Drenagem Torácica
e Toracocentese
Histórico
† 500 a. C. – Na Grécia, Hipocrátes faz os primeiros relatos da
utilização da drenagem pleural para o tratamento de empiemas;
o princípio básico era a incisão cutânea, a cauterização da ferida
cirúrgica e o uso de tubos de metal ou mesmo bambu para
drenagem.
† Durante os séculos seguintes a indicação e o uso da drenagem
pleural continuariam restritas aos casos de empiema.
† Idade Média – Devido a alta morbidade do procedimento
nestes períodos, a prática passa a ser utilizada somente por
curandeiros em rituais mágicos.
† Século XIX, Inglaterra –As técnicas de acesso torácico voltam a ser
utilizadas quando Hunter, em 1859, desenvolve um tipo de agulha
hipodérmica para puncionar coleções pleurais, descrevendo a
primeira toracocentese por agulha.
† Nas próximas décadas outros médicos ingleses aprimorariam as
técnicas de acesso torácico:
Em 1872, Playfair desenvolve o primeiro sistema de coleta sob selo
d’água, porém completamente fechado.
Em 1876, descreve a primeira drenagem de empiema utilizando o
sistema de selo d’água.
† Século XX, Nova Iorque – James Kenyon acrescenta um tubo para
saída de ar do frasco coletor, criando o sistema de drenagem sob selo
d’água nos moldes do que é utilizado até hoje.
† O uso de drenos torácicos para o tratamento de lesões traumáticas
do tórax passa a se difundir devido sua utilização, bem sucedida, na II
Guerra Mundial após toracotomias, porém sem ampla aceitação fora
dos campos de batalha.
† Durante a Guerra da Coréia as técnicas de introdução dos drenos
torácicos são aperfeiçoadas, tornado-se mais ágeis e simplificadas; o
uso de ressecção do arco costal para a introdução de drenos nos
casos de trauma torácico é abandonada.
† Assim, o modelo de drenagem proposto por Kenyon em 1917, com o
uso de um sistema de drenagem em selo d’água aberto, e as técnicas
de acesso torácico desenvolvidas durante as últimas grandes guerras
para o trauma torácico, estabelecem as técnicas e as indicações para
as punções e drenagens torácicas.
Anatomia
 Pele
 Subcutâneo
 M. Intercostal externo
 M. Intercostal interno
 M. Intercostal íntimo
 Pleura parietal
Definições
 Toracocentese: é uma técnica cirúrgica que dá
acesso à cavidade pleural por punção a partir da
parede torácica, por onde é possível obter amostras
do líquido pleural.
 Drenagem Torácica: é uma técnica cirúrgica que
consiste em acesso à cavidade pleural ou
mediastínica, com inserção de dreno acoplado a um
sistema de drenagem.
Indicações da Toracocentese
*
Confirmar derrame pleural.
*
Aliviar a dispnéia causada pela compressão do
parênquima pulmonar por líquido ou ar.
*
Coleta de material para análise laboratorial.
Contra-indicações da Toracocentese
* Distúrbios hemorrágicos.
*
Uso de anticoagulantes ,especialmente
trombolíticos.
*
Lesões de pele (queimadura por radioterapia,
piodermite).
*
Pacientes em ventilação mecânica.
O Procedimento
 Anestesia: Além da anestesia local, sedação leve
pode ser considerada. Midazolam intravenoso ou
lorazepam podem atenuar a ansiedade que pode
estar associada com qualquer procedimento
invasivo. Dor é a complicação mais comum da
toracocentese. Anestesia local é feita com infiltração
local de lidocaína.
Aspectos Importantes da Anestesia
 A pele, tecido subcutâneo, periósteo das costelas,
músculos intercostais, e pleura parietal devem todos
ser bem infiltrados com anestésico local. Anestesiar
a parte profunda dos músculos intercostais e a
pleura parietal é importante, já que a punção desses
tecidos gera a maior parte da dor.
 Líquido pleural é geralmente obtido por aspiração
durante a infiltração anestésica dessas estruturas
profundas; isso ajuda a confirmar a localização
apropriada da punção.
Equipamento Necessário









Abocath de calibre 18 ou 20
Seringa de 60ml
Antisséptico (preferencialmente clorexidina)
Gaze
Luvas e campos estéreis
Lidocaína
Seringa de 10ml e agulhas de calibre 22 e 25
Tubos para análise
Curativo oclusivo estéril
Equipamento
 Cateter de 8F sobre agulha de calibre 18 ou 20
Equipamentos
 Seringa de 60ml
 Seringa de 10ml e agulhas de calibre 22 e 25
 Antisséptico (preferencialmente solução de clorexidina)
 Gaze
Equipamentos
 Lidocaína 2%
 Tubo de aspiração/drenagem estéril
 Tubos para análise e um grande contêiner para
evacuação
 Curativo oclusivo estéril
Posicionamento do Paciente
A toracocentese pode ser realizada no leito, com o paciente sentado ou
deitado.
• Paciente sentado:
Senta-se a beira do leito, com
mãos e braços apoiados sobre um
travesseiro colocado em cima de um
amparo para seu conforto.
A posição deve ser a mais cômoda
possível, pois o procedimento poderá
ser demorado.
Paciente em decúbito lateral:
Paciente com cabeceira elevada (45º) ou decúbito contralateral ao derrame.
Reservado para pacientes restritos ao leito e derrames volumosos.
Técnica
 O local a ser puncionado deve:
• Ser delimitado através de um criterioso exame
clínico;
• A percussão é de fundamental importância, tendo
como achados a sub-macicez ou macicez;
• Se necessário ou disponível, poderá ser confirmado
por meio de uma radiografia de tórax ou ultrasonografia;
Técnica
 Determinar o local ótimo para a punção
procurando o maior bolsão de líquido superficial
ao pulmão e identificando o trajeto respiratório
do diafragma. Tradicionalmente, isso é descrito
como sendo entre o 7º e 9º espaços intercostais
e entre a linha axilar posterior e média,
imediatamente abaixo do ângulo inferior da
escápula.
Técnica
 A superfície inferior das costelas deve ser
evitada pois os vasos e nervos intercostais
estão localizados nessa região.
 Conforme a agulha avança e atinge o espaço
pleural, sangue irá fluir para dentro da
seringa; deve-se injetar mais anestésico
nesse ponto devido à sensível pleura
parietal.
Técnica
Localizar a margem superior da costela inferior com o polegar,
para a Anestesia ou o indicador.
Técnica
 Ligar o cateter sobre agulha com uma seringa de
60ml e passar a agulha pela superfície superior da
costela.
 Fazer pressão negativa com a seringa até chegar na
cavidade pleural. Quando a resistência diminuir e o
fluido entrar na seringa, parar de avançar com a
agulha.
 Usando tanto uma seringa ou uma garrafa para
evacuação, drenar o derrame pleural até o
volume desejado ter sido removido para alívio
sintomático ou análise diagnóstica.
Técnica
 Geralmente, não devem ser removidos mais de 1500ml
de líquido, sempre lentamente.
 Ao completar a retirada do líquido, rapidamente remover
o cateter enquanto o paciente segura a respiração no
fim da expiração.
 Cobrir o local da punção com o curativo oclusivo estéril
e limpar a pele ao redor.
 Rotular o líquido pleural e mandá-lo para análise
laboratorial.
Complicações
 Complicações maiores:
 Complicações menores:
- Pneumotórax, 11%
- Dor, 22%
- Hemotórax, 0,8%
- Dry tap, 13%
- Laceração do fígado ou
- Tosse, 11%
-
-
baço, 0,8%
Dano diafragmático
Edema pulmonar de
reexpansão
Empiema
Semeadura de tumores
- Hematoma subcutâneo,
2%
- Seroma subcutâneo,
0,8%
- Síncope vasovagal
Drenagem Torácica
 Tem como objetivo a manutenção ou restabelecimento da
pressão negativa do espaço pleural
 Com esse procedimento é possível a remoção de ar,
líquidos e sólidos (fibrina) do espaço pleural e, também,
do mediastino.
Indicações para Drenagem
Emergenciais:
1- Pneumotórax
2- Hemopneumotórax
3- Lesão Esofagiana com
extravasamento de conteúdo gástrico
para espaço pleural
Outras indicações
Não emergenciais:
1- Derrame Pleural secundário a doença maligna.
2- Derrame pleural recorrente.
3-
Empiema ou derrame
(exsudato pleural inflamatório)
4- Quilotórax
parapneumônico
Contraindicações
 Não existe contraindicação absoluta
- (Pulmão completamente aderido a parede torácica
em todo o hemitórax.)
 Contraindicações relativas:
- Coagulopatias.
- Pacientes em uso de anticoagulantes
Equipamento Necessário










Avental, Máscara
Solução antisséptica para a pele (iodopovidona dérmica);
Seringa;
Agulhas (21-25)
Anestésico local (Xilocaína a 2 %)
Lâmina de bisturi;
Kit de pequena cirurgia (Kellys, Rochester.)
Luvas esterilizadas;
Campo Fenestrado
Dreno torácico (normalmente 28 ou 32, consoante o que se
pretende drenar. 28 mais utilizado para ar e 32 mais utilizado
para líquidos.);
 Frascos de drenagem com tubuladura; água esterilizada se for
com selo d’água.
 Fios de sutura (algodão 2/0);
Procedimento segundo ATLS
 A) Determinar o local ( 5º espaço intercostal




anteriormente à linha médio-axilar do lado afetado).
B) Preparo Cirúrgico do local de inserção do dreno (
antissepsia e colocação de campos).
C) Anestesia local da pele e do periósteo da costela
(lidocaína 1-2%).
D) Incisão transversa (2 a 3 cm) no local e dissecção
romba das partes moles junto a borda superior da
costela.
E) Perfuração da pleura com a ponta de uma
hemostática e introdução de dedo na incisão para
evitar lesões, remover aderências, coágulos, etc.
ATLS
 F) Pinçar a extremidade proximal do dreno e





introduzi-lo de acordo com o quadro do paciente
(pneumotórax / hemotórax)
G) Observar o embaçamento do tubo com a
expiração do paciente (evidenciar fluxo de ar)
H) Conectar o dreno com o selo d’água.
I) Fixação do dreno no local com fio de sutura
(inabsorvível – algodão)
J) Fazer curativo.
K) Raio-X de tórax de controle.
Procedimento
 Decúbito horizontal dorsal com abdução e flexão do
braço ipsilateral sob a cabeça
 Anestesia local
Procedimento
 Incisão no 5º espaço intercostal, linha média axilar
 Divulsão das estruturas anatômicas abaixo da incisão
Procedimento
 Perfuração da pleura e colocação do dreno
 Fixação do dreno
Procedimento
 Conectar ao coletor
Principais Complicações
 Sangramentos/hemotórax
 Neuralgia intercostal devido ao trauma cirúrgico
 Edema pulmonar pós reexpansão
 Infecção do sítio cirúrgico
 Pneumonia
 Empiema
 Enfisema subcutâneo
Retirada do Dreno
 Tempo:
Varia de acordo com a indicação:
Pneumotórax: Fim do borbulhamento e raio-x de tórax
mostrando o pulmão plenamente expandido.
 Drenagem de fluídos: menos de 100ml drenado nas
últimas 24 horas, fluído de consistência serosa, raiox mostrando pulmão expandido e melhora do quadro
clínico do paciente
Referências Bibliográficas:
 British Thoracic Society guidelines for the insertion of a chest




drain.
(http://thorax.bmj.com/content/58/suppl_2/ii53.full.pdf)
New
England Journal of Medicine 2007;357:e15.
(http://content.nejm.org/cgi/reprint/357/15/e15.pdf)
American College of Surgeons Committee on Trauma. em:
Thoracic trauma. Advanced Trauma Life Support manual.
Chicago: AmericanCollege of Surgeons, 1993.
MOORE, K. L.; DALLEY, A. F.; Anatomia orientada para
clínica. 4ª edição. Guanabara Koogan. Rio de Janeiro; 2001
SOBOTTA, J.; Atlas de anatomia humana. 21ª edição.
Guanabara Koogan. Rio de Janeiro, 2000