Estudo de Casos
Alexandre Pereira
Caso 1
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Cena 1: Dona Ivone de 54 anos é encaminhada pelo seu
clínico para um serviço de psiquiatria no hospital
universitário da cidade onde mora. A paciente é acolhida
pelo Dr Pedro Lima, residente responsável pela triagem do
Serviço de Psiquiatria naquele dia. Apresenta – se um
tanto zangada, diz que não tem nada a fazer naquele
consultório e que só está lá para agradar seu médico que
“pensa que está tudo na minha cabeça”. Diz que consultou
esse clínico no ano anterior, período em que o procurou
mais de 20 vezes. Afirma que deve ter uma doença grave,
pois “não se sente nada bem”.
Caso 1
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Cena 2: A paciente se queixa de ruídos estomacais vagos,
dores nos tornozelos e pulsos e ocasionais dores de cabeça. O
marido, Sr João, que a acompanha na consulta relata que a
paciente pesquisava na internet sobre doenças sérias e fatais e
levava os artigos quando ia consultar seu médico, convencida de
ter alguma das doenças listadas. O marido afirma que a esposa
foi extensivamente pesquisada através de exames
complementares e que se sentia aliviada por um curto período de
tempo depois de cada exame negativo, mas logo voltava a se
convencer de que estava doente e marcava outra consulta. No
último ano tirou inúmeras licenças no trabalho para ir ao médico.
A não ser por estar deprimida e ansiosa em relação a ter uma
doença grave, os resultados do exame de estado mental são
normais.
Caso 1:
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Cena 3: O residente solicitou que a paciente aguardasse com
seu acompanhante e repassou o caso para seu preceptor. O
mesmo o oriento no sentido de pesquisar com mais
profundidade sintomas persistentes de ansiedade, depressão,
ideações obsessivas e delirantes. Em caso positivo a introdução
de uma medicação específica deveria ser considerada, caso
contrário, as queixas e preocupações da paciente deveriam ser
levadas à sério e consultas de acompanhamento regular
deveriam ser marcadas. Trocas de médico e exames laboratoriais
desnecessários não deveriam ser realizado, especialmente os de
natureza invasiva.Uma relação de confiança deverá ser
construída ao longo do tempo e o exame físico realizado sempre
que solicitado pela paciente. Alertou que o controle do quadro e
não a cura seria uma meta mais realista para o caso.
Caso 1: Hipocondria
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Temor em ter uma doença grave com base na
interpretação equivocada de sintomas corporais
A preocupação persiste, apesar da avaliação e
garantias médicas apropriadas
A crença não é delirante nem se restringe a uma
preocupação específica com a aparência
(Dismorfofobia)
A preocupação causa sofrimento ou prejuízo no
funcionamento
Caso 2:
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Cena 1: Helena é uma enfermeira de 41 anos e procura o
setor de emergência por temer estar com hipoglicemia
devida à insulinoma. Ela relata repetidos episódios de dor
de cabeça, sudorese, tremor e palpitações. Nega qualquer
problema médico anterior e o único medicamento que
toma é um antiinflamatório não esteróide para cólicas
menstruais. O Dra Paula Almeida, que a acolheu no
plantão, procedeu o exame físico. Observou que a paciente
era uma mulher bem vestida, educada, inteligente e
cooperativa. Os sinais vitais estavam normais, exceto por
uma leve taquicardia e discreto tremor. Haviam numerosas
cicatrizes em seu abdome, assim como marcas de agulha
em seus braços.Quando questionada sobre isso, ela diz
que está confusa devido à hipoglicemia.
Caso 2:
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Cena 2: A paciente é internada e submetida aos exames
laboratoriais de rotina.Eles demonstram que há uma
redução no nível de açúcar no sangue por jejum e um
aumento no nível de insulina. Em virtude da discrepância
observado entre a história clínica, os achados do exame
corporal e laboratorial a equipe suspeitou que a própria
paciente havia se injetado com insulina. Quando
confrontada com esta informação, ela logo fica zangada,
afirmou que a equipe do hospital era incompetente e exigiu
ser liberada, contra os conselhos médicos.
Caso 2:
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Cena 3: Suspeitando de um quadro de natureza
psíquica a Dra Paula foi discutir o caso com o psiquiatra
interconsultor. Na conversa o psiquiatra ponderou que
esses casos são de difícil acompanhamento já que embora
deliberadamente a paciente tenha forjado seu quadro de
doença o que estava em jogo era a necessidade que a
paciente demonstrava em ser cuidada pela equipe de
saúde. Seria necessário tentar aliar –se à ela com
referência à compulsão de estar doente ( posição
empática) no sentido de propiciar alguma demanda de
tratamento psicoterápico por profissional da saúde mental.
Caso 2: Transtorno factício ou
Síndrome de Munchausen
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Produção intencional ou simulação de sinais
ou sintomas físicos ou psicológicos
A motivação consiste em assumir um papel
de enfermo (ganho primário)
Estão ausentes motivos externos para o
comportamento. Não há um ganho
secundário evidente (Simulação)
Caso 3:
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Cena 1: Maria de Fátima tem 28 anos e procura o Dr
Arlindo, um clínico indicado por uma amiga. A queixa
principal é de uma dor de cabeça que “não passa”. Revela
dor de cabeça todos os dias no último mês e que só obtém
algum alívio deitando – se em um quarto escuro. A dor
irradia – se para trás da cabeça. Tylenol e e codeína
ajudam um pouco, mas não aliviam completamente a dor.
Observa que tem estas dores “pelo menos há 10 anos”,
juntamente com dores no peito, nas costas e no abdome.
Relata vômitos e diarréia, mais comumente com a dor
abdominal, mas às vezes de maneira isolada. Conta que
vomitou durante toda sua única gravidez, aos 24 anos.
Afirma que também apresenta sensação de amortecimento
e formigamento na parte superior dos braços.
Caso 3:
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Cena 2: A paciente relatou que já procurou
neurologistas, ginecologistas e outros clínicos, mas
nenhum encontrou a causa dos problemas. Já sofreu uma
cirurgia aos 18 anos devido a uma apendicite. Tem uma
filha de 04 anos de idade e não tem sido capaz de trabalhar
regularmente nos últimos 05 anos. Trouxe vários
resultados de exames laboratoriais e de imagem recentes,
todos negativos. Dr Arlindo então, procedeu um exame
físico completo. Não encontrou alterações físicas,
observou humor deprimido.
Caso 3:
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Cena 3: Frente a história apresentada e o achado da
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alteração do humor, Dr Arlindo a tranqüilizou sobre
alguma patologia grave presente. Ponderou que percebia o
intenso sofrimento que as dores lhe causavam. Devido ao
quadro depressivo subjacente propôs a introdução de um
antidepressivo e retornos mensais para acompanhamento
de seu caso.
Como deve ter sido a condução do caso daqui para frente?
Caso 3: Transtorno de somatização
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Paciente com história de muitos sintomas físicos
que persistem por vários anos e que causam
importante prejuízo funcional e sofrimento subjetivo
Os mesmos não podem ser explicados por
condições médicas gerais
O paciente não produz intencionalmente o sintoma
A queixa somática não se reduz a sintomas
dolorosos (Transtorno doloroso persistente)
Caso 4:
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Cena 1: Luiz Guilherme, 24 anos, foi hospitalizado em
um setor de neurologia com uma cegueira de início
recente. Refere ter acordado certa manhã totalmente
incapaz de enxergar. A equipe médica do Dr Eustáquio
avaliou o caso com cuidado e concluiu que não havia uma
causa física para aquela queixa e que o paciente estava
sadio em outros aspectos. Foi então solicitado um parecer
da psiquiatria.
Caso 4:
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Cena 2: O Dr Marcos, residente de segundo ano, foi
escalado para avaliá –lo. O paciente conta que não sabe
porque está cego. Diz que veio de uma cidade do interior
para ganhar algum dinheiro e ajudar a sustentar a mãe
doente, que era viúva. Ela está doente há vários anos, vivia
só, já que Luiz era seu único filho. Apesar de arrumar
trabalho ele não conseguiu lhe enviar dinheiro suficiente
por ter se envolvido com drogas. A mãe faleceu
recentemente, e ele ficou muito abatido, pois não
conseguirá vê – la novamente.
Caso 4:
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Cena 3: Ao exame do estado menta, o paciente está
alerta e orientado globalmente. Sua aparência e higiene
são boas, não parece excessivamente preocupado com
sua cegueira. Sem alterações evidentes do humor, seus
processos de pensamento são normais, nega ideação
suicida.O DR Marcos solicita então que Luiz fale mais
sobre a morte da sua mãe e de seus sentimentos em
relação a sua perda. Após escutar atentamente pondera
que algumas pessoas, quando estão submetidas a grande
sofrimento, podem apresentar alterações no corpo que
melhoram ao longo do tempo. Disse também que gostaria
de voltar amanhã para que os dois pudessem continuar a
conversa.
Caso 4: Transtorno conversivo
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Um ou mais déficits sensoriais ou motores
que sugerem uma condição neurológica ou
médica sem substrato anátomo - patológico
Fatores psicológicos estão relacionados,
geralmente a partir de situações de conflito
pessoal ou estresse importantes
O sintoma não é produzido intencionalmente
Diagnóstico diferencial: Transtorno
factício, Conversão e Simulação
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Produção consciente dos sintomas:
Simulação e T. factício (descoberto)
Produção inconsciente dos
sintomas:Conversão (interpretado)
A motivação é de caráter psicológico na
Conversão e no T. factício e no de obter um
ganho pessoal objetivo na Simulação
Relações entre transtornos físicos
e mentais:
Transtorno mental com manifestação de doença
física de base (14%)
(especialmente se: sintomas abruptos,sem fatores
psicossociais relacionados, acima de 45 anos, e
sem história de T.M. e casos na família)
 Transtorno mental como reação à doença física
(paciente com uma doença e mau adaptado as
limitações impostas pela sua situação
desenvolvendo: Transtorno de ajustamento, de
ansiedade ou depressivo)
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Relações entre transtornos físicos
e mentais:
Transtornos mentais manifestados através
de queixas corporais
(o corpo fala sobre aquilo que a mente silencia:
transtornos somatomorfos e dissociações /
conversões)
 Associação casual de doenças físicas e
psiquiátricas
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Transtornos mentais manifestados
através de queixas corporais
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Transtornos somatomorfos:
Transtorno de somatização (Q.S.I)
Hipocondria
Dismorfofobia
Transtorno de dor somatoforme
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Transtornos dissociativos / conversivos
Transtorno factício (Sind. Munchausen)
Simulação
FLUXOGRAMA DE ABORDAGEM
1.
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3.
4.
SUSPEITA DE QUEIXAS SOMÁTICAS
INEXPLICADAS
REVER HISTÓRIA CLÍNICA E AVALIAÇÃO
FÍSICA E LABORATORIAL
AVALIAR CONTEXTO DE VIDA E
EVENTOS RELACIONADOS
INVESTIGAR SINTOMAS DE ANSIEDADE
E DEPRESSÃO
Orientações Gerais de Manejo
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Nunca diga que o paciente não tem nada os sintomas são reais!
Indague sobre as crenças e medos do
paciente
Explique a origem dos sintomas físicos
Esclareça que seu problema é comum e que
não coloca sua vida em risco
Permita que o paciente tire dúvidas sobre o
problema (inclusive com os familiares)
Orientações Gerais de Manejo
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Identifique o início dos sintomas e condições
de vida do paciente na ocasião e procure,
junto com ele, estabelecer conexões com os
fatores estressantes atuais (reatribuição)
A criação de um vínculo é fundamental
Não solicite exames desnecessários
Se houver necessidade de encaminhamento
para o especialista, prepare o paciente
Orientações Gerais de Manejo
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Exercícios de alongamento e respiração
Implemente medidas de higiene do sono
(inclusive chás caseiros)
Terapia de apoio
Ajudando o paciente a resolver problemas
Técnicas de terapia de grupo
Tratamento farmacológico: quando
identificado transtorno ansioso ou depressivo
significativo