Curso de saúde mental para equipes da
atenção primária (3) - Módulo II
Coordenador:
Dr Alexandre de Araújo Pereira
Promoção:
CASSI - Banco do Brasil
Relações entre transtornos físicos e
mentais:


É freqüente, na atenção primária, que a
apresentação de sintomas emocionais
se dê a partir de queixas físicas
Nos ambulatórios e nas enfermarias, no
mínimo 25% dos pacientes podem ser
diagnosticados como sofrendo de e um
transtorno psiquiátrico
Relações entre transtornos físicos e
mentais:
Transtorno mental com manifestação de
doença física de base (14%)
(especialmente se: sintomas abruptos,sem
fatores psicossociais relacionados, acima de
45 anos, e sem história de T.M. e casos na
família)
 Transtorno mental como reação à doença
física
(paciente com uma doença e mau adaptado as
limitações impostas pela sua situação
desenvolvendo: Transtorno de ajustamento,
de ansiedade ou depressivo)

Relações entre transtornos físicos e
mentais:
Transtornos mentais manifestados através de
queixas corporais
(o corpo fala sobre aquilo que a mente silencia:
transtornos somatomorfos e dissociações /
conversões)
 Transtornos psiquiátricos provocando
doenças físicas
(hábitos não saudáveis, busca e adesão ao
tratamento prejudicados, alterações
fisiológicas predisponentes,ex.:estresse)
 Associação casual de doenças físicas e
psiquiátricas

Transtornos mentais manifestados
através de queixas corporais




São freqüentes na população geral
Especialmente freqüentes na atenção
primária
Na maioria dos casos estes sintomas são de
evolução breve: por remissão expontânea ou
após orientação médica
Um grupo de pessoas atribuem estarem
seriamente doentes ou incapacitantes a partir
de interpretações errôneas de sintomas
físicos
Transtornos mentais manifestados
através de queixas corporais

O curso dos quadros de somatização
podem se afetados por:
1) o entendimento do paciente sobre seu
significado
2) as reações da família e das outras pessoas
3) a resposta dos médicos - pouco clara,
contraditória, ou o aconselhamento
exageradamente cauteloso podem prolongar
os sintomas
Transtornos mentais manifestados
através de queixas corporais

Transtornos somatomorfos:
Transtorno de somatização (Q.S.I)
Hipocondria
Dismorfofobia
Transtorno de dor somatoforme



Transtornos dissociativos / conversivos
Transtorno factício (Sind. Munchausen)
Simulação
Queixas somáticas inexplicadas (Q.S.I):

Sintomas físicos sem causa orgânica
definida
Os sintomas geralmente são de evolução
crônica e podem afetar diferentes sistemas
ao mesmo tempo:
1) dor abdominal
2) cefaléia crônica
3) dor torácica
4) distúrbios do sono
5) lombalgia crônica
6) fadiga crônica
Queixas somáticas inexplicadas (Q.S.I):




Estes pacientes geralmente frustram o
profissional médico
Utilizam em demasia o serviço de
saúde e oneram o sistema com a
solicitação de exames complementares
Têm história de freqüentar vários
médicos em busca de uma solução
para sua queixa
Depressão e ansiedade estão
freqüentemente associadas
Fluxograma de abordagem:
Queixas Somáticas Inexplicadas
História clínica, Avaliação física e laboratorial
Investigar sintomas de ansiedade e depressão
Se não for detectado causa orgânica - avaliar
situação psicossocial desencadeante
PATEL (2002)
Tratamento - Orientações gerais:





Nunca diga que o paciente não tem nada - os
sintomas são reais!
Indague sobre as crenças e medos do
paciente
Explique a origem dos sintomas físicos
Esclareça que seu problema é comum e que
não coloca sua vida em risco
Permita que o paciente tire dúvidas sobre o
problema (inclusive com os familiares)
Tratamento - Orientações gerais:




Identifique o início dos sintomas e condições
de vida do paciente na ocasião e procure,
junto com ele, estabelecer conexões com os
fatores estressantes atuais (reatribuição)
A criação de um vínculo é fundamental
Não solicite exames desnecessários
Se houver necessidade de encaminhamento
para o especialista, prepare o paciente
Tratamento não farmacológico:






Exercícios de alongamento e respiração
Implemente medidas de higiene do
sono (inclusive chás caseiros)
Terapia de apoio
Ajudando o paciente a resolver
problemas
Técnicas de terapia de grupo
Tratamento farmacológico: quando
identificado transtorno ansioso ou
depressivo significativo
Queixas somáticas inexplicadas,
Quadros ansiosos e depressivos:

Sintomas Físicos de
ansiedade:
palpitação, vertigem,
falta de ar,
sudorese,tensão
muscular, tremores,
boca seca,
desconforto
precordial,
zumbidos, insônia

Sintomas Físicos de
depressão:
fadiga / perda da
energia, apetite
diminuído, perda de
peso, dores
corporais, insônia
Queixas somáticas inexplicadas,
Quadros ansiosos e depressivos:

Sintomas
Emocionais e
Cognitivos de
ansiedade:
tensão, medo,
preocupações
infundadas sobre o
futuro ou alguém,
baixa concentração,
esquecimentos ataques de pânico

Sintomas
Emocionais e
cognitivos de
depressão:
anedonia, humor
deprimido, baixa
auto-estima, inibição
motora, idéias
suicidas, perda de
libido, baixa
concentração,
esquecimentos
Transtornos Depressivos e Ansiosos
Depressão:







Episódio depressivo
Transtorno depressivo
recorrente
Transtorno ajustamento
Depressão psicótica
Depressão bipolar
Depressão pós
esquizofrênica
Depressão por outras
doenças ou condições
não psiquiátricas
(10% à 15%)
Transtornos ansiosos:






Ansiedade generalizada
Fobias
Pânico
TOC
Transtorno de
ajustamento
Transtorno misto de
ansiedade e depressão
Critérios para tratamento farmacológico
no episódio depressivo:




Humor deprimido / Perda de interesse e
prazer / fatigabilidade aumentada (02 destes
sintomas e pelo menos mais 02 sintomas
acessórios)
Por um período mínimo de 02 semanas
Gravidade: Apresentando dificuldade
considerável em continuar com atividades
sociais / laborativas / domésticas +
sofrimento subjetivo intenso
Devemos considerar abordagens
psicossociais para os quadros depressivos
leves e de início recente
Critérios para tratamento farmacológico
no episódio depressivo:



Depressão grave pode se apresentar com
sintomas psicóticos (delírios - culpa e ruína +
alucinações auditivas e alterações da
percepção corporal)
Há sintomas atípicos que podem exprimir
depressão: Aumento do sono e do apetite,
agitação psicomotora e intensa ansiedade
Importante pesquisar sobre episódios
sugestivos de quadro maníaco no passado:
Transtorno Bipolar (?) Os antidepressivos
podem induzir virada maníaca!
Critérios para tratamento farmacológico
na ansiedade:




Presença de sintomas ansiosos severos: que gere
sofrimento intenso e / ou dificuldade considerável em
continuar com atividades sociais, laborativas ou
domésticas
Por um período mínimo de 04 semanas
Os quadros ansioso com evidência de resposta à
medicação: Ansiedade generalizada,T. pânico, Fobia
social, Transtorno Obsessivo - Compulsivo
Quadros com baixa evidência de resposta
medicamentosa: Fobia simples
Princípios gerais do tratamento
farmacológico dos quadros ansiosos e
depressivos:




Geralmente a monoterapia com antidepressivos é a
única medicação necessária
Todos os antidepressivos apresentam eficácia
similar, o que os diferencia é basicamente o perfil
dos efeitos colaterais e segurança
Para a seleção da droga, avalie história prévia do
uso de antidepressivos
Os antidepressivos devem ser prescritos em doses
terapêuticas por um período mínimo de 3 / 4
semanas para produzirem resultados clínicos
Princípios gerais do tratamento
farmacológico dos quadros ansiosos e
depressivos:
Não troque de medicação a cada visita, oriente o
cliente sobre o mecanismo de funcionamento da
droga
 Após redução significativa dos sintomas:
Se primeiro episódio - mantenha a prescrição por 06 à
09 meses
Se segundo episódio - mantenha a medicação por 02
anos
Se terceiro episódio (crises graves) - considerar o uso
para a vida toda
 As doses iniciais para o tratamento dos quadros
depressivos geralmente são maiores que para os
quadros ansiosos

Princípios gerais do tratamento
farmacológico dos quadros ansiosos e
depressivos:




Se estiver utilizando doses mais altas, reduza a
medicação gradualmente (25 % da dose por
semana)
Não prescreva medicações desnecessárias: tônicos
e vitaminas
Se for utilizar benzodiazepínicos no início do
tratamento, não prescreva para uso contínuo maior
que 04 semanas
Oriente quanto ao risco de dependência dos
benzodiazepínicos
Quando encaminhar para o psiquiatra:





Presença de ideação suicida
persistente
Quando houver dúvida diagnóstica ou
fracasso terapêutico
Quando há presença de sintomas
psicóticos (delírios ou alucinações) /
suspeita de virada maníaca
Casos de TOC
Necessidade de psicoterapia (conflitos
subjetivos significativos / fobias)
Inibidores Seletivos de Recaptura de
Serotonina (ISRS)
(1) Pacientes jovens sem uso de outras
medicações (2) Pacientes com uso de múltiplas
drogas ou insuficiência hepática
Inibidores Seletivos de Recaptura de
Serotonina (ISRS)
Insônia
Náuseas
Dispepsia
Nervosismo Vômitos
Cefaléia
Agitação
Disfunções
sexuais
Diarréia
No caso de disfunção sexual importante considerar
associar Bupropiona ou trocar para Desvenlafaxina,
Mirtazapina ou Agomelatina
Antidepressivos Tricíclicos
Imipramina
(75 – 300 mg/dia)
Amitriptilina (1)
(75 – 300 mg/dia)
Clomipramina (2) (75 – 250 mg/dia)
Nortriptilina (3)
(50 – 150 mg/dia)
(1) Maiores efeitos colaterais (2)Usada para
TOC (3) Menores efeitos colaterais
Antidepressivos Tricíclicos
Boca seca
Constipação Precipitação
intestinal
de Glaucoma
Constipação Visão
borrada
Ganho de
peso
Retenção
urinária
Problemas
cardiovascula
res
Disfunção
sexual
Evitar o uso em pacientes com cardiopatia, idosos,
obesos e se houver risco alto de auto - extermínio
com medicação
Ansiolíticos
Droga
Alprazolam Lorazepam Diazepam
(1)
Meia vida
Curta
Metaboliza Hepática
ção
Doses
Média
Longa
Renal
Hepática
(0,75 – 4mg/dia) (2 – 6mg/dia)
(5 – 30mg/dia)
Pode ser usado no início do tratamento, até quatro
semanas em uso diário (1) Melhor opção para idosos e
suspeita de hepatopatia