Abordagem das Alterações
Psiquiátricas mais comuns
José Belisário Filho
AMBDA_UFMG
A prevalência de transtornos
mentais ao longo da vida
• ao longo da vida 45,9%(questionário CIDI-10)
– dependência de nicotina (25%),
– transtornos de humor (18,5%),
• episódios depressivos mais comuns (16,8%,),
– transtornos de ansiedade (12,5%,)
– transtornos somatoformes, denominação dada às
queixas físicas sem explicação médica (6%,).
• Andrade L, Viana MC, Tófoli LFF, Wang YP 2007 Social
Psychiatry and Psychiatric Epidemiology.
Prevalência de transtornos
psiquiátricos em pacientes clínicos
1.
2.
3.
4.
distimia (17,6%);
• risco de suicídio (16,4%);
• episódio depressivo maior (8,6%);
• fobia social (5,3%).
Prevalência de transtornos psiquiátricos em pacientes em hemodiálise no
estado da Bahia. Moura Junior J. bras. psiquiatr. v.55 n.3 2006
CID 10
• F34 - Transtornos de humor [afetivos]
persistentes
• F34.0 – Ciclotimia
• F34.1 – Distimia
• F34.8 - Outros transtornos do humor
[afetivos] persistentes
• F34.9 - Transtorno do humor [afetivo]
persistente não especificado
DEPRESSÃO EM JOVENS
O Quadro Clínico é Polimorfo
Escolares: :
Irritabilidade, Postura Corporal, Fácies
Melancólica
Adolescentes :
Alterações de Pensamento , Abuso de
Drogas, Tentativas de Suicídio,
Distúrbios de Comportamento.
AGITAÇÃO
INIBIÇÃO
CHORO E
GRITOS
PAROXíSTICOS
ENCOPRESE
DISSONIAS
ALTERAÇÕES
DE APETITE
IRRITABILIDADE
INSEGURANÇA
ARREDIO
INIBIÇÃO DA
APRENDIZAGEM
ENURESE
TERROR
NOTURNO
MANIPULAÇÃO
GENITAL
DORES
ABDOMINAIS
IMPULSOS
SUICIDAS
ABATIMENTO
ENSIMESMADO
SENTIMENTO
DE INFERIORIDADE
CEFALÉIA
ASPECTOS SEMIOLÓGICOS
• HUMOR DISFÓRICO:fácies, voz triste, postura
encurvada, chorosa, irritabilidade, acessos de
raiva
• ANEDONIA:perda do entusiasmo em brincar, ir
a escola .queixa-se de estar de saco cheio
• FADIGABILIDADE:letargia , lentificação
psicomotora
• SINTOMAS SOMÁTICOS:
• dificuldade em concentrar , dissonias, perda de
apetite,dor de estômago e cabeça
• IDEAÇÃO MÓRBIDA
tristeza
desamparo
angústia
Transtorno afetivo bipolar
• F31.0 Transtorno afetivo bipolar, episódio atual
hipomaníaco
• F31.1 Transtorno afetivo bipolar, episódio atual maníaco
sem sintomas psicóticos
• F31.2 Transtorno afetivo bipolar, episódio atual maníaco
com sintomas psicóticos
• F31.3 Transtorno afetivo bipolar, episódio atual
depressivo leve ou moderado
• F31.4 Transtorno afetivo bipolar, episódio atual
depressivo grave sem sintomas psicóticos.
• F31.5 Transtorno afetivo bipolar, episódio atual
depressivo grave com sintomas psicóticos
Transtorno bipolar
• episódios de “mania”
• caracterizados por exaltação do humor,
euforia, hiperatividade, loquacidade
exagerada, diminuição da necessidade de
sono, exacerbação da sexualidade e
comprometimento da crítica
• comumente alternados com períodos de
depressão e de normalidade.
Episódios maníacos
• irritabilidade, agressividade
• incapacidade de controlar
adequadamente os impulsos.
• aceleração do pensamento (sensação de
que os pensamentos fluem mais
rapidamente)
• distraibilidade e incapacidade em dirigir a
atividade para metas definidas
As fases maníacas
• prejudicam ou impedem o desempenho
profissional e as atividades sociais, expondo os
pacientes a riscos variados (dirigir sem
cuidado, fazer gastos excessivos, indiscrições
sexuais, entre outros riscos).
• pode apresentar delírios (de grandeza ou de
poder, acompanhando a exaltação do humor, ou
delírios de perseguição, entre outros) e também
alucinações, embora mais raramente
Tentativa de suicídio
• Uma tentativa de suicídio é o mais
importante preditor de suicídio. Cerca
de 50% das pessoas que tentaram
suicídio uma vez vão tentar pelo menos
uma segunda vez.
Epidemiologia
Quem se suicida?
• Praticamente 100% dos suicídios e
tentativas graves ocorrem em pessoas
com transtorno psiquiátrico.
• Mortalidade por suicídio é:
– 15% em deprimidos maiores.
– 10% em esquizofrênicos.
– 20% em bipolares.
– 17% em alcoólatras.
Tentativas de suicídio
• O número de casos de vem aumentando
• Os métodos mais utilizados são as
intoxicações, uso de armas de fogo ou
estrangulamento.
• Em menores de 14 anos, geralmente, está
relacionado a um fator.
• 78% das tentativas de suicídio na infância
e adolescência ocorreram dentro da
própria residência
Fatores de risco
• jovens com transtornos mentais
(institucionalização por doença mental),
depressão persistente, abuso de álcool ou
drogas, transtorno de conduta, impulsividade;
• presença de arma de fogo em casa;
• tentativas ou planos anteriores de suicídio;
• presença de fatores “estressantes” - pacientes
com doença orgânica crônica de base.
Recomendação
• A principal é tentar formar um vínculo com o
paciente, inclusive utilizando a estratégia de
fazer um trato para evitar novas tentativas até
que o paciente possa ser atendido .
• Caso o paciente se recuse, um membro da
família deve ser orientado para estar sempre
atento
• O uso de medicamentos deverá ser relacionado
ao quadro associado.
Ansiedade
• Os componentes motores comuns :
• fuga, voz trêmula, postura rígida, choro,
roer unha e chupar dedo (Barrios e
Hartmann, 1988).
• As reações fisiológicas : aumento na
atividade nervosa automática,
transpiração, dor abdominal difusa , rubor,
necessidade urgente de urinar, tremor e
desconforto gastrointestinal
Fobia Social e escolar
• É o medo patológico de comer, beber, tremer,
enrubescer, falar, escrever, de agir de forma ridícula
ou inadequada na presença de outras pessoas.
• Componentes:
Ansiedade Antecipatória característica fenomenológica
Sintomas Físicos: sudorese, ruborização, tremor,
taquicardia, etc
Comportamento de Esquiva Diminuição da Auto-estima
Fobia Social
• É o mais prevalente dos transtornos
ansiosos:
5 a 13% da população dos E.U.A.
População geral :
3 mulheres : 2 homens
(Davidson e col, 1993)
Tratamento da Fobia Social
• Benzodiazepínicos de alta potência podem
ser úteis
• Os efeitos adversos mais comuns são:
sonolência
– abuso
– dependência
– problemas cognitivos e diminuição da libído
– podem favorecer o aparecimento ou
agravar síndrome depressiva
Os antidepressivos são a
primeira escolha
• (ISRS) são eficazes e melhor tolerados
• a paroxetina é a droga com mais
estudos controlados
• Estudo multicêntrico controlado, duplo-cego com
paroxetina e placebo
Benzodiazepnícos
• preferência aos mais conhecidos:p. ex.
diazepan, lorazepan, clonazepan.
• os de alta potência (p. ex., clonazepan) e/ ou
meia vida curta (p. ex., lorazepan,
alprazolan) problemas de dependência e
síndrome de retirada
• O clonazepan anticonvulsivante alprazolan
(0,014-0,08mg/kg/dia), clonazepan (0,0070,05mg/kg/dia) transtorno de ansiedade de
separação , pânico e fobia escolar .
Riscos:
• “reação paradoxal”(Werry) irritabilidade,
hiperatividade, crises de raiva ou
agressividade e remitem com a retirada da
droga.
• relação risco –benefício no uso de
benzodiazepínicos nessa faixa etária pois
sedação e alteração da capacidade cognitiva
levando a prejuízos no aprendizado escolar.
INIBIDORES SELETIVOS DE
RE-CAPTAÇÃO DE SEROTONINA
• Têm baixo potencial de letalidade.
• efeitos colaterais controlados com
manejo da dose.
• Usados com pouca cautela e indicações
indiscriminadas = “Prozac Generation”.
• Comportamento hiperativo , como efeito
colateral.
• “Amotivational Syndrome” surgindo
meses ou semanas é descrita em crianças.
ANSIEDADE
•ABORDAGEM
COGNITIVA EM
CONSULTAS
MÉDICAS
Verificação de hipótese
As experiências incluem colher evidências a favor
e contra pensamentos automáticos, registrar
observações e examinar mudanças nos
pensamentos e sentimentos.
Os resultados ajudam a desafiar pensamentos
automáticos como “Todo mundo na escola me
odeia” ou “Eu não vou passar na leitura”.
Distorções cognitivas são “indícios falsos”, na
história, desencaminhando potencialmente a
criança de encontrar a “verdade”.
.
Exposição
•
1- Qual foi o medo que enfrentei? / dizer oi
para três novas crianças do grupo, olhando para
ela e dizendo seus nomes
2- Por quanto tempo enfrentei meu medo? /
Dez minutos
3- Quantas vezes enfrentei o meu medo? /
três vezes
4- O que fiz para me ajudar a enfrenta-lo? /
Usei minhas habilidades de Responder ao medo
e de Se o pior Acontecer
Abuso de álcool e drogas
O abuso de álcool em adolescentes é
um importante fator da mortalidade e
da morbidade nos acidentes de
trânsito, suicídio e homicídio
2500 rapazes argentinos encontrou um
associação entre o consumo de
maconha e a presença de quadros
depressivos severos.
• 5-13% dependentes do álcool
• 85% faça uso de bebidas alcoólicas.
• 1/3 dos suicídios.
• 45% dos leitos hospitalares são ocupados
• 50% das ocorrências em PS psiquiátrico
• 75% dos acidentes de trânsito ocorre
com alguém que dirige embriagado.
• 27 mil pessoas morrem atropeladas ,16 mil
motoristas morrem
Qual o limite do beber ?
• É importante notar que existe um
padrão de ingestão do álcool
considerado seguro, EM ADULTOS.
• Com o aparecimento da ansiedade e
depressão , o beber torna-se abusivo e
frequente, e os sintomas de abstinência
do álcool começam a aparecer.
• Na realidade, o fenômeno da abstinência
aparece muito mais cedo na vida de
quem faz abuso do álcool.
Qual o limite do beber ?
• 1 unidade de álcool UI = 10-12 g de
álcool puro.
• uma lata de cerveja teria 17 g de álcool,
o que corresponderia a 1,5
U I.
• a pinga, destilado mais consumido Uma dose
conteria cerca de 37 unidades de álcool.
Prevalencia em jovens
• A incidência de transtornos psiquiátricos foi de 12,5%.
• classe baixa urbana (13,7%).
• classe média urbana teve a menor taxa (5,9%)
• classe baixa rural 11,4%.
• Transtornos de conduta 7%.
• Transtornos ansiosos ficaram em 5%
• Depressão 1%
• Transtorno de deficit de atencao com hiperatividade 1%
Fleitlich B, Goodman R. Social factors associated with child mental health
problems in Brazil:cross sectional survey.BMJ. 2001
Diagnóstico do
Transtorno do Déficit de
Atenção e
Hiperatividade
Histórico
• O termo "hiperatividade", híbrido do termo
grego "hipercinese" e correspondente ao
latino"superatividade"
– séc XIX por Heinrich Hoffman,
– Dupré durante a Primeira Guerra Mundial
descreveu : "Debilité Motrice" (Síndrome do Déficit de Atenção)
– Em 1947, Strauss e Lehtinen definiram "Lesão
Cerebral Mínima",
1960 =disfunção cerebral mínima DCM (clements,62).
Sintomas do TDAH
Déficit de
Hiperatividade
atenção
Impulsividade
Déficit de atenção
• não presta atenção a detalhes e faz erros por descuido nas
tarefas escolares, trabalho ou outras atividades.
• tem dificuldade em manter a atenção em tarefas ou jogos.
• Parece não escutar quando lhe falam diretamente
• não segue as instruções até o final e não termina tarefas
escolares e domésticas, ou deveres no trabalho (que não
seja devido a comportamento opositivo ou incapacidade
de entender as instruções)
• tem dificuldades em organizar tarefas e atividades
• evita, desgosta ou é relutante em se envolver em tarefas
que exigem esforço mental mantido (tais como tarefas
escolares e domésticas)
• perde coisas necessárias para as tarefas e atividades, tais como
brinquedos, obrigações escolares, lápis, livros ou ferramentas.
• É com frequência facilmente distraído por estímulos
externos É esquecido em atividades diárias
Hiperatividade:
• agita as mãos ou os pés ou se remexe na
cadeira.
• abandona sua cadeira em sala de aula ou outras
situações nas quais se espera que permaneça
sentado.
• corre ou escala em demasia, em situações nas
quais isto é inapropriado
• tem dificuldade para brincar ou se envolver
silenciosamente em atividades de lazer.
• está "a mil" ou "a todo vapor”,fala demais
Impulsividade:
• dá respostas precipitadas antes de as
perguntas terem sido completadas.
• Com frequência tem dificuldade para
aguardar sua vez.
• se intromete ou interrompe os outros.
• “pavio curto”
.
Impacto do TDAH no Desenvolvimento
REPETÊNCIAS, SUSPENSÕES, E EXPULSÕES
*
90
TDAH (n=23)
80
Controles (n=168)
70
%
60
*
50
* p < 0,01
40
30
*
20
10
0
Repetências
(>1)
Suspensões
Expulsões
Rohde et al., 1999
Prevalência do TDAH
Apesar de diferenças nas taxas de
prevalência por conta de padrões
culturais, elas são muito
semelhantes (5 a 8%) em culturas
distintas, tais como na América do
Sul, China, Japão, Europa e Índia