CAPÍTULO 8 : CUIDADOS COM O RECÉM-NASCIDO
COM ICTERÍCIA
Em todo o mundo, a icterícia é um problema importante que requer
cuidados na maioria das unidades neonatais.
É observada durante a primeira semana de vida em
aproximadamente 60% dos RN a termo e em 80% dos pré-termo. Em
alguns países, a incidência é relativamente alta, como no Japão, parte
da Índia e na costa do Mediterrâneo. Estas diferenças são em parte
devido a fatores genéticos e também a diferenças no manuseio e
suprimento de micronutrientes para os RN.
Aqui tentaremos delinear um método prático e simples de avaliar e
tratar a icterícia. O primeiro passo é classificar como "fisiológica" ou
"patológica".
I - ICTERÍCIA FISIOLÓGICA
Em circunstâncias normais, o nível de bilirrubina indireta no cordão
umbilical é 1,3 mg/dl e aumenta menos de 5 mg/dl/24h.
A ICTERÍCIA FISIOLÓGICA:
• clinicamente tem início tardio após 24 horas de vida ou seja torna-se
visível em torno do 2º ou 3º dia
• no RN a termo o pico máximo é entre o 3º e 4º dia (valor de BI em
torno de 12 mg/dl) e vai diminuindo entre o 5º e 7º de vida, sem
tratamento.
• no RN pré- termo o pico máximo é entre o 4º e 6º dia de vida (valores
de BI em torno de 15 mg/dL ) podendo se prolongar até o período que
vai do 10º ao 15º dia.
Seguindo este padrão a icterícia é considerada fisiológica e resulta da
destruição das hemácias fetais associada a limitações transitórias do
RN em metabolizar, transportar e excretar a bilirrubina.
II - ICTERÍCIA PATOLÓGICA
Considera-se patológica se o tempo de aparecimento, duração e nível
de concentração da bilirrubina sérica (aumento > 5 mg / dl / 24 horas)
varia significativamente com relação ao padrão considerado
fisiológico.
As causas mais freqüentes de icterícia patológica são:
A. Incompatibilidade sanguínea materno-fetal
• Incompatibilidade ABO: o tipo mais frequente é quando a mãe é
do grupo sanguíneo "O" e o bebê do grupo "A" ou
eventualmente "B".
• Incompatibildade Rh: mãe Rh negativo e criança Rh positivo.
Este tipo de incompatibilidade pode ser prevenido usando-se
imunoglobulinas IgG anti-D (Rhogan ou Matergan) em todas
as
mães Rh negativo, desde que não tenham sido
sensibilizadas anteriormente. Deve ser aplicado nas primeiras
72 horas após o parto se o filho for Rh positivo, ou em caso de
aborto quando se desconhece o grupo sanguíneo do feto.
B. Infecção
Outras causas (entre as deficiência enzimáticas é muito
freqüente, em nosso meio, a deficiência em G-6-PD; causas mais
raras incluem o hipotiroidismo, as causas obstrutivas, etc.)
INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA
C.
Se a icterícia é clinicamente importante:
Interrogar os antecedentes familiares (incompatibilidade sanguínea
prévia, abortos, natimortos, hidrópsia fetal, etc.)
• Interrogar, procurar e tratar fatores de risco (hipóxia, hipoglicemia,
hipotermia, infecção, acidose)
• Dosar a bilirrubina (total, direta e indireta)
•
Para se detectar a causa da icterícia neonatal deve-se primeiro
considerar incompatibilidade Rh ou ABO.
Os seguintes exames de rotina devem ser feitos na mãe e no filho
para ajudar a identificar a causa:
Na
criança
Grupo sanguíneo
Fator Rh∗
Teste
de
Direto∗∗
Na mãe Grupo sanguíneo
Coombs
Fator Rh
Teste de Coombs Indireto (se
mãe Rh negativo)
* se mãe Rh negativo e RN Rh negativo solicitar Du
∗∗ Na incompatibilidade ABO o Coombs direto pode ser negativo
Outras causas de icterícia devem ser pesquisadas se não há
etiologia evidente (infecção, outras
incompatibilidades, déficits
enzimáticos como a G-6-PD freqüente em nosso meio, etc).
TRATAMENTO
A meta do tratamento da hiperbilirrubinemia é impedir que os níveis
séricos de bilirrubina não conjugada atinjam valores que possam levar
à encefalopatia bilirrubínica.
A. Intervenções visando a reduzir o nível de bilirrubina sérica
B. Intervenções visando a identificar outras causas patológicas.
Intervenções para reduzir o nível de bilirrubina:
1. Medidas gerais
2. Fototerapia
3. Exsanguíneotransfusão ou transfusão de substituição
1. Medidas gerais
• amamentação precoce e a livre demanda
• fototerapia que pode e deve ser feita no alojamento conjunto, se as
condições clínicas da criança permitirem.
• evitar fatores agravantes como hipoglicemia, hipóxia, fatores que
levam a acidose, incluindo a hipotermia.
• tratar a infecção
2. Fototerapia
Quando usar?
No RN com peso ≥ 2500 gramas
• BI > 10 mg/dl nas primeiras 24 horas
• BI > 12 mg/dl entre 24-72 horas
• BI > 15 ou 17 mg/dl > 72 horas
Nos quadros de icterícia que surge nas primeiras 24 horas de vida,
onde se suspeita de incompatibilidade Rh, é mais prudente iniciar
fototerapia o mais precocemente possível, mesmo com icterícia leve e
níveis mais baixos de bilirrubina, enquanto se observa a evolução do
quadro. Na incompatibilidade ABO, a conduta é mais flexível.
Níveis mais baixos de bilirrubina indireta podem ser usados nos prétermo.
PESO
1ª 24 horas
entre 24-72 horas
1500 - 2000 g
6 mg/dl
8 mg/dl
2000-2500 g
8 mg/dl
10 mg/dl
> 72 horas
10 mg/dl
12 mg/dl
Quanto tempo?
• Pelo menos 24 horas.
Quando controlar a bilirrubina?
• A cada 24 horas. Se houver icterícia hemolítica grave com 12 horas.
Quando suspender?
• Quando a bilirubina indireta estiver mais baixa que o nível de risco
indicativo de fototerapia de acordo com o tempo de vida.
A fototerapia tem sido exaustivamente investigada e usada durante os
últimos 20 anos. Sua eficácia já foi estabelecida e se for usada
corretamente não causa efeitos colaterais. É, portanto, um método
reconhecido como apropriado.
O mecanismo da fototerapia para diminuir a icterícia é através da luz
que converte a bilirrubina ao nível da pele em isômeros, que podem
ser excretados pelo fígado ou rim. A eficiência depende da
intensidade da luz.
Recomenda-se a fototerapia com 6-8 lâmpadas fluorescentes a uma
distância de 40 cm da criança. Estas lâmpadas deverão ser trocadas
a cada 2.000 horas de uso. Para evitar acidente pela possibilidade
das lâmpadas se quebrarem, o aparelho de fototerapia deve ter um
plástico tipo Plexiglas, que deve ser mantido limpo.
Todas as crianças devem ter os olhos cobertos com uma venda de
pano preto. Durante o tratamento, todo o corpo deve ser exposto à luz
e o decúbito deve ser mudado a intervalos regulares.
3. Exsanguineotransfusão ou transfusão de substituição
A gestante com suspeita de incompatibilidade Rh
transferida para um centro terciário.
deve ser
Diante da necessidade de exsanguineotransfusão, o RN deve ser
tranferido para um hospital de nível terciário. Considerar as
indicações em crianças com mais de 24 horas e peso ≥ 2500
gramas:
• quando o aumento da BI é ≥ 0,5 mg/dl por hora na doença
hemolítica pelo fator Rh.
• considerar se BI entre 20 - 24,9 mg/dl
• Níveis mais baixos de bilirrubina indireta podem ser considerados
nos pré-termos ou em recém-nascidos com fatores de risco
importantes.