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Revascularização do Miocárdio
Introdução
A cirurgia de revascularização do miocárdio foi
proposta por Vineberg em 1945, a idéia era implantar a
artéria torácica interna no miocárdio. Porém devido à
ausência de exames que comprovassem sua eficácia os
resultados a princípio foram muito questionados. Assim a
cirurgia de revascularização do miocárdio só ganhou
interesse a partir de 1959 quando os estudos de Sones
levaram os exames de cateterismo cardíaco para a
prática clínica possibilitando a demonstração do
procedimento proposto por Vineberg em 1945. Hoje é
uma das cirurgias mais freqüentemente realizadas em
todo mundo 10.
A doença arterial coronariana (DAC) continua
sendo o mal que mais mata no Brasil e também nos
países desenvolvidos, em pessoas com idade entre 50 e
64 anos chega a ser responsável por cerca de 36% dos
óbitos e naquelas com idade acima de 65 anos
responsabiliza-se por 42% das mortes 10.
A DAC ocorre devido a lesões na camada
íntima das coronárias (podem envolver também a média
e a adventícia) que evoluem com a formação de placas
ateroscleróticas. Estas obstruem o fluxo sanguíneo
coronariano, o que acarreta em um desequilíbrio entre a
oferta e demanda de oxigênio para o miocárdio,
resultando em má perfusão deste (figura 1). As sérias
conseqüências podem manifestar-se clinicamente como
angina estável, angina instável ou infarto do miocárdio
(necrose celular por hipóxia).
como uma forma de tratamento da insuficiência
coronariana.
Indicações
Tabela 1- Indicações para a Operação de
Revascularização Miocárdica isolada em Pacientes com
Angina Estável, Angina Instável e Infarto Agudo do
Miocárdio
Condutos
A cirurgia de revascularização do miocárdio
realiza uma ponte (“by-pass”) entre a artéria coronária
doente e outra artéria (aorta geralmente). O by-pass é
realizado por meio de condutos, estes são enxertos que
podem ser da própria pessoa (auto-enxertos) ou
sintéticos. Os sintéticos são pouco utilizados, portanto
descreveremos o uso dos auto-enxertos.
Os auto-enxertos podem ser arteriais ou
venosos. O conduto venoso mais utilizado é a veia
safena, enquanto que dentre os arteriais destaca-se o
uso da artéria torácica interna (ATI).
Para o sucesso da cirurgia de revascularização
do miocárdio é de fundamental importância a escolha de
um conduto adequado. A escolha do conduto leva em
consideração fatores como, por exemplo, que o conduto
tenha comprimento necessário para atingir a artéria
desejada, um diâmetro interno em torno de 2-3 mm,
espessura da parede <1 mm e livre de placas de
ateroma, sem calcificação ou fibrose².
Cada cirurgião tem a sua preferência quanto ao
uso dos condutos. Muitos cirurgiões preconizam o uso da
ATIE para enxerto da artéria descendente anterior (DA) e
a veia safena magna para as artérias coronarianas
restantes (figura 2). Há também os que priorizam o uso
dos enxertos arteriais: usam a ATIE para a DA e
condutos arteriais para as demais artérias.
Figura 1 - Redução do fluxo sangüíneo miocárdico, com privação
de oxigênio devido DAC. Fonte: 11
Diante disso a cirurgia de revascularização do
miocárdio (RM) com o objetivo de reestabelecer o
suprimento sanguíneo adequado ao miocárdio por meio
da abordagem das artérias coronarianas se apresenta
Figura 2 - A – Ponte de veia safena (roxo) implantada desde a aorta
até o trecho após a obstrução da artéria coronária (preto). B – Ponte
de artéria mamária interna esquerda implantada no trecho após a
obstrução da artéria coronária.Fonte: 3
Veia safena
Dentre as principais vantagens do uso da veia
safena destacam-se a facilidade de coletá-la, de
manipulá-la bem como sua resistência ao espasmo.
Porém apesar de continuar patente durante anos (88%
precocemente após o enxerto e 75% em 5 anos) é fato
que tal enxerto venoso é mais sujeito ao
desenvolvimento de aterosclerose tardia que outros
condutos como a artéria torácica interna.
Diante disso estratégias farmacológicas foram
criadas para aumentar a patência do enxerto. Alguns
ensaios clínicos randomizados, por exemplo,
evidenciaram que o uso precoce de aspirina reduz a
oclusão do conduto venoso no primeiro ano após a
cirurgia de revascularização do miocárdio RM bem como
também a administração da mesma nas primeiras 48
horas diminui os riscos de mortalidade, IAM, AVC, e
insuficiência renal no período pós-operatório. O uso das
estatinas também ganhou destaque, pois ao manterem
colesterol LDL com valores abaixo de 100 mg /dL
reduziram a ocorrência de aterosclerose nas artérias
coronárias nativas bem como no enxerto venoso, isso
conseqüentemente diminuiu a necessidade de
reintervenções cirúrgicas das coronárias. Acredita-se
que no futuro a terapia gênica por sua capacidade de
modificar o endotélio possa evitar o desenvolvimento de
aterosclerose no enxerto venoso 5.
A veia safena mais utilizada é a interna
(magna), porém se não for possível o uso desta pode-se
utilizar a veia safena externa (parva). Devido a essa
maior freqüência de uso, discorreremos a seguir acerca
do emprego da veia safena magna na cirurgia de RM.
Assim como a veia safena parva a veia safena
magna origina-se de forma indireta do arco venoso
dorsal do pé. Apesar da variação anatômica, deste arco
partem duas veias, uma prosseguirá medialmente (veia
marginal medial) enquanto que a outra ascenderá
lateralmente (veia marginal lateral) como mostra a figura
3. Essas então originarão respectivamente as veias
safenas magna e parva.
Figura 3- Formação do arco venoso dorsal do pé:
(1)Veia marginal lateral (2) Veia marginal medial
Fonte: 1
A veia safena magna ascende na face medial
da perna lado a lado com o nervo frênico. Ao chegar na
região do joelho desvia-se para passar posterior aos
côndilos mediais da tíbia e do fêmur e em seguida voltase para frente e prossegue seu trajeto obliquamente na
face anteromedial da coxa acompanhando a direção do
músculo sartório (figura 4). Finalmente desemboca na
veia femoral comum, concluindo seu trajeto.
Figura 4- Trajeto da veia safena magna
Fonte: 1
O ideal é que a veia safena tenha diâmetro de
3,5 mm e seja isenta de varicosidade ou estreitamentos.
História de retiradas prévias de veias safenas, doença de
estase venosa, insuficiência vascular arterial, presença
de ferimentos não-cicatrizados, veias varicosas ou
tromboflebite superficial são informações que influenciam
na escolha da perna direita ou esquerda 8. No préoperatório pode-se utilizar o ultra-som Doppler para
avaliar a veia e também para localizar anatomicamente o
vaso a fim de prever a extensão da incisão cutânea.
• Técnica para colher o enxerto
A incisão para obter a veia safena parte da
virilha, medial ao pulso da artéria femural, e acompanha
o trajeto da veia. De outro modo pode-se realizar a
incisão partindo do tornozelo, anterior ao maléolo medial
e ampliando para cima. Pode-se realizar uma única e
longa incisão ou várias incisões cutâneas intercaladas
por pontes de pele intactas (Figura 5 letras A e B). O uso
desta última técnica além de proporcionar menor
extensão da incisão é mais recomendada para pacientes
com doença vascular periférica ou diabéticos, pois além
de proporcionarem um melhor fechamento do ferimento
está relacionada com menores índices de infecção e dor
pós-operatória.
A pele na região do joelho está muito sujeita a
movimentação o que pode dificultar a cicatrização de
uma incisão nessa região. Por isso pode-se fazer
alternativamente o que apresenta a figura 5 letra A,
porém sem incisar a pele nesta região.
Disseca-se a veia e a separa de seus ramos
manipulando-se apenas a sua camada adventícia
(técnica do “não tocar”). Não se deve tracionar ou estirar,
esse cuidado evita a ocorrência de lesão endotelial e
trombose. Deve-se clipar ou ligar as colaterais para que
não ocorram complicações hemorrágicas após a cirurgia.
Após se dissecar a veia secciona-se a mesma nos
extremos (virilha e tornozelo) para finalmente retirá-la.
Em seguida liga-se os cotos da veia que ficaram nos
extremos. Injeta-se sangue autólogo heparinizado no
enxerto venoso para ser preservado até o momento de
ser utilizado (Figura 5 letra C). Ao passo que o enxerto
venoso recebe o sangue autólogo heparinizado pode-se
identificar e ligar os ramos que foram seccionados.
Fecha-se o ferimento da perna em camadas
para evitar que ocorram hematomas bem como para
reduzir o risco de infecções
fluxo de sangue assemelhando-se de certa forma com as
artérias coronárias normais) 5.
A artéria torácica interna esquerda (ATIE)
comumente é usada como conduto para a artéria
descendente anterior esquerda (DAE). Já o pedículo da
ATI direita pode ser usado como enxerto para artéria
coronária direita (ACD) bem como para a artéria
descendente posterior (ADP) ou ramos da circunflexa
esquerda se tiver tamanho suficiente. Porém
dependendo do paciente os benefícios do uso desses
condutos precisam ser pesados com os riscos. Foi
descoberto, por exemplo, que paciente diabético possui
um risco 14 vezes maior de infecção esternal devido a
mobilização bilateral das ATIs. Não é recomendável o
uso de ATIE para substituir enxertos de alto fluxo
(safena) 8.
A ATI origina-se da primeira parte da artéria
subclávia sozinha ou associada com outras artérias,
oposta a origem do tronco tireocervical. Segue seu
trajeto afastando-se lateralmente do esterno à medida
que prossegue de forma descendente (figura 6).
Geralmente termina a nível do 6º espaço intercostal onde
emite dois ou mais raramente, três ramos.
Figura 5 – Dissecção da veia safena magna
Fonte: 5, pg 610
Artéria torácica interna
As artérias torácicas internas, também
chamadas de mamárias internas, possuem alta taxa de
patência (90% em 10 anos) e o uso delas tem sido
associado a sobrevida livre de eventos cardíacos tardios.
Tais artérias possuem um endotélio mais resistente à
lesões quando comparados a veia safena assim resistem
melhor ao desenvolvimento da aterosclerose. Por
possuírem uma lâmina elástica interna não fenestrada e,
portanto capaz de inibir migração celular tais artérias são
mais resistentes a hiperplasia da camada íntima. A
camada média, com poucas células musculares lisas,
exibe menor proliferação em resposta a alguns fatores
como o fator de crescimento derivado de plaquetas 5.
No pós-operatório as artérias torácicas internas
respondem de forma favorável a medicamentos
utilizados, pois possuem uma produção basal maior de
óxido nítrico e prostaciclinas por exemplo. Além disso,
após a cirurgia tais artérias se remodelam para se
adaptar às novas condições (aumentam seu diâmetro e
A ATI irriga a parede anterior do tórax, osso
esterno, músculo peitoral maior, glândulas mamárias, o
pericárdio, nervo frênico, diafragma e parede abdominal
anterior.
A relação que a ATI mantêm com o nervo
frênico é muito importante visto que o rompimento deste
por meio do uso do eletrocautério, por exemplo, causa
paralisia de diafragma. O cuidado para não romper tal
nervo desse ser mantido desde a origem da ATI, visto
que o local de cruzamento desta sobre o nervo é muito
variável. A artéria pericárdico-frênica, ramo da ATI em
90% dos indivíduos, corre paralela ao nervo frênico e sua
lesão pode causar isquemia do nervo frênico e como
conseqüência também causa paralisia do diafragma.
Em cerca de 1/3 do seu trajeto a artéria ATI é
recoberta pelo músculo transverso do tórax como mostra
a figura 7.
Na técnica pediculada inicialmente disseca-se
o pedículo arterial a nível da 3ª ou 4ª costela separandoo da respectiva costela. Os ramos na parede torácica
são ligados ou cauterizados e os ramos na ATI ligados
para evitar perda de sangue. Especialmente deve-se
atentar quanto a presença do ramo costal lateral, visto
que o calibre deste é comparável com ao da ATI (figura
10). Deve-se evitar cauterizações próximas a ATI para
evitar lesões.
Figura 7 - Artéria torácica interna esquerda (ATIe) e direita
(ATId) sinuosas, e veia torácica interna direita (VTId), recobertas
pelo músculo transverso do tórax (MTT).
Fonte : 7
• Técnica para colher o enxerto
Para colheita da ATI faz-se uma esternotomia
mediana. Se o paciente está estável disseca-se a pleura
da parede torácica e não é necessário incisar
inicialmente o pericárdio. Já em caso de paciente
instável ou que apresenta uma anatomia coronariana
muito debilitada deve-se incisar o pericárdio, expor o
coração, colocar o paciente em circulação extra-corpórea
para então se dissecar a ATI 12.
Pode-se colher o pedículo da ATI ou a própria
artéria esqueletizada (figuras 8 e 9).
Figura 8 – Dissecção pediculada da
artéria torácica interna esquerda.
Fonte: 4, pg 263
Figura 9 - Dissecção esqueletizada da
artéria torácica interna esquerda.
Figura 10 – Artéria torácica interna direita (ATId) dá um grande ramo
costal lateral (RCL) e a artéria pericárdico-frênica (APF) que
acompanha o nervo frênico (NF).
Fonte: 7
Em seguida prossegue-se a dissecar proximal e
distalmente. A dissecção proximal da ATI é realizada até
próximo de sua origem (inferiormente à subclávia) tendo
cuidado com a relação dessa artéria com o nervo frênico,
como dito anteriormente. Para realizar a dissecção distal
divide-se o músculo transverso a fim de identificar o
trajeto da ATI nesse músculo para então dissecá-la até o
nível de sua bifurcação.
Apesar de a esqueletização ser uma técnica
mais exigente apresenta diversas vantagens em relação
a técnica pediculada. Diferentemente da técnica
pediculada ela quase não altera a vascularização do
esterno. Isso se deve ao fato de que na esqueletização
apenas a ATI é removida, não se aborda a rede venosa.
Pode-se destacar também que a esqueletização
proporciona melhor fluxo e permite a formação de mais
anastomoses em comparação com a outra técnica.
Após a dissecção o paciente é heparinizado e
secciona-se então a ATI a nível de sua bifurcação para
em seguida medir o seu fluxo. Clampea-se ou liga-se a
extremidade distal da ATI e inocula-se o pedículo com
jato de solução de papaverina para causar vasodilatação
e evitar a ocorrência de espasmos. Comumente a ATI é
usada como enxerto direto à artéria coronária doente
(figura 11).
Mas caso a ATI não possua um fluxo ou
pulsatilidade apropriada a mesma será usada como
enxerto livre 8. Nesse caso faz-se uma secção proximal
da ATI, desconectando-a de sua origem (artéria
subclávia). Geralmente a ATI quando usada como
enxerto livre é anastomosada distalmente na artéria
coronária doente e proximalmente à outro conduto
(artéria safena magna ou radial por exemplo). Este então
é anastomosado à aorta ascendente.
nitroglicerina. Já em relação a vasodilatadores como
bloqueadores dos canais de cálcio, papaverina e nitratos
a artéria radial responde de forma favorável5.
A artéria radial origina-se na fossa ulnar como
continuação da artéria braquial. A partir de sua origem
prossegue rumo a face anterolateral do punho. Um ramo
da artéria radial que se pode destacar é a artéria
recorrente radial, que surge logo após a origem da
artéria radial (figura 13).
Figura 11: Artéria torácica interna esquerda anastomosada
com o ramo interventricular anterior Fonte: 10, pg 95
Artéria Radial
A artéria radial é outro conduto arterial que pode
ser utilizado para revascularizar o coração, geralmente
utiliza-se ela em conjunto com outros enxertos (figura
12). Tal artéria possui uma lâmina elástica interna
fenestrada e concentra mais miócitos em sua camada
média que a ATI o que faz com que tenha uma parede
mais espessa5. Essas diferenças sugerem que a artéria
radial tenha maior suscetibilidade para desenvolver
aterosclerose.
Figura 13
Fonte: 9
Na parte proximal do antebraço o músculo
braquiorradial encobre a artéria radial. A partir da
superfície inferior de tal músculo a artéria radial ascende
para ficar mais superficial e prosseguir entre o tendão do
músculo braquiorradial e do flexor radial do carpo. No
punho a artéria radial continua a posicionar-se
lateralmente ao músculo flexor radial do carpo, e é neste
local que freqüentemente se afere a freqüência de pulso
(figura 14). Finalmente a artéria radial emite vários ramos
que juntamente com os ramos da artéria ulnar formarão
o arco palmar.
Figura 12- Esquema de um coração que recebeu três enxertos (veia
safena, artéria radial e artéria mamária interna esquerda) Fonte: 3
Assim como a ATI a artéria radial é sensível a
noradrenalina, mas possui maior propensão a espasmos
por ter uma camada média mais espessa. Para inibir e
reverter os espasmos tem se destacado o papel da
Figura 14
Fonte: 9
Figura 15 – Colheita da artéria radial
Fonte: 5, pg 607
O comprimento médio da artéria radial varia
entre 18 e 22 cm e o seu diâmetro varia de 2-3 5.
• Técnica para colher o enxerto
Geralmente escolhe-se abordar o braço não
dominante do paciente devido ao temor que se tem
quanto ao impacto que alterações neurológicas, mesmo
que sejam leves, possam trazer ao paciente. Além disso,
é importante verificar se o braço que será manipulado
apresenta boa circulação colaterial ulnar, isto é realizado
clinicamente por meio de um teste de Allen.
O braço que será operado é colocado sobre
uma placa perpendicular ao eixo longitudinal da cirurgia.
Sobre a pele que recobre a artéria radial realiza-se uma
incisão medial de um ponto proximal 2 cm ao processo
estilóide à um ponto distal 2 cm à prega do cotovelo,
além disso a incisão deve ser 1cm medial ao tendão do
bíceps. Concluída a incisão agora se separa o tecido
subcutâneo com um bisturi.
Embora a maioria dos cirurgiões prefira dissecar
a artéria radial começando distalmente pode-se iniciar a
dissecção a partir da extremidade proximal também. A
fáscia profunda do antebraço que recobre a artéria radial
é incisada. Começa-se então a colher o pedículo da
artéria radial com atenção para que a manipulação seja a
mínima necessária. Ao passar a parte proximal do
antebraço deve-se afastar levemente o músculo
braquirradial para expor melhor a artéria radial (figura
15).
Os ramos distais são cortados na extremidade
distal e a dissecção proximal é feita de modo a não
abordar o ramo recorrente radial. Após se preparar o
pedículo e administrar heparina sistêmica divide-se a
artéria proximal e distalmente e armazena-se o conduto
em solução de papaverina 1% 5.
Após se retirar a artéria radial do antebraço
realiza-se a hemostasia e o braço é suturado em
camadas. Para evitar seromas e a formação de
hematomas pode-se utilizar dreno de sucção fechada.
Dentre os cuidados que devem ser prestados
durante a dissecção da artéria radial é importante que se
proteja dois nervos: o nervo cutâneo lateral e o ramo
superficial do nervo radial. O primeiro localiza-se
superficial ao ventre do músculo braquirradial, seguindo
sua borda medial. Lesões desse nervo causam
parestesias e diminuição da atividade do antebraço.
Já o ramo superficial do nervo radial é
encoberto pelo músculo braquiorradial e segue paralelo à
artéria radial nos 2/3 proximais do antebraço. Danos a
este nervo traz como consequencias dormência e
formigamento do polegar e do dorso da mão. Pode-se
proteger este nervo ao evitar que se retraia
excessivamente o músculo braquiorradial. Cerca de 1/3
dos pacientes após a colheita da artéria radial
apresentam parestesias transitórias, dormência e
fraqueza do polegar. Felizmente esse quadro vai
gradualmente sendo revertido sendo que após 1 ano
apenas 10% dos pacientes ainda têm sintomas
residuais, e apenas 1% apresentam sintomas severos 5.
Artéria gastroepiplóica direita (AGED)
A AGED geralmente é utilizada em casos de
reoperações por falta de outras condutas mais
adequadas ou como um conduto arterial secundário ou
terciário em cirurgias de revascularização que utilizam
apenas condutos arteriais 5. As artérias coronárias que
são revascularizadas pela AGED são a artéria coronária
direita e a circunflexa. Fatores como o tempo gasto para
sua colheita e o risco de complicações abdominais no
peri-operatório e a longo prazo não favorecem o uso
dessa artéria.
A AGE possui uma fina camada íntima e uma
lâmina elástica interna fenestrada . Sua camada média
possui uma espessura comparável à da ATI, porém
possui maior força de contração. Apesar dessa diferença
a AGE assim como a ATI apresenta relaxamento
dependente do endotélio, produz prostaciclina
e
responde a vasoconstritores usados clinicamente de
forma semelhante à ATI 5.
A artéria gastroepiplóica direita (também
chamada de gastromental direita) surge atrás da primeira
parte do duodeno como uma das duas ramificações da
artéria gastroduodenal (o outro ramo da artéria
gastroduodenal é a artéria pancreaticoduodenal
superior). A partir de sua origem ela irá trajetar ao longo
da curvatura maior do estômago entre as lâminas do
omento maior até o momento em que ela se
anastomosará com a artéria gastroepiplóica esquerda.
Possui um diâmetro interno com valor médio de 2,2 mm
e um comprimento com valor médio de 19.
• Técnica para colher o enxerto
Geralmente colhe-se a AGED após a dissecção
da ATI estendo-se a esternotomia mediana inferiormente
para criar uma laparotomia mediana. O omento maior é
dividido para expor o estômago e palpar a AGED. Iniciase a dissecção separando o pedículo da AGED do
omento maior e da parede do estômago e ligando os
ramos colaterais . A dissecção proximal é realizada até
nível do piloro e a distal até o encontro da AGED com a
AGEE (figura 16).
A seguir realiza-se heparinização sistêmica, a
AGED é seccionada distalmente, mede-se o seu fluxo e
clampea-se a sua extremidade distal. Caso não possua
um comprimento suficiente a AGED pode ser empregada
como enxerto livre.
de vida devido a presença de doença maligna,
obesidade, função pulmonar ou renal alteradas,
disfunção plaquetária, coagulopatia ou cirurgias de
urgência ou emergência.
Apesar dos benefícios do uso de enxertos
arteriais, especialmente da artéria mamária interna, a
veia safena continua a ser um excelente conduto e
freqüentemente utilizada atualmente.
A operação
Incisão
Figura 16 – Colheita da AGED
Fonte: 5
O posicionamento do pedículo da AGED deve
ser feito de modo a sofrer o mínimo de tensão possível.
A posição do pedículo até adentrar o pericárdio depende
de fatores como o comprimento do mesmo, a artéria
coronária alvo e o tamanho do parte lateral esquerda do
fígado (figura 17).
Realiza-se esternotomia mediana na maioria
das vezes, pois além de permitir uma exposição
adequada para a abordagem das coronárias ela também
possibilita a realização concomitante de algum outro
procedimento intracardíaco que for necessário. Em
alguns casos raros pode-se realizar toracotomia
esquerda como, por exemplo, em reoperação da artéria
coronária circunflexa. A pele é incisada desde algum
ponto entre o manúbrio e ângulo de Louis até algum
ponto inferior a ponta do processo xifóide. O esterno é
dividido na linha mediana e alguns pontos de
sangramento são cauterizados. Se for usar como
enxerto a veia safena ou artéria radial estas já podem ser
colhidas paralelamente a abertura do esterno.
Circulação Extracorpórea (CEC)
Figura 17 - Artéria gastroepiplóica
(saída do estômago até o coração)
Fonte: 3
Em relação a este último o pedículo pode
posicionar-se anteriormente ou posteriormente. Dentro
do pericárdio o pedículo é colocado com alguns
centímetros a mais também para além de evitar a tensão
sobre o mesmo não interferir na movimentação cardíaca.
Foi relatado uma sobrevida de 88-92% em 5
anos e livre de qualquer evento cardíaco de 85% em 5
anos decorrente do uso da AGED na cirurgia de
revascularização do miocárdio 5.
Segundo as Diretrizes da Cirurgia de
Revascularização Miocárdica (2004) o uso de enxertos
arteriais pode ser restringido por características do
próprio paciente como idade >80 anos, baixa expectativa
Atualmente a cirurgia de revascularização do
miocárdio com circulação extra-corpórea continua sendo
o padrão-ouro em comparação com outras técnicas
utilizadas (cerca de 80% das cirurgias de
revascularização do miocárdio realizadas nos Estados
Unidos são acompanhadas de circulação extracorpórea).
Realiza-se canulação atriocaval única na
maioria dos casos (figura 18), algumas exceções valem
para aqueles pacientes com valva mitral comprometida,
por exemplo, em que se prefere usar duas cânulas de
cavas².
Figura 18- Canulação atriocaval para cirurgia
de revascularização do miocárdio
Fonte: 5, pg 612
Para o retorno do sangue oxigenado a aorta
ascendente é canulada. Antes disso realiza-se anticoagulação sistêmica administrando-se 300 a 400 U / kg
de heparina não fraccionada e deve-se reduzir a pressão
arterial para abaixo de 100 mmHg para evitar dissecção
aórtica². Ainda antes de se canular a aorta esta deve ser
inspecionada e palpada manualmente, pois a presença
de aneurisma ou calcificações da parede, por exemplo,
são fatores que impedem a realização de tal
procedimento. Nesses casos opta-se por canular a
artéria femoral.
Dentre os cuidados necessários durante a CEC
pode-se destacar o hematócrito que deve se manter
acima de 20%, abaixo disso é necessário adicionar
sangue ao perfusato. A pressão arterial em geral deverá
ser mantida entre 50-70 mm Hg. Se o paciente for
diabético deve-se monitorar a cada 30 min de CEC a
glicemia, se ultrapassar 250 mg% pode-se administrar 20
unidades de insulina simples. A temperatura pode ser
mantida entre 32º e 35º, não há necessidade de
hipotermia em cirurgia de RM².
Arteriotomia
Instalada a circulação extra-corpórea e dada a
parada cardíaca palpa-se com cautela as paredes dos
vasos-alvo a fim de escolher um local livre de lesões
ateroscleróticas e que tenha um diâmetro de no mínimo
1,5 mm para se fazer a anastomose.
Primeiramente faz-se uma incisão com bisturi
15 no epicárdio que reveste a coronária, este então é
afastado com bisturi de ponta arredondada para permitir
uma boa exposição da parede anterior da coronária
(figura 19 letra A).
Fonte: 12, pg 120
Figura 19
Preservação Miocárdica
Há vários meios de proteger o miocárdio
durante a cirurgia de RM, pode-se administrar
cardioplegia sanguínea quente ou fria, por via
anterógrada ou retrógrada. Alguns cirurgiões utilizam
essas duas últimas vias juntas: primeiro administra-se
anterogradamente pela aorta ascendente proximal e
depois retrogradamente no seio coronariano por meio de
um cateter. Especialmente pacientes com vasos
colaterais subótimos podem ser beneficiados com essa
prática.
Um
subestudo
do CABG Patch Trial revelou que a combinação das
duas técnicas (anterógrada e retrógrada) foi associada à
menor uso de inotrópico e disfunção ventricular após a
cirurgia do que a administração de cardioplegia
anterógrada sozinha 5.
Quanto ao tipo de cardioplegia a ser utilizada,
algumas vantagens da sanguínea sobre cristalóide
favorecem o seu uso. A sanguínea possui maior teor de
oxigênio, proporciona um fluxo microvascular melhor,
exerce melhor a função tampão, bem como diminui a
lesão causada pelo radical O³, a resistência vascular
coronariana e o edema².
Durante a cirurgia monitora-se a preservação
miocárdica por meio da medição da temperatura do
miocárdio com sonda intra-cardíaca. O pH também pode
ser utilizado para monitoração. Além disso, a cada 15 ou
20 minutos administram-se doses adicionais de
cardioplegia, e em casos especiais, como em pacientes
com considerável hipertrofia ventricular, esse intervalo
entre as aplicações torna-se mais curto.
Fonte: 12, pg 121
Figura 20
Esta então é incisada, em sua linha mediana,
com bisturi de lâminas 11 ou 15 e ampliada com tesoura
Pott cerca de 5 a 7 mm (figura 19 letra B e figura 20).
Deve-se ter o cuidado para não lesar a parede
posterior da artéria. Exploradores são introduzidos na
artéria para examinar sua luz bem como se existe a
presença de processos ateroscleróticos ao redor da
arteriotomia.
Anastomose distal
A anastomose distal busca unir o conduto à
artéria coronária doente de modo que a aproximação dos
endotélios ofereça pouca resistência ao fluxo. Deve-se
manusear com cautela as paredes dos vasos para
prevenir a ocorrência de lesões endoteliais que podem
cursar com trombose. As anastomoses podem ser feitas
com sutura contínua ou com suturas interrompidas.
Iremos descrever a sutura contínua.
A extremidade distal do enxerto deve ser
seccionada obliquamente de modo a ficar em forma de
capuz e com uma abertura 25% maior que a arteriotomia
(figura 21).
Passa-se agora a outra agulha do fio de sutura
do endotélio para a adventícia no enxerto, na direita do
primeiro ponto feito no ângulo proximal. O enxerto é
então baixado (figura 24). Essas primeiras suturas
(realizadas no ângulo proximal) devem ser bem próximas
entre si para evitar vazamento anastomótico.
Figura 24
Fonte:12, pg123
Prossegue-se fazendo suturas contínuas
simples no lado direito da arteriotomia, passando a
agulha da adventícia para o endotélio na parede arterial
(figura 25) e do endotélio para a adventícia na parede do
enxerto (figura 26).
Figura 21
Fonte: 12, pg 118
A anastomose é realizada com fio de
polipropileno 7,0 preso a duas agulhas, inicialmente
passando a primeira agulha na artéria coronária, do
endotélio para a adventícia, no ângulo proximal. Em
seguida passa-se a mesma agulha no ângulo proximal
do enxerto, no sentido da adventícia para o endotélio
(figura 22).
Figura 25
Fonte: 12, pg 128
Figura 22
Fonte: 12, pg 123
A primeira agulha é ainda passada novamente
do endotélio para a adventícia da coronária ao lado da
sutura feita previamente, em sentido da esquerda para o
cirurgião (figura 23).
Figura 26
Fonte: 12, pg 128
Ao chegar ao ponto distal a agulha também é
passada nele e ainda, de modo reverso, dois pontos
após ele (figura 27).
Figura 23
Fonte: 12, pg 123
Figura 27
Fonte: 12, pg 128
Continua-se a fazer a sutura agora com a outra
agulha a partir do lado esquerdo da arteriotomia até os
dois lados da sutura se encontrar, porém a agulha é
passada da adventícia para o endotélio no enxerto e do
endotélio para a adventícia na artéria (figura 28).
Figura 30 – Aortotomia para anastomose proximal.
Nesta figura a aorta está sendoocluída parcialmente.
Fonte:5, pg 619
Figura 28
Fonte: 12, pg 128
Antes de se completar a anastomose injeta-se
solução cardioplégica sanguínea através do enxerto para
provocar a saída de ar a fim de evitar que ocorra embolia
gasosa após se concluir a anastomose (figura 29).
Finalmente os fios são seguramente amarrados.
A anastomose é realizada com um fio Prolene
5.0 ou 6.0 de 75 cm de comprimento preso a duas
agulhas. Inicia-se passando a primeira agulha do
endotélio para a camada adventícia da aorta, e em
seguida passa-se da adventícia para o endotélio do
enxerto, no ângulo proximal. A mesma agulha é passada
agora do endotélio para a adventícia da aorta, ao lado do
ponto feito previamente, no sentido da esquerda para o
cirurgião (figura 31). Esse lado do fio é então reparado.
Figura 29
Fonte: 12, pg 129
A anastomose realizada com suturas
interrompidas possui os mesmos princípios gerais da
anastomose com sutura contínua, porém possui maior
incidência de vazamento anastomótico.
Anastomose proximal
Após a anastomose distal ser concluída iniciase a anastomose proximal. Pode-se manter a aorta
clampeada transversalmente (isso evita que a aorta seja
manipulada repetidas vezes durante a cirurgia) ou
substituir por um clampe de oclusão parcial. Esta última
técnica embora permita perfundir e reaquecer o coração
foi associada com maior risco de acidente vascular
cerebral.
Após selecionar-se um local apropriado na aorta
ascendente para a anastomose proximal, faz-se uma
incisão em fenda com um bisturi de lâmina 11, e em
seguida com um “punch” faz-se uma aortotomia circular
de 4,0 a 4,8 mm (figura 30).
Figura 31
Fonte: 12, pg 139
Agora a outra agulha é passada do endotélio
para a adventícia do enxerto, à direita do ponto feito
anteriormente no ângulo proximal e em seguida a
mesma é passada da adventícia para o endotélio da
aorta (figura 32). Realiza-se este procedimento mais 4
vezes para então baixar o enxerto até sua posição (figura
33).
Figura 32
Figura 33
Continua-se realizando suturas contínuas
simples (figura 34). Ao chegar à posição de 9 horas na
anastomose, repara-se o lado do fio que estava
realizando as suturas contínuas simples.
Figura 34
Fonte: 12, pg 139
Prossegue-se agora com o outro lado do fio a
realizar suturas contínuas até os dois lados do fio de
sutura se encontrar. Após isso ocorrer repara-se as duas
extremidades do fio de sutura (figura 35, 36 e 37).
Figura 35
Fonte: 12, pg 140
Endarterectomia
A endarterectomia é um procedimento que
busca proporcionar uma luz adequada ao vaso que irá
receber o enxerto. Nos últimos anos tem-se dado
importância a técnicas de endarterectomia devido a ser
crescente o número de pacientes que precisam de
cirurgia de revascularização do miocárdio e que
possuem maior carga de aterosclerose por conta de
diabetes e hiperlipidemia. Muitas vezes a
endarterectomia surge como uma necessidade no intraoperatório de cirurgia de revascularização do miocárdio.
Isso pode ocorrer quando não se consegue identificar um
local apropriado para a arteriotomia ou quando se abriu
um vaso coronariano em um local doente, sem luz
apropriada para receber um enxerto devido a placas
ateroscleróticas.
A maioria dos estudos revela que há um maior
risco perioperatório na cirurgia de revascularização do
miocárdio com endarterectomia do que na cirurgia de
revascularização sem endarterectomia. Além disso,
apesar de permitir o alívio rápido da angina, esta possui
uma taxa de recorrência que varia de 9 a 35%, maior que
a taxa de recorrência de angina após a cirurgia de
revascularização que não precisou de endarterectomia5.
Apesar dos seus aspectos negativos a
endarterectomia continua sendo um procedimento útil e
capaz de proporcionar bons resultados.
Figura 38
Fonte: 12, pg 133
Figura 36
Fonte: 12, pg 140
A técnica de endarterectomia é iniciada com
uma incisão no epicárdio que reveste o segmento doente
da artéria coronária e em seguida faz-se uma
arteriotomia de 1 cm na parte anterior do vaso. Separase então a camada média calcificada da adventícia da
artéria coronária com um fino descolador (figura 38).
Disseca-se a placa calcificada da parede da artéria
circunferencialmente, proximal e distalmente.
Figura 39
Fonte: 12, pg 133
Figura 37
Fonte: 12, pg 140
Com uma pinça hemostática ou anatômica
traciona-se suavemente a placa para ser retirada (figura
39). Retira-se o núcleo calcificado proximalmente e
divide-se o mesmo com uma tesoura. Finalmente o
segmento distal é exteriorizado e retirado.
Revascularização do Miocárdio sem CEC
Referências bibliográficas
A cirurgia de revascularização do miocárdio
com CEC pode trazer efeitos deletérios ao organismo
como coagulopatias e disfunções pulmonar, renal ou do
sistema nervoso central. Estes efeitos são resultados do
contato dos elementos do sangue com a superfície do
circuito de derivação, pois isso faz com que fatores como
a ativação do complemento, macrófagos e citocinas
desencadeiem uma resposta inflamatória sistêmica 8.
Diante disso a cirurgia de revascularização do
miocárdio sem CEC por não possuir esses efeitos tornase cada vez mais interessante principalmente para
alguns grupos de pacientes como idosos e portadores de
DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica), de
insuficiência renal, de disfunções neurológicas, de
doenças malignas bem como aqueles pacientes que não
podem receber hemotransfusão10. Além disso, outros
benefícios que se pode destacar é a diminuição do
trauma operatório, menor tempo de permanência do
paciente na Unidade de Terapia Intensiva, no hospital
bem como menor custo.
A cirurgia de revascularização do miocárdio
sem CEC é realizada por meio do uso de estabilizadores
de superfície, manobras de posição (figura 40) e técnicas
anestésicas que permitem a abordagem do coração sem
ter que pará-lo.
1- Aragão JÁ, Reis FP, Pitta GBB.
Anatomia do sistema venoso superficial dos
membros inferiores . In: Pitta GBB, Castro AA,
Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular:
guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA;
2003.
Disponível
em:
URL:
http://www.lava.med.br/livro.
Figura 40 - Sucção apical do coração favorecendo
a exposiçãodas coronárias na parede inferior.
Fonte: 10, pg 94
Porém apesar dos benefícios há fatores que
limitam as recomendações da cirurgia de
revascularização do miocárdio sem CEC. Segundo as
Diretrizes da Cirurgia de Revascularização Miocárdica
(2004) as contra-indicações dividem-se em absolutas e
relativas. A presença de outras doenças que requerem
tratamento simultâneo (valva mitral, valva aórtica, CIV,
aneurismas), presença de arritmias graves e insuficiência
cardíaca grave são contra-indicações absolutas. Já a
presença de artérias intramiocárdicas, artérias com
calcificação importante, artérias menores que 1,2mm,
cardiomegalia importante e corações que suportam
manipulação mínima são contra-indicações relativas.
2- BRICK, Alexandre Visconti et al.
Diretrizes da cirúrgia de revascularização
miocárdica valvopatias e doenças da aorta.
Arq. Bras. Cardiol. [online]. 2004, vol.82,
suppl.5, pp. 1-20. ISSN 0066-782X. doi:
10.1590/S0066-782X2004001100001.
3- Cardiologia Knobel. Cirurgia de
revascularização do miocárdio. Disponível em:
http://www.knobel.com.br/site/ponte-de-safena/.
Acesso em: 15.dez.2010
4- CASTRO, Gustavo Peressoni. Análise
comparativa dos fluxos da artéria torácica interna
esquerda dissecada na forma pediculada versus a
forma
esqueletizada
em
cirurgia
de
revascularização do miocárdio. Arq. Bras. Cardiol.
[online]. 2005, vol.84, n.3, pp. 261-266. ISSN 0066782X. doi: 10.1590/S0066-782X2005000300013.
5- COHN, L.H. Cardiac Surgery in the
adult. 3ª ed. McGraw-Hill Companies, 2008.
6- Gusmão LCB. Anatomia arterial e
venosa aplicada. In: Pitta GBB, Castro AA, Burihan
E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia
ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003.
Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro
7- HENRIQUEZ-PINO, Jorge A; GOMES,
Walter José; PRATES, José Carlos
and
BUFFOLO, Ênio. Estudo anatômico da artéria
torácica interna aplicado à cirurgia cardiovascular.
Rev Bras Cir Cardiovasc [online]. 1997, vol.12, n.1,
pp. 83-88. ISSN 0102-7638. doi: 10.1590/S010276381997000100014.
8- LIBBY, P.; ZIPES, D.P.; BONOW, R.O.
Braunwald – Tratado de doenças cardiovasculares.
7ª ed. Elselvier.
9 – NETTER: Atlas Interativo de Anatomia
Humana. Artmed, 1999.
10 - Pego-Fernandes PM et al. Estado
atual da cirurgia de revascularização do miocárdio.
Rev Med (São Paulo). 2008 abr.-jun.;87(2):92-8.
11 - SILVA, L.G.; LIMA, F.M.R.; VIRGÍNIO, F.B.
Cirurgia de revascularização do miocárdio nas
cardiopatias isquêmicas e suas complicações pósoperatórias.
Disponível
em:
http://www.wgate.com.br/conteudo/medicinaesaude/fisiot
erapia/cardio/revascularizacao_fabiola/revascularizacao_
fabiola.htm. Acesso em: 13.dez.2010.
12- Atlas de Cirurgia Cardíaca?