DERRAME PARAPNEUMÔNICO:
ABORDAGEM CONSERVADORA OU
CIRÚRGICA?
Bernardo H. F. Maranhão
Professor Assistente da Disciplina de Pneumologia
Chefe de Clínica 9a Enfermaria-Hospital Universitário Gaffreé e Guinle
Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro- UNIRIO
Incidência DPP
 12 à 33% dos derrames líquidos
 40% dos pacientes com Pneumonia
 11% dos DPs em UTI
Chibante AMS, Miranda S. Doenças da Pleura. Ed Atheneu, 2001
Fisiopatologia
pleura visceral
Processo
Inflamatório
Infeccioso
líquido
exsudativo
camada envoltora
em cada pleura
que impede o
pulmão de se expandir
Exsudato estéril
Fase fibrinopurulenta
contaminação da
cavidade com
descamação
pleural e depósito
de fibrina
Fase de organização
Diagnóstico clínico
Derrame parapneumônico
Complicado
Não complicado
Empiema
Diagnóstico clínico
Derrame parapneumônico
Não complicado
Exsudato
Aspecto claro
glicose > 40 mg%
Cultura negativa
LDH <1000 UI
pH = 7,20
Diagnóstico clínico
Derrame parapneumônico
Exsudato
Aspecto turvo
glicose < 40 mg%
Cultura positiva- 1/3
LDH >1000 UI
pH baixo (7.0-7.2)
Complicado
Diagnóstico clínico
Derrame parapneumônico
Empiema
Exsudato
Aspecto turvo
Predomínio de PMN
Cultura positiva- 1/3
LDH >1000 UI
pH baixo (<7.0)
Fatores de risco
1. Albumina < 3 g/dl
2. Sódio < 130 mEq/l
3. Plaquetas > 400 mil/mm3
4. PCR-T > 100 mg/l
5. Etilismo
6. Uso de drogas ilícitas
Chalmers et al. Thorax.2009
Indicadores de drenagem
 Derrames > 50% do hemitórax
 Bacterioscopia ou cultura do
líquido +
 Aspecto purulento
 LDH > 2/3 do limite sup. no
soro
 Glicose < 60 mg%
 pH < 7,0
Light RW. Proc Am Thorac Soc Vol 3. pp 75–80, 2006
Eis a questão…
Ser?
Ou não ser?
Conservador
O teatro de batalha…
Alternativas terapêuticas
 Antibióticos
 Toracocentese seriada
 Drenagem pleural (diâmetro do tubo)
 Fibrinolíticos
 Pleuroscopia
 Toracotomia e decorticação
 Drenagem aberta e Pleurotomia
 Toracoplastia
Na sua opinião, qual a conduta
inicial mais adequada frente ao
paciente com empiema pleural?
1. Drenagem pleural fechada
2. Drenagem pleural fechada e Fibrinolítico
3. Toracoscopia
4. Toracotomia
Opções conservadoras
 Antibióticos +Toracostomia
 Fibrinolíticos
 DNAse
Estreptoquinase
Uroquinase
RTPA
Sendo assim…
 Atenção para Antibioticoterapia correta!!
 Empiema secundário à PAC, incluir
cobertura para anaeróbios e, se em
ambientes hospitalares , abranger gram
negativos.
 Falha em cerca de 40% das toracostomias.
 Considerada em pacientes com elevado
risco cirúrgico.
 Reavaliar conduta na ausência de melhora
em 72h.
“Medical and Surgical
Treatment of
Parapneumonic Effusions
An Evidence-Based
Guideline”
Gene L. Colice, MD, FCCP; Anne Curtis, MD; Jean Deslauriers, MD;
John Heffner, MD, FCCP; Richard Light, MD, FCCP;
Benjamin Littenberg, MD; Steven Sahn, MD, FCCP; Robert A.
Weinstein, MD;
and Roger D. Yusen, MD; for the American College of Chest Physicians
Parapneumonic Effusions Panel
CHEST 2000, 18:1158–1171
 Principais variáveis estudadas- óbito e
necessidade de segundo procedimento.
 Total de 24 estudos analisados.
 Maior proporção de óbitos nos seguintes
grupos:
- Sem drenagem - 6,6%
- Toracocentese terapêutica – 10,3%
- Drenagem tubular – 8,8%
 Melhores abordagens
Fibrinolíticos
Vídeo Toracoscopia
Toracotomia
 Maior nível de evidência alcançado = “C”
CHEST 2000, 18:1158–1171
Fibrinolíticos são mesmo eficazes?
 Estudo duplo cego, randomizado e
controlado por placebo.
 n= 454
 Proporção de óbitos ou pacientes que
necessitaram cirurgia sem diferença
estatística entre os dois grupos.
Estreptoquinase: 64 de 206 pacientes (31 %);
Placebo: 60 de 221 (27 %); risco relativo, 1.14
(IC 95% 0.85 a 1.54; p=0.43)
Maskell NA & cols. N Engl J Med 2005;352:865-74.
Cirurgia x Tempo de internação
Maskell NA & cols. N Engl J Med 2005;352:865-74
E a controvérsia continua…
 Meta-análise de 5 estudos/ 575 pacientes
com empiema ou DPP complicado.
 Objetivo foi avaliar impacto na
mortalidade e necessidade de cirurgia
com e sem o uso de fibrinolíticos.
 Sem diferença estatisticamente
significativa entre os grupos estudados.
 Atenção para a heterogeneidade entre os
grupos analisados.
 Não se descarta eficácia de fibrinolíticos
em pacientes selecionados.
Tokuda Y et al. CHEST 2006; 129:783–790
Classe
1
Peq. DP
2
DPP
Típico
pH; Glicose Gram, Cult. Loculação Tratamento
LDH
Aspecto
ATB
pH > 7,2
Glic > 40 mg/dL
LDH < 3x li sup
Negativa
Não
ATB
3 DPP
complicado
limítrofe
7.0 < pH < 7.2
e/ou
Glic > 40 mg/dL
LDH > 3 x li sup
Negativa
Não
Toracocentese
Seriada
4
DPP
complicado
simples
pH < 7.0 ou
Glic < 40 mg/dL
Positiva
Não
Toracostomia
5
DPP
complicado
complexo
pH < 7.0 e/ou
Glic < 40 mg/dL
Positiva
Múltiplas
Toracostomia+
Fibrinolítico ou
Toracoscopia
6 Empiema
pH < 7.0
Purulento
Única
Livre
Toracostomia
+ ou - decort.
simples
7 Empiema
complexo
pH < 7.0
Purulento
Múltiplas
Toracostomia
+ ou – Fibrinol
Toracoscopia
ou decort.
Moon Jun NA, Dikensoy Ö, Light RW, Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2008; 56(1): 113-120
Otimizando o tratamento…
Completa
evacuação
do espaço
pleural
Eliminar
cavidade
pleural
Suporte clínico:
Controle da
infecção
Nutrição
Fisioterapia
Molnar TF. Eur J Cardiothorac Surg 2007;32:422-430
Conclusões
1. A drenagem torácica como conduta
inicial no tratamento do empiema é
sempre indicada, já que o tratamento
clínico isolado é sabidamente ineficaz.
Conclusões
2. É fundamental a adequada
interpretação dos achados do líquido
pleural, situando-o corretamente
dentro das classificações existentes,
sem o que a escolha do tratamento
será fatalmente equivocada.
Conclusões
3. As opções envolvendo a utilização de
fibrinolíticos ou cirurgia, sendo assim,
atitudes conservadora ou invasiva, NÃO
são excludentes, e sim complementares,
devendo-se individualizar a terapêutica,
considerando as condições clínicas do
paciente e seu respectivo risco ao
procedimento proposto.
“Se um empiema não se
rompe, a morte pode ocorrer”
HIPÓCRATES (460 a.C.- 377 a.C.)
Muito obrigado!