EVOLUÇÃO DOS ENXERTOS NA
CIRURGIA DE
REVASCULARIZAÇÃO DO
MIOCÁRDIO
Anderson Dietrich – R3 Cirurgia Cardiovascular
Primeiros Relatos

A fisiopatologia e os sintomas da doença
coronariana já eram precariamente
conhecidos e descritos desde o século
XVIII, com relatos da angina pectoris
atribuída à insuficiência coronariana, por
Heberden e Hunter em 1764.
Primeiros Relatos

Alex Carrel em 1910, realizou
experimentalmente uma anastomose
indireta utilizando a carótida entre a aorta
descendente e o ramo interventricular
anterior esquerdo em cães, vislumbrando
um possível tratamento para angina do
peito
Primeiros Relatos

Claude S. Beck, em Cleveland, sugeriu a
sutura de outras estruturas no epicárdio
escarificado, tentando com isto, a
formação de circulação colateral. As
estruturas utilizadas foram pericárdio,
gordura pericárdica, músculo peitoral e
eplíploo.
Primeiros Relatos

Arthur Vineberg, no Canadá, em 1946,
realizou o implante da artéria torácica
interna através de um túnel miocárdico,
com a finalidade de também desenvolver
circulação colateral
Primeiros Relatos


Charles Bailey, em 1956 realizou a
primeira endarterectomia de artérias
coronárias
Wiliam P. Longmire, em 1958 relatou a
experiência clínica da endarterectomia de
corornárias em 5 pacientes, com 4
sobreviventes, logo após reproduzida por
vários grupos foi abandonada pela alta
mortalidade relacionada ao procedimento
Primeiros Relatos


Vladmir Demikhov, em 1952 realizava
experimentos em cães com a anastomose
da artéria torácica interna à coronária
esquerda
Vladmir I. Kolessov, em Leningrado 1966,
realizou a mesma operação em 6
pacientes por toracotomia esquerda sem
uso de CEC, publicando a experiência no
Journal of Thoracic and Cardiovascular
Surgery, em 1967
Primeiros Relatos

Charlie Bailey realizou a operação pela
primeira vez nos EUA, em 1968, sem uso
de CEC e George Green, também no
mesmo ano, mas com CEC e pinçamento
da aorta
Primeiros Relatos
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A primeira ponte venosa aortocoranariana
foi realizada por Sabiston, em 1962, mas
infelizmente o paciente faleceu, resultante
de trombos no local da anastomose,
sendo a técnica então abandonada
De Bakey também realizou operação
semelhante em 1964, publicando o caso
somente em 1973 no JAMA.
O Grande Marco Para o Progresso

Foi somente a partir do trabalho original
de Mason Sones, na Clevland Clinic em
1962, “Cine Coronary Arteriography”,
publicado originalmente no Modern
Concepts in Cardiovascular Diseases e
posteriormente no New England Journal of
Medicine, que a cirurgia de
revascularização do miocárdio teve seu
desenvolvimento efetivamente iniciado
Favaloro e Sones na Clevland Clinic
A Era Dr. René Favaloro
A Era Dr. René Favaloro

Nos primeiros anos de Favaloro na
Clevland Clinic o procedimento de escolha
para revascularização do miocárdio era a
Operação de Vineberg e a
endarterectomia da coronário com uso de
patch de pericardio. Que apresentavam
resultados muito insatisfatórios
A Era Dr. René Favaloro
A Era Dr. René Favaloro

Em maio de 1967, na Clevland Clinic, Dr.
René Favaloro realizou sua operação
pioneira, utilizando a veia safena como
ponte para tratar as obstruções
coronarianas. Foi o pai da cirurgia
moderna de revascularização do
miocárdio, padronizando e validando
cientificamente o método.
A Era Dr. René Favaloro
A Era Dr. René Favaloro

O caso pioneiro foi uma mulher de 51
anos, que foi tratada com uma ponte de
enxerto de veia safena aorto-coronaria
para a coronária direita, a cirurgia teve um
resultado angiográfico e clínico imediato
excelente, tendo realizado um
cineangiocoronariografia 10 anos após que
mostrava o enxerto ainda pérvio o com
bom fluxo.
A Era Dr. René Favaloro

Enxertos venosos alternativos, tais como
veia cefálica e basílica, descritas
inicialmente também por Favaloro, logo
abandonadas por apresentarem
degeneração muito precoce
Cirurgia de Revascularização do
Miocárdio no Brasil

Logo após o feito de Favaloro, Adib D.
Jatene inicia no Brasil em 1968 a
Revascularização Cirúrgica do Miocárdio
utilizando enxertos de veia safena;
reproduzido por vários grupos no Brasil
nos anos seguintes.
Cirurgia de Revascularização do
Miocárdio no Brasil
A Era Dr. René Favaloro

Foi também Favaloro e Green em 1969, que
alavancaram o uso e padronização da artéria
torácica interna esquerda para o ramo
interventricular anterior, tendo feito o
primeiro relato científico desta modalidade
em 1971, no Sixth World Congress of
Cardiology in London , sugerindo a viabildade
do enxerto e a sua boa patência a curto
prazo, descrevia também o uso de
magnificação ótica para realização das
anastomoses
A Era Dr. René Favaloro

Porém a constatação que o fluxo imediato
das pontes de veia safena era maior que o
da artéria torácica interna, ocasionou o
abandono temporário deste enxerto na
revascularização do miocárdio
A Evolução da Cirurgia de
Revascularização do Miocárdio


Loop em 1986, publicaram estudo da
Clevland Clinic que promoveu forte
impacto na história da cirurgia de
revascularização do miocárdio.
Constataram a superioridade da ATIE
sobre a veia safena, quando
anastomosada ao ramo interventricular
anterior da coronária esquerda
A Evolução da Cirurgia de
Revascularização do Miocárdio

Nesse estudo publicado no New England
Journal of Medicine de 1986, observaram
que decorridos mais de 10 anos, a
patência da ATIE era superior a 90%,
contra menos de 60% para os enxertos de
veia safena. A utilização deste enxerto
também determinou maior sobrevida,
menor necessidade de reoperações e
menor incidência de eventos cardíacos
Novos Enxertos

O crescente número de reoperações
coronárias, a diminuição da faixa etária
dos pacientes submetidos a primeira
revascularização do miocárdio e a
limitação em revascularizar o miocárdio de
forma completa, levou os cirurgiões de
todo mundo a pesquisar enxertos arteriais
alternativos
Novos Enxertos

A artéria radial descrita inicialmente por
Carpentier em Paris, 1971. Abandonada
precocemente por uma série de maus
resultados e retomada na década de
oitenta, após o descobrimento do
fenômeno de espasmo precoce que
poderia ser prevenido com uso dos
bloqueadores de canal de cálcio
Contribuições Brasileiras

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A descrição da ATID retroaórtica. Para
artéria circunflexa é também uma
importante contribuição brasileira para
cirurgia de revascularização do miocárdio
Descrita por Puig em 1987 e utilizada no
mundo inteiro até hoje
Novos Enxertos
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A artéria Epigástrica Inferior, por Puig em
1987. Publicada em 1990 no Journal
Thoracic Cardiovascular Surgery e em
1997 no European Journal
Artéria Subescapular. Por Mills em 1993
Novos Enxertos
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Artéria Ulnar, por Acar em 1992
Artéria Esplênica. por Edwards em 1973
Artéria Mesentérica Inferior. Por
Shatapathy em 1997
Novos Enxertos
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Gastroepiplóica Direita, por Charles Bayley
em 1966 de maneira indireta e por Pym
em 1997 com implante direto, e no Brasil
por Dallan em 1999
Gastroepiplóica Esquerda, por Buffolo em
1987
Circunflexa Lateral da coxa, Relato de caso
por Tatsumi em 1996
Intercostal, Por Pearce em 1966
ENXERTO IDEAL
Referências Bibliográficas
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
Arquivos Brasileiros de Cardiologia
História da Cirurgia Cardíaca Brasileira.
Iseu da Costa
Arterial Grafting for Coronary Artery
Bypass Surgery. Guo-Wei He
Artéria Gastroepliplóica direita na cirurgia
de revascularização do miocárdio,Tese de
Mestrado da Universidade de São Paulo.
2002
Referências Bibliográficas

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

Journal of Thoracic and Cardiovascular
Surgery
Annals Thoracic and Cardiovascular
Surgery
Circulation
The New England Journal of Medicine
Revista da Sociedade Brasileira de Cirurgia
Cardiovascular
Concepts in Cardiovascular Diseases