Transtornos Somatoformes
Max Carvalho
Professor Adjunto de Psiquiatria – Uerj
“They're gonna tell you ... that pretty women never
really faint.”
Lou Reed
Molière, "Le malade imaginaire" (1673)
Transtornos Dissociativos (ou
conversivos)








Amnésia dissociativa
Fuga dissociativa
Estupor dissociativo
Transtornos de transe e possessão
Transtornos dissociativos de movimento e
sensação
Transtores motores dissociativos
Convulsões dissociativas
Anestesia e perda sensorial dissociativas
Somatização





Comunicação de desconforto psicológico na
forma de sintomas físicos.
Frequentemente os sintomas permanecem
inexplicados
Levam a múltiplas visitas médicas
Exames desnecessários
Procedimentos: iatrogenia
Somatização

Sintomas de somatização :
 “Sintomas inexplicados”
 “Síndromes funcionais”
 “Sintomas somáticos funcionais”
 “Sintomas somáticos inexplicados”
Somatização
Idiopático – tecnicamente mais correto
 Semelhante aos conceitos de dor
neuropática, inflamatória, nociceptiva e
idiopática em neurologia

Somatização


Definição
DSM IV-TR
 Presença de ou preocupação com sintomas físicos
sugerem uma condição que não pode ser
satisfatoriamente explicada por qualquer condição
médica, efeitos de uma substância ou outro
transtorno mental (Transtorno de Pânico)
 Levam a desconforto significativo e deterioração
funcional
 Não são provocados intencionalmente (Transtornos
Factícios)
Somatização




Psicogênese – Wilhelm Stekel (1943)
Podem aparecer espontaneamente – causas
obscuras ou desconhecidas
Não os sintomas, mas a FORMA como os
apresentam e interpretam
Classificação difícil e controversa
Síndromes somáticas funcionais
Listados hieraquicamente por número de artigos
Henningsen P, Zipfel S, Herzog W. Management of functional somatic syndromes. Lancet. 2007;369:946.
 Síndrome
do cólon irritável
 Síndrome de fadiga crônica
 Sensibilidade química múltipla
 Fibromialgia
 Dor torácica inespecífica
 Síndrome pré-menstrual
 Dispepsia não associada a úlcera
Síndromes somáticas funcionais
 Lesão
por esforço repetitivo
 Cefaléia tensional
 Problemas da ATM
 Dor facial atípica
 Síndrome de hiperventilação
 Síndrome do Globus
 Síndrome do prédio doende (sickbuilding)
Síndromes somáticas funcionais
 Dor
pélvica crônica
 Síndrome do chicote crônica
 Doença de Lyme crônica
 Efeitos de implantes de silicone
 Hipersensibilidade à candidíase
 Alergias alimentares
Síndromes somáticas funcionais
 Síndrome
da Guerra do Golfo
 Prolapso da válvula mitral
 Hipoglicemia
 Dor lombar crônica
Síndromes somáticas funcionais
 Vertigem
 Cistite
intersticial
 Tinnitus
 Pseudo-crises epilépticas
 Insônia
 Infecção sistêmica por fungos
 Síndrome de alergia total
Síndromes somáticas funcionais
Características comuns







Grande número se “sintomas idiopáticos”
Ausência de padrão-ouro
Exames laboratoriais ou clínicos não explicam
os sintomas
Não há explicação fisiopatológica clara
Múltiplos sistemas afetados
Alta co-morbidade psiquiátrica
Respostas semelhantes a intervenções
psicológicas (TCC) e farmacológicas
Síndromes somáticas funcionais





Epidemiologia
20 a 80 % de pacientes em atendimento médico
geral com sintomas sem causa orgânica definida
Ocorrem simultaneamente com transtornos
psiquiátricos – ansiedade e transtornos do
humor
Alemanha : 20%
Suíça : 80% em adultos jovens
Altos níveis de sintomas físicos idiopáticos em
diferentes clínicas
Escobar JI, Rubio-Stipec M, Canino G, Karno M: Somatic Symptom Index (SSI): A New and Abridged Somatization
Construct: Prevalence and Epidemiological Correlates in Two Large Community Samples. J Nerv Ment Dis.
1989;177(3):140.
Número de sintomas somáticos e doenças
psiquiátricas
Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB, Linzer M, Hahn SR: Physical symptoms in primary care. Predictors
of psychiatric disorders and functional impairment. Arch Fam Med. 1994;3:774.
Etiologia






Modelo Bio-psico-social
Alexitimia
Fatores sociais e culturais
Somatização : estratos sócio-culturais mais
baixos
“Idiomas do desconforto” – metáforas
somáticas
McHugh “ is not something the patient has: it is
something the patient does; that is, it is a
behavior”
Etiologia
Fatores biológicos




fMRI em TDC: ↑ atividade em HCE que controles
(córtex pré-frontal e lobo temporal lateral ) para
tarefas faciais
fMRI em Transtorno Conversivo: atividades mais
complexas que controles
fMRI e síndrome do cólon irritável durante
estimulação reto-sigmóide : hipoperfusão de HCD
Genética: inconclusiva
Neuropsicologia




Disfunção bifrontal simétrica não dominante
Afeta regiões mais anteriores
Semelhante aos achados em Transtorno de
Personalidade tipo Antissocial
Cloninger: elo entre patologias do eixo I e II
Etiologia
Fatores Psicológicos
Sugestionabilidade
 Conduta dramática
 Alexitimia
 Ganho primário
 Ganho secundário (ou psicológico)

Comorbidade






Histórias sociais complicadas – abuso e
negligência
Transtornos de ansiedade
Transtornos do humor – 90% com depressão
Outros transtornos somatoformes e dissociativos
Transtornos de personalidade
Abuso de substâncias
O paciente difícil : tóxico, maligno
 Subtipos
de Transtornos de
Personalidade -DSM-IV-TR
 Cluster B
Narcisista
Borderline
Antissocial
Histriônico
Diagnóstico para o clínico
Diagnóstico exaustivo e complexo
 Características:

 Vago
 Múltiplo

Outros transtornos psiquiátricos
Diagnóstico para o clínico

Sintomas:
Ocorrem próximo de eventos traumáticos
 Levam a ganho secundário
 Representam traços de personalidade previsíveis
(adaptação)
 Tornam-se persistentes
 Formam um conglomerado com outros sintomas
 Levam a abuso do sistema médico e insatisfação com
o cuidado

Obtendo a história
Problemas para o clínico






Procedimentos irracionais e redundantes
Múltiplos testes
Múltiplos profissionais
Revisão difícil e tediosa: induz atitude negativa
Examinar com racionalidade, sem preconceitos :
alta morbi/mortalidade
Evitar perguntas psicológicas inicialmente
Tratamento: Aliança terapêutica
 Meta
 Expectativas
 Mágicas
 Irreais
 Pessimistas
do paciente:
Tratamento: Aliança terapêutica
 Por
parte do clínico:
 Escuta
ativa e receptiva
 Tolerância para repetição
 Atitude “neutra” (evitar confronto,
otimismo em excesso e paternalismo)
Tratamento
Evitar polimedicação
 Evitar excesso de exames
 Medicina baseada em sinais, não em
sintomas
 Identificar estressores psicossociais
 Trabalho multidisciplinar , sempre

Kroenke K, Swindle R: Cognitive–behavioral therapy for somatization and
symptom syndromes: A critical review of controlled clinical trials. Psychother
Psychosom. 2000;69:205.
Curso e Prognóstico





Crônico : estilos de cognição e personalidade
Apresentação inconsistente ao longo do tempo
Número de sintomas consistente ao longo do
tempo
Altos níveis de sintomas físicos idiopáticos: alto
grau de incapacidade funcional (> doenças
psiquiátricas e somáticas)
Doenças neurológicas se tornam mais graves
quando presentes sintomas físicos idiopáticos
Relação entre número de sistemas e causa de
incapacidade funcional em cuidados primários.
Escobar JI, Waitzkin H, Cohen-Silver R, Gara M, Holman A: Abridged somatization: A study
in primary care. Psychosom Med. 1998;60:466.
Transtornos Somatoformes
DSM V-TR
 Transtorno
de Somatização
 Transtorno Somatoforme Indiferenciado
 Transtorno Conversivo
 Transtorno Doloroso
 Hipocondria
 Transtorno Dismórfico Corporal
 Transtorno Somatoforme SOE
Transtorno de
Somatização
Transtorno de Somatização


A. Início antes dos 30 anos
B:





C:




4 sintomas dolorosos
2 sintomas gastrointestinais
1 sintoma sexual
1 sintoma pseudoneurológico
Não relacionados a doença física
Não completamente explicados por doença existente
D: Exclui simulação/factício
Descendente direto da Histeria de Briquet
Transtorno de Somatização

Prevalência:
0.2 % / 2 % em mulheres
 0.2 % em homens
 5 a 20 vezes mais comum em mulheres com menor
escolaridade e piores índices socio-econômicos
 População geral: 1 a 2 %



Mais comuns em serviços ambulatoriais
Clínicos, geriatras e médicos de família: 5 a 10 %
Transtorno de Somatização
 Apresentação
clínica
 Polissintomática
 Recorrente
e crônica
 Revisão de sistemas muito positiva
 Contatos clínicos múltiplos
 Poli-cirúrgico
Transtorno de Somatização

Estratégia de tratamento
Aliança terapêutica
 Consultas regulares
 Intervenção em crises


Prognóstico

Ruim a mediano
Transtorno de Somatização
Comorbidade
Transtorno de personalidade histriônica
 Transtorno de personalidade antissocial
 Abuso de álcool e outras substâncias
 Múltiplos problemas no Eixo IV
 Transtorno conversivo
 TB I e II

Transtorno de Somatização
 Diagnóstico
 Doença
diferencial
física
 Depressão
Característica Clínicas da Depressão
Geriátrica
 Maior
probabilidade de:
 Minimizar
ou negar humor depressivo
 Preocupar-se com sintomas somáticos
 Queixar-se da memória
Hipocondria
Woody Allen, Hannah e suas irmãs
Hipocondria








Medo ou crença mórbida de ter uma séria
doença
Exames trazem conforto transitório
Duração de ao menos 6 meses
Não há delírio
Primária, transitória ou secundária
Convicção de doença amplifica os sintomas
Sintomas obsessivos
“Health anxiety”: politicamente correto
Hipocondria

Diagnóstico diferencial no idoso
 Depressão
 Doença
física
 Transtorno de personalidade
 Transtorno delirante persistente com
sintomas somáticos
Hipocondria
Epidemiologia

Prevalência de 6 meses :
4
a 6 % em ambulatórios de clínica médica
 Até 15 % em serviços de Neurologia
Homens e mulheres igualmente afetados
 Mais frequente : 20 a 30 anos de idade
 Pode ocorrer em qualquer idade
 Doença física prévia

Comorbidade
 Transtorno
de personalidade obsessivo-
compulsiva
 Depressão e ansiedade
Hipocondria
 Estratégia
de tratamento
 Documentar
os sintomas
 Psicoterapia cognitivo-comportamental:
primeira linha
 Tratamento farmacológico:
 ISRS:
Fallon et al. (J Clin Psychophamacol.
2008): Fluoxetina20-80 mg/dia (duplo-cego)
 Antipsicóticos
Hipocondria
Curso e prognóstico
 Prognóstico
 Mediano
a bom: com insight ou sem
insight
 Recidivas são esperadas
Transtorno Conversivo
Transtorno Conversivo
Um ou mais sintomas pseudo-neurológicos
 Mais rara no Século XXI
 Relação temporal entre o sintoma e
estresse
 Início e término abruptos
 Vistos em serviços de emergência
 Mais comum em mulheres jovens

Charcot, 1885
“La grande crise hystérique”
Charcot
 “Prodrômica”
 “Epileptóide”
 “Transe”
 “Terminal
ou verbal”
 Cunhou o termo “lesão funcional”
Freud e Breuer
 Anna
O. (1895)
 Sintomas
de histeria representavam
desconforto ou conflito emocional não
desejado, mantido inconsciente pelo
mecanismo denominado “conversão”.
Augustine


Augustine, uma jovem empregada doméstica
que entrou em La Salpêtrière aos 15 anos de
idade, por paresia do braço direito, diferentes
alterações da sensibilidade e dores na parte
direita do hipogástrio.
Augustine foi vítima de violência sexual aos 13
anos pelo seu patrão, em cuja casa vivia, e que,
por sua vez, era amante da sua mãe.
Augustine

“Uma jovem loira, de estrutura forte, com
aspecto púbere, ativa, inteligente, afetuosa,
impressionável, mas também caprichosa, que
gosta muito de chamar a atenção; coquete,
esmera-se muito no seu asseio pessoal e na
disposição do cabelo”.
Augustine


A paciente aparece nas fotografias olhando para
cima, com as mãos unidas, numa pose que lembra
imagens da iconografia das místicas cristãs.
Posição de crucificação ou em atitude nitidamente
erótica, sorrindo, mandando beijos com a mão ou
gemendo, ou com movimentos rítmicos da pélvis
(chorea lasciva de Paracelso)
Augustine


Ouvia vozes ou mostrava-se apavorada com
visões de violações, de sangue, fogo, ou
ratazanas gigantes.
Relata sonhos cujo conteúdo são matadouros,
com sangue a escorrer.
Após vários anos de internação, ela não terá
apresentou melhorado dos seus sintomas,
acabando por fugir do hospital mascarada de
homem.
Iconographie
Iconographie
Iconographie
Iconographie
Transtorno Conversivo

11 de 100.000 a 300 de 100.000 na população
1% população geral
 5 – 14% no hospital geral
 5 – 25% em pacientes psiquiátricos
 Mais comum em certas populações




Mulheres/homens: 2 para 1 (até 10 para 1)
Início em qualquer idade (infância, adolescência
até os 35 anos mais comum)
Rural ou baixos níveis social e de escolaridade
Transtorno Conversivo
 Apresentação
 Em
clínica
geral monossintomática
 Sintomas inconsistentes
 Aguda
Transtorno Conversivo
Mimetizam síndromes neurológicas:
 Motoras
 Paralisia
 Ataxia
 Disfagia
 Crises
pseudoepilépticas
Transtorno Conversivo
 Sensitivas
Cegueira
Surdez
Anestesia
Transtorno Conversivo
 Consciência
Amnésia
Desmaios
 La
belle indifference
 Pseudociese
 Vômito psicogênico
Transtorno Conversivo
Comorbidade
 Transtorno
de personalidade histriônica
 Transtorno de personalidade antissocial
 Abuso de álcool e outras substâncias
 Transtorno de somatização
Transtorno Conversivo
Diagnóstico diferencial


Depressão
Doença neurológica
 Miastenia Gravis
 LES
 Paralisia periódica
 Neoplasias IC
 Esclerose múltipla
 Neurite óptica
 Síndrome de Guillan-Barré
 Doenças degenerativas
 Paraliasia de cordas vocais
 Miopatias adquiridas
 Hematoma subdural
 Distonias adquiridas, hereditárias e induzidas por drogas
 Creutzfeldt-Jakob
 AIDS
Transtorno Conversivo
 Estratégia
 Aliança
de tratamento
terapêutica
 Sugestão e persuasão
 TCC
 Tratamento das comorbidades
psiquiátricas
Transtorno Conversivo
 Prognóstico
 Bom,
idoso
exceto em conversão crônica no
Transtorno Doloroso
Transtorno Doloroso
Preocupação com dor na ausência de
doença física
 Intensidade incompatível com anatomia e
fisiologia
 Relacionado e estresse e conflito

Transtorno Doloroso




Prevalência de 6 meses e para toda a vida : 5 % e
12 %
10 a 15 % de adultos nos EUA: dor lombar
levando a problemas no trabalho a cada ano
Afeta todas as idades
Está associado com transtornos depressivos (dor
crônica) e transtornos da ansiedade (dor aguda)
Transtorno Doloroso
 Apresentação
clínica
 Síndrome
dolorosa é idiopática (não
neuropática ou nociceptiva)
 Epidemiologia
 Predominância
em mulheres : 2 para 1
 Pacientes mais velhos: quarta ou quinta
décadas
Transtorno Doloroso
 Diagnóstico
diferencial no idoso
 Depressão
 Doença
física
 Simulação e neurose de renda
 Padrão
familiar
 40% de pacientes com dor
Transtorno Doloroso
Comorbidade
 Transtornos
 Transtorno
associados
de personalidade histriônica
 Abuso de álcool e outras substâncias
 Transtornos depressivos
Transtorno Doloroso

Estratégia de tratamento
Aliança terapêutica
 Consultas regulares
 Intervenção em crises
 Antidepressivos –

Amitriptilina
 Duloxetina

Psicoterapia: TCC
 Tratamento das comorbidades: depressão e ansiedade

O'Malley PG, Jackson JL, Santoro J, Tomkins G, Balden E:
Antidepressant therapy for unexplained symptoms and symptom
syndromes. J Fam Practice. 1999;48:980.
Transtorno Doloroso
 Prognóstico
 Reservado,
variável
 Pior em pacientes idosos
 Pior em pacientes com transtornos
cognitivos
Transtorno Dismórfico
Corporal
Transtorno Dismórfico Corporal
Crença (não delirante) de defeito na aparência
do corpo
 Início da idade adulta
 Homens e mulheres igualmente afetados
 Curso crônico, pode evoluir para delírio

 Transtorno

delirante somático
Risco grave de depressão e suicídio
Transtorno Dismórfico Corporal
 Tratamento:
 ISRS
 Antipsicóticos
Outros sintomas somáticos
inexplicados
 Transtornos
dissociativos
 Transtorno factício (Síndrome de
Munchausen)
 Simulação