PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO NA CIRURGIA AMBULATORIAL
EXPANSÃO DOS LIMITES DA CIRURGIA EM
REGIME AMBULATORIAL
Motivações
• Educacionais (graduação e residência médica)
-práticas em hospitais de média complexidade e extra hospitalares
• Assistenciais e gerenciais
- redução das listas de espera para cirurgia
- redução do impacto sócio econômico da assistência cirúrgica
• Avanços tecnológicos
- cirurgia minimamente invasiva
- agentes para sedação e analgesia de duração curta
Delaney et al. Dis Colon Rectum. 2003;46:851–859
Jakobsen DH et al. J Adv Periop Care. 2006;2:177–181
Santos JS et al, Medicina 2008; 41 (4): 429-44
CIRURGIA EM REGIME AMBULATORIAL
70%
70
60%
60
50%
50
40%
40
30
20
16%
10
0
1980
1987
1990
1997
2000
Pregler & Kapus, Anesthesiology Clinics of North America, 21: 2003.
ESTRUTURA E ACESSO AO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE
UNIDADES DE SAÚDE DA FAMÍLIA
UBS
PRÉ-HOSPITALAR MÓVEL
UBS
UBS
UNIDADES DISTRITAIS DE SAÚDE
HOSPITAIS DE MÉDIA COMPLEXIDADE
HOSPITAIS TERCIÁRIOS
ASSISTÊNCIA, REABILITAÇÃO E INTERNAÇÃO DOMICILIAR
REGULAÇÃO
MÉDICA
Corredor do hospital de Urgência/1988
Conselho Federal de Medicina -
Corredor do hospital de Urgência/2012
Conselho Federal de Medicina -
CIRURGIA AMBULATORIAL
Modalidade de Tratamento
• Cirurgia Ambulatorial de Pequeno Porte: anestesia
local com alta imediata: polipectomia endoscópica,
exérese de trombo hemorroidário
• Cirurgia Ambulatorial de Grande Porte: qualquer
modalidade de anestesia, seguida de recuperação
pós-operatória: hernioplastias de parede,
colecistectomia videoparoscópica, apendicectomia,
hernioplastia hiatal videolaparoscópica, esfincteromia
endoscópica
Davis & Sugioka, Clin Cir Am Norte 67, 1987
Santos JS et al, Medicina (Ribeirão Preto) 2008; 41 (4): 429-44
CIRURGIA AMBULATORIAL
Regulamentação da Prática
• CONDIÇÕES DA UNIDADE
• CRITÉRIOS DE SELEÇÃO DO PACIENTE
• CONDIÇÕES DE ALTA DO PACIENTE
Resolução nº. 1409/94 – CFM
Resolução SS-24 de 4/8/95 – Diário Oficial do Estado de São Paulo, p 10-11
Santos JS et al, Medicina (Ribeirão Preto) 2008; 41 (4): 429-44
CIRURGIA AMBULATORIAL
Responsabilidades
Cirurgião e equipe de Saúde
* Indicação do Procedimento
* Avaliação pré-operatória
* Termos de responsabilidade médica
* Termo de aceitação do procedimento
* Orientação por escrito de cuidados per operatórios
* Alta do serviço
* Seguimento
Resolução nº. 1409/94 – CFM
Resolução SS-24 de 4/8/95 – Diário Oficial do Estado de São Paulo, p 10-11
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CUIDADOS PERIOPERATÓRIOS
CIRURGIÃO, ANESTESIOLOGISTA, ENFERMEIRO, ASSISTENTE SOCIAL E ACOMPANHANTES
CIRURGIA AMBULATORIAL
INDICAÇÕES
• Facilidade em função da extensão, localização e seqüelas
• Pacientes classificados como ASA I e ASA II
- ASA I - paciente hígido
- ASA II - paciente com transtornos leves ou moderados
• Acompanhante adulto e lúcido
• Aceitação do paciente
Resolução nº. 1409/94 – CFM
Resolução SS-24 de 4/8/95 – Diário Oficial do Estado de São Paulo, p 10-11
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CIRURGIA AMBULATORIAL
CONTRA-INDICAÇÕES
• Distúrbios orgânicos (ex. diabetes descompesado, alergias,
coagulopatias, infecções, choque, asma mal controlada,
prematuridade, obesidade, anemia, transtornos mentais)
• Procedimentos extensos
• Risco de grande perda de sangue
• Necessidade de imobilização pós-operatória
• Necessidade de narcose pós-operatória
• Falta de condições do estabelecimento
Resolução nº. 1409/94 – CFM
Resolução SS-24 de 4/8/95 – Diário Oficial do Estado de São Paulo, p 10-11
Santos JS et al, Medicina (Ribeirão Preto) 2008; 41 (4): 429-44
CUIDADOS PERIOPERATÓRIOS EM CIRURGIA AMBULATORIAL
INDENTIFICAÇÃO DO SERVIÇO
( RAZÃO SOCIAL - ENDEREÇO COMPLETO )
TERMO DE RESPONSABILIDADE MÉDICA
Eu, ________________________________, inscrito no CREMESP
sob n°_______________, assumo total responsabilidade pela
indicação e realização do tratamento médico-cirúrgico a que será
submetido
o(a)
Sr.(a)
________________________,
Nome completo
__________ de _____ anos, no ____/_____/_____.
idade
Dia
mês
ano
__________________, ____ de ________ de _______.
cidade
Dia
mês
ano
____________________________
Assinatura e carimbo com nome e nº do CRM
RG
CUIDADOS PERIOPERATÓRIOS EM CIRURGIA AMBULATORIAL
INDENTIFICAÇÃO DO SERVIÇO
( RAZÃO SOCIAL - ENDEREÇO COMPLETO )
TERMO DE ACEITAÇÃO DO TRATAMENTO
MÉDICO - AMBULATORIAL
Eu, ________________________________, RG nº _____________,
Nome completo do paciente
aceito plenamente o tratamento médico-cirúrgico ambulatorial
preconizado, sob a responsabilidade do Dr. ____________________
Nome completo do médico
inscrito no CREMESP sob nº _____________, a ser realizado no
________________, em ____ de _________ de _______.
Nome do serviço
Dia
mês
ano
__________________, ____ de ________ de _______.
cidade
Dia
mês
____________________________
assinatura
ano
INDENTIFICAÇÃO DO SERVIÇO
( RAZÃO SOCIAL - ENDEREÇO COMPLETO)
TERMO DO ACOMPANHANTE DE PACIENTE
Eu, ___________________, RG nº __________, responsabilizo-me
Nome completo do acompanhante
por acompanhar o (a ) Sr.(a) ______________________, RG nº
Nome completo
_________,
durante
o
tratamento
Cirúrgico-ambulatorial
no
Nome do serviço
________________, em _____/__________/_______,
até sua
Dia
mês
ano
residência, salvo se houver internação hospitalar imediatamente
após a realização da cirurgia.
________________, ______ de _______ de _______.
cidade
Dia
________________________
assinatura
mês
ano
CIRURGIA AMBULATORIAL
CUIDADOS PERIOPERATÓRIOS
ABANDONAR CUIDADOS PERIOPERATÓRIOS TRADICIONAIS
REDUÇÃO DO ESTRESSE CIRÚRGICO E DA DOR

 Lavagens intestinais
 Emprego de sondas nasogátrica e vesical
 Drenos cavitários
 Dietas fracionadas
 Repouso no leito
Kehlet & Wilmore Annals of Surgery 2008;248: 189–198
MEDIDAS PARA FACILITAR A RECUPERAÇÃO PÓS-OPERATÓRIA
(*evidência disponível, +necessidade de novos estudos)
Informação ao paciente*
Redução do estresse+*
Alívio da dor*
Fluidoterapia*
Avaliação e
Otimização
Pré-operatória*
Antibioticoterapia*
Profilaxia da trombose*
Melhora
na
Recuperação
Revisão de cuidados
(drenos, sondas*)
Nutrição oral*
Deambulação*
Exercícios*
Kehlet & Wilmore Annals of Surgery 2008;248: 189–198
CIRURGIA AMBULATORIAL
Unidade Tipo I
Características dos pacientes e natureza das
lesões tratadas (1997 – 2002)
ASA
Características dos pacientes
n = 1806
Lesão
I
1434 (79,4%)
n
II
III
327 (18,1%)
%
Traumática e Não
Traumática
972
41,2
Tumor Benigno
1203
51,2
Tumor Pré Maligno
81
3,4
Tumor Maligno
91
3,8
TOTAL
2347
45 (2,4%)
100
Santos JS et al, Medicina (Ribeirão Preto) 2008; 41 (4): 429-44.
PRINCIPAIS TESTES PRÉ-OPERATÓRIOS RECOMENDADOS PARA O ATO ANESTÉSICO
IDADE< 50ANOS, PACIENTE SAUDÁVEL – NENHUM TESTE.
.
Paciente com idade maior ou igual a 50 anos
Eletrocardiograma
Antecedente de hipertensão arterial
Historia de doença cardiovascular
Procedimento cardiotorácico
Rx de tórax
Procedimento cardiotorácico
Doença renal
Testes bioquímicos no sangue
Doença metabólica (diabetes, adrenal, tiróide)
Uso de diurético e quimioterápico
Exame de urina
Procedimentos geniturinários
Hemograma
Distúrbios hematológicos
Pasternak L. Anesthesiol Clin North America 2004; 22(1): 229-42
CIRURGIA AMBULATORIAL
Especialidade
Cirúrgica
Nº.
Operações
Tempo Médio Pernoite
Permanência (h) N (%)
Vascular
159
9,17
-
Cabeça e
Pescoço
232
10,20
2 (0,8)
155
10,27
4 (2,5)
156
10,26
2 (1,2)
702
10,50
8 (1,1%)
Pediátrica
Digestiva
TOTAL
Santos JS et al, Medicina (Ribeirão Preto) 2008; 41 (4): 429-44.
CIRURGIA AMBULATORIAL
Ocorrências por Especialidade
Especialidade
Deiscência
pele
Inf. Ferida
Cir. Digestiva
11 (7%)
4 (2,5%)
-
Cir. Pediátrica
-
-
-
Cir. Cab. Pescoço
-
-
1(0,4)
3 (1,8)
-
-
Cir. Vascular
TOTAL
14 (1,9%)
4 (0,6%)
Óbito
1 (0,1%)
Santos JS et al, Medicina (Ribeirão Preto) 2008; 41 (4): 429-44.
SELEÇÃO PARA COLECISTECTOMIA VIDEOLAPAROSCÓPICA
EM REGIME AMBULATORIAL
Parâmetros
Adequado
Inadequado
< 70
I/II
< 35
Dor biliar
Vesícula com
aspecto normal
> 70
III/IV
> 35
Colec. Aguda, Colestase
Psicológicos
Motivado
Ansioso
Sócio-econômicos
Apoio familiar
Morar perto hosp.
Ter telefone
Morar sozinho
Longe do hospital
Não ter telefone
Idade (anos)
ASA
Índice massa corporal
Apresentação clínica
Ultrassonografia
Vesícula escleroatrófica
Modificado de Stephenson et al. Annals of the Royal Col Surg, England 1993:75:249-51
MUTIRÕES DE COLECISTECTOMIA POR
VIDEOLAPARASCOPIA EM REGIME DE CIRURGIA
AMBULATORIAL
PACIENTES EM FILA DE ESPERA
( n = 316 )
PACIENTES SELECIONADAS
( n= 160 )
ORGANIZAÇÃO DE 4 MUTIRÕES
I ( n=40 )
II ( n=40
( ano 1996 )
( ano 1998 )
Avaliação
Grupo A
n=79
III ( n=40 )
IV ( n=40 )
( ano 1999 )
( ano 2000 )
Avaliação
Grupo B
n=79
Santos JS et al - Acta Cirúrgica Brasileira - vol.16, 1, 2001
COLECISTECTOMIA VIDEOLAPAROSCÓPICA
EM REGIME AMBULATORIAL
Caracterização geral dos pacientes
Mutirões
GRUPOS
Idade
ASA I e II
ASA III
I e II
III e IV
Cir.Amb
A (n=79)
B (n=79)
C (n=407)
P
43,2 (16-79)
395 (97%)
10 (2,4%)
0,007
0,006
0,006
46,9 (17-82)
73 (93,5%)
6 (7,6%)
42,8 (19-71)
78 (98,7%)
1 (1,3%)
A  (B e C)
Santos JS et al, Medicina (Ribeirão Preto) 2008; 41 (4): 429-44.
COLECISTECTOMIA VIDEOLAPAROSCÓPICA
EM REGIME AMBULATORIAL
Avaliação do pós-operatório imediato
Mutirões
GRUPOS
Dor incisional
Dor abdominal*
Vômitos
Náuseas
Sint.Cardiorespirat.**
Sint. Neurol.
* A x (B e C) P = 0,007
**A x (B e C) P = 0,04
I e II
III e IV
Cir.Amb.
A (n=79)
B (n=79)
C (n=407)
48 (60,7%)
34 (43%)
18 (22,8%)
14 (17,7%)
10 (12,6%)
5 (6,3%)
49 (62%)
18 (22,8%)
14 (17,7%)
16 (20,2%)
3 (3,8%)
5 (6,3%)
106 (26%)
67 (16,4%)
99 (24,3%)
100 (24,5%)
19 (4,6%)
15 (3,6%)
Santos JS et al, Medicina (Ribeirão Preto) 2008; 41 (4): 429-44.
LESÃO TRAUMÁTICA DA VIA BILIAR
COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
Santos JS et al, Medicina (Ribeirão Preto) 2008; 41 (4): 429-44.
COLECISTECTOMIA VIDEOLAPAROSCÓPICA
EM REGIME AMBULATORIAL
Avaliação do pós-operatório imediato
Mutirões
I e II
GRUPOS
Pernoite*
Permanência
Hospitalar (h)*
Internações*
II e IV
Cir.Amb.
A (n=79)
B (n=79)
C (n=407)
45 (56,7%)
5 (6,3%)
33 (9%)
0,00
18,37 (8,2-26)
7,8 (4-24)
10,2 (3-28)
0,00
5 (6,3%)
2 (2,5%)
7 (1,7%)
0,25
P
A B e C
Santos JS et al, Medicina (Ribeirão Preto) 2008; 41 (4): 429-44.
HOSPITAL ESTADUAL DE RIBEIRÃO PRETO
RESULTADOS DOS “FAST TRACK SURGICAL PROGRAMS”
Operação
Herniorrafia inguinal
Permanência no
serviço
Comentários
1,5 – 6 h
Séries históricas (n= 1000-3000)
Infiltração anestésica local*
Colecistectomia
Alta no mesmo
dia > 80%
Séries históricas, estudos aleatórios
Melhoria com anntieméticos e analgesia
multimodal sem opióide
Cirurgia bariátrica
~ 80%, < 23 h
n= 2000 bypass gástricos
laparoscopias em Roux-Y; banda gástrica
Cirurgia anti-refluxo
Prostatectomia radial
Mastectomia
Cirurgia tireóide e Paratireóide
Artroplastia de quadril, joelho, cotovelo
98%, < 23 h
75%, 1 d
< 1 d em 90%
80%-90% < 24 h
< 1 dia
Séries consecutivas, laparoscopia, uma
instituição (n = 557)
Grande série consecutiva
Grandes séries consecutivas
Séries consecutivas
Série pequena, uma instituição com/sem
cirurgia minimamente invasiva
Kehlet & Wilmore Annals of Surgery 2008;248: 189–198
PROCESSO PARA IMPLEMENTAÇÃO DO
PROGRAMA DE ACELERAÇÃO DA RECUPERAÇÃO PÓSOPERATÓRIA
Interesse no programa
Revisão da literatura, visita de serviços
Organização da equipe
Capacitação da equipe
Reunião da equipe, elaboração de protocolos e planos
Início do programa com procedimentos específicos
Avaliação dos pacientes, otimização perioperatório e educação
Redução do estresse cirúrgico com cuidados pré-operatórios
Eficiência no tratamento da dor
Nutrição e fisioterapia
Alta com orientação e analgesia
Seguimento do paciente
Reuniões periódicas da equipe
Planejamento para início de novas atividades
Kehlet & Wilmore Annals of Surgery 2008;248: 189–198