REVASCULARIZAÇÃO DO
MIOCÁRDIO COM CEC
Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Curitiba
Marcelo Pandolfo – E3
Abril, 2008
Histórico
 Vineberg : 1946 , implante da AMI na




espessura do miocárdio
Sabiston e DeBakey : 1962, veia safena (VS) s/ CEC
Kolesov: 1966, AMI esquerda – DA
FAVALORO: VS nos moldes atuais c/ CEC
(padronização)
Evolução da Cx cardíaca
Resultados
 3 grandes estudos multicêntricos
randomizados
 Estudo VA (Hosp. dos Veteranos nos EUA)
 Estudo Europeu em 10 centros hospitalares
 The Coronary Artery Surgical Study (CASS)
Objetivos da RM
 Aliviar sintomas
 Proteger o miocárdio isquêmico
 Melhorar a função ventricular
 Prevenir o infarto do miocárdio
 Recuperar o paciente físico, psíquica e
socialmente
 Prolongar a vida e a sua qualidade.
Indicação Cirúrgica
Aspectos clínicos
1-ANGINA GRAVE
2-ANGINA ESTÁVEL CRÔNICA
3-ANGINA INSTÁVEL
4-ASSINTOMÁTICOS-isquemia silenciosa
5-ANGINA PÓS-INFARTO
6-INSUFICIÊNCIA CARDÍACA-isquemia
7- PÓS-IMPLANTE DE “STENT”- DIABÉTICOS
Indicação Cirúrgica
Aspectos Anatômicos
 Lesão crítica (>70%) proximal – art.




descendente anterior com sinais de isquemia
miocárdica (TE-Eco “stress”- cintilografia
miocárdica)
Lesão duas artérias (incluindo a DA) com sinais
de isquemia
Lesão tri-arterial
Lesão de tronco da artéria coronária esquerda
Leito distal satisfatório
Anatomia Coronariana
Artéria Coronária Direita
 Origem na Ao anterior
 Cursa através do sulco atrioventricular (em
volta da margem do VD)
 Bifurca-se na junção entre AD e AE e o septo
interventricular (cruz) – DP e VP
 DP – cursa para o septo interventricular
posterior (supre a porção inf. do septo
ventricular)
Anatomia Coronariana
Artéria Coronária Direita
 CD – DP 90% - dominante direito
 Cx – DP – dominante equerdo
 CD e Cx – DPs – padrão balanceado
 Porção proximal – sítio mais comum
Anatomia Coronariana
Artéria Coronária Esquerda
 Origem na Ao posterior
 Bifurca-se em DA e Cx
Anatomia Coronariana
Descendente Anterior
 Cursa em volta da artéria pulmonar e segue o





sulco interventricular anterior até o ápice
Ramos p/ o septo ventricular
Ramos diagonais
Suprem o septo interventricular e a parede
anterior
50% fluxo sangüíneo do VE
Artéria mais acometida
Anatomia Coronariana
Circunflexa
 Cursa o sulco atrioventricular abaixo da
auriculeta esquerda, em volta da parede
lateral do VE até o sulco atrioventricular
posterior
 Abaixo da grande veia cardíaca
 Ramos marginais obtusos – suprem parede
lateral e inferior do VE
 Bypass p/ os ramos marginais obtusos
Seleção dos Condutos
Veia Safena (VS)
 Vaso usual p/ o bypass da arteria CD e seus
ramos e do sistema da artéria Cx
 50% oclusão após 10 anos
Seleção dos Condutos
Artéria Mamária Interna (AMI)
 1a escolha p/ DA
 Livre de ateromas
 Patência > que 90%
 > sobrevida em 10 anos
 Não altera morbimortalidade cirúrgica
 Imune ao desenvolvimento da hiperplasia
intimal
Seleção dos Condutos
Artéria Mamária Interna Bilateral
 Maior taxa de complicações
 Infeção da ferida
 Sangramento
 Suporte ventilatório prolongado
 AMI bilateral versus única AMI
 Menores taxas de angina recorrente, reoperação e
IAM
 Melhora na sobrevida
Seleção dos Condutos
Artéria Radial (AR)
 Relato de 1973
 Altas taxas de oclusão e espasmo
 85% patência – 5 anos
 Bloqueadores do canal de cálcio
 Menor manipulação
AMI + pontes venosas versus
exertos arterias
 Não houve diferença no número de enxertos,
tempo de CEC e complicações pós
operatórias
 Enxertos arterias totais - < probabilidade de
angina recorrente ou revascularização
adicional
Seleção dos Condutos
Veia Safena Menor
Seleção dos Condutos
Veias dos membros superiores
 Basílica e cefálica
 Patência
 57% em 2 anos
 47% em 4,6 anos
Seleção dos Condutos
Artéria Gastroepiplóica
 1987
 Via retrogástrica – CD
 Via anterogástrica – DA
 92 – 100% - patência precoce
 Histologia semelhante a AMI
Seleção dos Condutos
Artéria Epigástrica Inferior
 Histologia semelhante a AMI
 Ponte livre
 Boas taxas de patência a curto prazo
 Patência a longo prazo ???
Seleção dos Condutos
Condutos alternativos
 AMI bovina
 Veias homoenxertos criopreservadas
 Dacron
 Politetrafluoroetileno (PTFE)
Técnica Cirúrgica
Arteriotomia
Posicionamento da arteriotomia
Lesão parede posterior
Parede não flexível, calcificada
Lesão da íntima
Trajeto intramiocárdico
Dificuldades da identificação
Anastomose Distal
Técnica de Anastomose
 Luz oblíqua
 Circunferência 25% > que arteriotomia
 Sutura contínua
 Fio de polipropileno 7-0 ou 6-0 – 2 agulhas
atraumáticas
Endarterectomia
 Proporcionar luz adequada
 Pct selecionados
 CD distal
 Permeabilidade tardia reduzida
 IAM peri-operatório
 Laceração da parede arterial
 Oclusão do ramo septal
Ponte de VS para DA c/ endarterectomia
Ponte de VS para DA com endarterectomia
Anastomose Proximal
 Anastomoses distais completas
 Aquecimento do pct
 30 graus, 20% > abertura aórtica
 Fio de polipropileno 5-0 ou 6-0
 Comprimento do enxerto venoso
 Torção do enxerto
 Aorta ascendente calcificada
Anastomose Proximal
 Técnica retroaórtica
 Cuidado c/ anastomose e artéria pulmonar
 Enxerto do lado D – anastomose do lado
Direito
Anastomose sequencial
 Limitação de enxertos
 Taxas de patência > 90%
 > fluxo < oclusão das pontes
 > probabilidade de erros técnicos
 Risco de oclusão proximal
Estratégica Cirúrgica
Referências Bibliográficas
 Manual de Cardiologia – SOCESP
 Atlas de Cirurgia Cardíaca – Khonsari
 Manual Ilustrado de Cirurgia Cardíaca –
Bradley
 Cardiac Surgery – Kirklin
 Tratado de Doenças Cardiovasculares –
Braunwald
 Cardiac Surgery in the Adult - Edmunds