DERRAME PARAPNEUMÔNICO: ABORDAGEM CONSERVADORA OU CIRÚRGICA? Bernardo H. F. Maranhão Professor Assistente da Disciplina de Pneumologia Chefe de Clínica 9a Enfermaria-Hospital Universitário Gaffreé e Guinle Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro- UNIRIO Incidência DPP 12 à 33% dos derrames líquidos 40% dos pacientes com Pneumonia 11% dos DPs em UTI Chibante AMS, Miranda S. Doenças da Pleura. Ed Atheneu, 2001 Fisiopatologia pleura visceral Processo Inflamatório Infeccioso líquido exsudativo camada envoltora em cada pleura que impede o pulmão de se expandir Exsudato estéril Fase fibrinopurulenta contaminação da cavidade com descamação pleural e depósito de fibrina Fase de organização Diagnóstico clínico Derrame parapneumônico Complicado Não complicado Empiema Diagnóstico clínico Derrame parapneumônico Não complicado Exsudato Aspecto claro glicose > 40 mg% Cultura negativa LDH <1000 UI pH = 7,20 Diagnóstico clínico Derrame parapneumônico Exsudato Aspecto turvo glicose < 40 mg% Cultura positiva- 1/3 LDH >1000 UI pH baixo (7.0-7.2) Complicado Diagnóstico clínico Derrame parapneumônico Empiema Exsudato Aspecto turvo Predomínio de PMN Cultura positiva- 1/3 LDH >1000 UI pH baixo (<7.0) Fatores de risco 1. Albumina < 3 g/dl 2. Sódio < 130 mEq/l 3. Plaquetas > 400 mil/mm3 4. PCR-T > 100 mg/l 5. Etilismo 6. Uso de drogas ilícitas Chalmers et al. Thorax.2009 Indicadores de drenagem Derrames > 50% do hemitórax Bacterioscopia ou cultura do líquido + Aspecto purulento LDH > 2/3 do limite sup. no soro Glicose < 60 mg% pH < 7,0 Light RW. Proc Am Thorac Soc Vol 3. pp 75–80, 2006 Eis a questão… Ser? Ou não ser? Conservador O teatro de batalha… Alternativas terapêuticas Antibióticos Toracocentese seriada Drenagem pleural (diâmetro do tubo) Fibrinolíticos Pleuroscopia Toracotomia e decorticação Drenagem aberta e Pleurotomia Toracoplastia Na sua opinião, qual a conduta inicial mais adequada frente ao paciente com empiema pleural? 1. Drenagem pleural fechada 2. Drenagem pleural fechada e Fibrinolítico 3. Toracoscopia 4. Toracotomia Opções conservadoras Antibióticos +Toracostomia Fibrinolíticos DNAse Estreptoquinase Uroquinase RTPA Sendo assim… Atenção para Antibioticoterapia correta!! Empiema secundário à PAC, incluir cobertura para anaeróbios e, se em ambientes hospitalares , abranger gram negativos. Falha em cerca de 40% das toracostomias. Considerada em pacientes com elevado risco cirúrgico. Reavaliar conduta na ausência de melhora em 72h. “Medical and Surgical Treatment of Parapneumonic Effusions An Evidence-Based Guideline” Gene L. Colice, MD, FCCP; Anne Curtis, MD; Jean Deslauriers, MD; John Heffner, MD, FCCP; Richard Light, MD, FCCP; Benjamin Littenberg, MD; Steven Sahn, MD, FCCP; Robert A. Weinstein, MD; and Roger D. Yusen, MD; for the American College of Chest Physicians Parapneumonic Effusions Panel CHEST 2000, 18:1158–1171 Principais variáveis estudadas- óbito e necessidade de segundo procedimento. Total de 24 estudos analisados. Maior proporção de óbitos nos seguintes grupos: - Sem drenagem - 6,6% - Toracocentese terapêutica – 10,3% - Drenagem tubular – 8,8% Melhores abordagens Fibrinolíticos Vídeo Toracoscopia Toracotomia Maior nível de evidência alcançado = “C” CHEST 2000, 18:1158–1171 Fibrinolíticos são mesmo eficazes? Estudo duplo cego, randomizado e controlado por placebo. n= 454 Proporção de óbitos ou pacientes que necessitaram cirurgia sem diferença estatística entre os dois grupos. Estreptoquinase: 64 de 206 pacientes (31 %); Placebo: 60 de 221 (27 %); risco relativo, 1.14 (IC 95% 0.85 a 1.54; p=0.43) Maskell NA & cols. N Engl J Med 2005;352:865-74. Cirurgia x Tempo de internação Maskell NA & cols. N Engl J Med 2005;352:865-74 E a controvérsia continua… Meta-análise de 5 estudos/ 575 pacientes com empiema ou DPP complicado. Objetivo foi avaliar impacto na mortalidade e necessidade de cirurgia com e sem o uso de fibrinolíticos. Sem diferença estatisticamente significativa entre os grupos estudados. Atenção para a heterogeneidade entre os grupos analisados. Não se descarta eficácia de fibrinolíticos em pacientes selecionados. Tokuda Y et al. CHEST 2006; 129:783–790 Classe 1 Peq. DP 2 DPP Típico pH; Glicose Gram, Cult. Loculação Tratamento LDH Aspecto ATB pH > 7,2 Glic > 40 mg/dL LDH < 3x li sup Negativa Não ATB 3 DPP complicado limítrofe 7.0 < pH < 7.2 e/ou Glic > 40 mg/dL LDH > 3 x li sup Negativa Não Toracocentese Seriada 4 DPP complicado simples pH < 7.0 ou Glic < 40 mg/dL Positiva Não Toracostomia 5 DPP complicado complexo pH < 7.0 e/ou Glic < 40 mg/dL Positiva Múltiplas Toracostomia+ Fibrinolítico ou Toracoscopia 6 Empiema pH < 7.0 Purulento Única Livre Toracostomia + ou - decort. simples 7 Empiema complexo pH < 7.0 Purulento Múltiplas Toracostomia + ou – Fibrinol Toracoscopia ou decort. Moon Jun NA, Dikensoy Ö, Light RW, Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2008; 56(1): 113-120 Otimizando o tratamento… Completa evacuação do espaço pleural Eliminar cavidade pleural Suporte clínico: Controle da infecção Nutrição Fisioterapia Molnar TF. Eur J Cardiothorac Surg 2007;32:422-430 Conclusões 1. A drenagem torácica como conduta inicial no tratamento do empiema é sempre indicada, já que o tratamento clínico isolado é sabidamente ineficaz. Conclusões 2. É fundamental a adequada interpretação dos achados do líquido pleural, situando-o corretamente dentro das classificações existentes, sem o que a escolha do tratamento será fatalmente equivocada. Conclusões 3. As opções envolvendo a utilização de fibrinolíticos ou cirurgia, sendo assim, atitudes conservadora ou invasiva, NÃO são excludentes, e sim complementares, devendo-se individualizar a terapêutica, considerando as condições clínicas do paciente e seu respectivo risco ao procedimento proposto. “Se um empiema não se rompe, a morte pode ocorrer” HIPÓCRATES (460 a.C.- 377 a.C.) Muito obrigado!