TRATAMENTO DOS PROCESSOS
INFECCIOSOS PLEURAIS: QUANDO
UTILIZAR PUNÇÃO, DRENAGEM
SIMPLES, VIDEOTORACOSCOPIA OU
DECORTICAÇÃO ?
Bernardo H. F. Maranhão
Professor Assistente da Disciplina de Pneumologia
Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro- UNIRIO
Coordenador Comissão de Pleura SBPT
2
Empiema-ponderações…
 20 a 40% dos pacientes com Pneumonia 1
 PAC principal causa de empiema2
 Pneumococo é o mais frequente2
 Interrelação com comorbidades
 Enfermidade de caráter crônico
 Potencial de sequelas clínicas
1. Porcel JM. Curr Op Pulm Med 2010 - Volume 16 - Issue 4 - p 357–36
2. Marchi E, Lundgren F, Mussi R. J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 4):S190-S196
“Se um empiema não se
rompe, a morte pode ocorrer”
O manuseio do
empiema é clínicocirúrgico!!
HIPÓCRATES (460 a.C.- 377 a.C.)
Fisiopatologia
pleura visceral
Processo
Inflamatório
Infeccioso
líquido
exsudativo
camada envoltória
em cada pleura
que impede o
pulmão de se expandir
Exsudato estéril
Fase fibrinopurulenta
contaminação da
cavidade com
descamação
pleural e depósito
de fibrina
Fase de organização
6
ATS, 1962
Fase I
Líq. claro, livre
Sem espessamento
Fase II
Turvo/pús
Livre/loja
C/ ou s/ espessamento
Poucos debris
Fase III
Purulento/gelatinoso
Lojas, níveis líq, encarceramento
fibrotórax
7
Fatores de risco
1. Albumina < 3 g/dl
2. Sódio < 130 mEq/l
3. Plaquetas > 400 mil/mm3
4. PCR-T > 100 mg/l
5. Etilismo
6. Uso de drogas ilícitas
Chalmers et al. Thorax.2009
Diagnóstico clínico
Derrame parapneumônico
Empiema
Exsudato
Aspecto turvo
Predomínio de PMN
Cultura positiva- 1/3
LDH >1000 UI
pH baixo (<7.0)
Marchi E, Lundgren F, Mussi R. J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 4):S190-S196
Silva Juniror CT & cols. Diagnóstico e Tratamento das Doenças Pleurais. SBPT, 2013
Ué!!
Achei que fosse um
empiema....
Recomendações…
 Comissão de Empiema I Guerra Mundial
 Evitar pneumotórax durante a drenagem
 Prevenir cronificação do empiema por rápida
esterilização e “obliteração” do espaço
pleural
 Atenção ao estado nutricional do paciente
Graham EA, Bell RD. Am J Med Sci. 1918;156:839–871
Fase I
ATB + punção
Toracocentese
X
Selo d´água
Avaliar
evolução
Problemas e alertas!!!
Fase I: DRENAGEM PLEURAL FECHADA:
Dreno bem posicionado!
Dreno na parte mais baixa da cavidade = certo
Posicionamento muito acima do maior declive da cavidade= errado
Fase II
Avaliar opções
sucessivamente invasivas
Toracocentese
+
Fisioterapia
Cura >50%
VATS
Cura quase 100%
16
Fase II: VATS1,2
Melhor função respiratória posterior
Menor tempo internação e retorno atividades
Menor custo hospitalar
Reduz morbidade e mortalidade
1. Wozniak CJ & cols. AnnThorac Surg. 2009:87(5):1525-31
2. MackinleyTAA & cols. AnnThorac Surg. 1996;61(6):1626-30
Fase III
Encarceramento
“Carapaça”
 Fibrina
Abordagem
clássica:
(c/evolução até 8
semanas)
Toracotomia
Decorticação
Abordagem
considerável:
(além de 8
semanas)
VATS
Judice LF & cols. Diagnóstico e Tratamento das Doenças Pleurais. SBPT, 2013
Fase crônica- o juízo final?
Há intenso espessamento pleural?
Toracostomia aberta
Michelangelo 1475-1564
Predizendo toracotomia
n= 97
 Febre
 Tempo decorrido até o tratamento
cirúrgico
 Grau de espessamento pleural pela TC
Stefani A & cols.AnnThorac Surg 2013 ;96(5):1812-9
Classe
1
Peq. DP
2
DPP
Típico
pH; Glicose Gram, Cult. Loculação Tratamento
LDH
Aspecto
ATB
pH > 7,2
Glic > 40 mg/dL
LDH < 3x li sup
Negativa
Não
ATB
3 DPP
complicado
limítrofe
7.0 < pH < 7.2
e/ou
Glic > 40 mg/dL
LDH > 3 x li sup
Negativa
Não
Toracocentese
Seriada
4
DPP
complicado
simples
pH < 7.0 ou
Glic < 40 mg/dL
Positiva
Não
Toracostomia
5
DPP
complicado
complexo
pH < 7.0 e/ou
Glic < 40 mg/dL
Positiva
Múltiplas
Toracostomia+
Fibrinolítico ou
Toracoscopia
6 Empiema
pH < 7.0
Purulento
Única
Livre
Toracostomia
+ ou - decort.
simples
7 Empiema
complexo
pH < 7.0
Purulento
Múltiplas
Toracostomia
+ ou – Fibrinol
Toracoscopia
ou decort.
Light RW, Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2008; 56(1): 113-120
“Medical and Surgical
Treatment of
Parapneumonic Effusions
An Evidence-Based
Guideline”
Gene L. Colice, MD, FCCP; Anne Curtis, MD; Jean Deslauriers, MD;
John Heffner, MD, FCCP; Richard Light, MD, FCCP;
Benjamin Littenberg, MD; Steven Sahn, MD, FCCP; Robert A.
Weinstein, MD;
and Roger D. Yusen, MD; for the American College of Chest Physicians
Parapneumonic Effusions Panel
CHEST 2000, 18:1158–1171
22
 Principais variáveis estudadas- óbito e
necessidade de segundo procedimento.
 Total de 24 estudos analisados.
 Maior proporção de óbitos nos seguintes
grupos:
- Sem drenagem - 6,6%
- Toracocentese terapêutica – 10,3%
- Drenagem tubular – 8,8%
 Melhores abordagens
Fibrinolíticos
Vídeo Toracoscopia
Toracotomia
 Maior nível de evidência alcançado = “C”
CHEST 2000, 18:1158–1171
23
Fibrinolíticos são mesmo eficazes?
 Estudo duplo cego, randomizado e
controlado por placebo.
 n= 454
 Proporção de óbitos ou pacientes que
necessitaram cirurgia sem diferença
estatística entre os dois grupos.
Estreptoquinase: 64 de 206 pacientes (31 %);
Placebo: 60 de 221 (27 %); risco relativo, 1.14
(IC 95% 0.85 a 1.54; p=0.43)
Maskell NA & cols. N Engl J Med 2005;352:865-74.
24
Cirurgia
Tempo de
internação
Maskell NA & cols. N Engl J Med 2005;352:865-74
25
Otimizando o tratamento…
Completa
evacuação
do espaço
pleural
Eliminar
cavidade
pleural
Suporte clínico:
Controle da
infecção
Nutrição
Fisioterapia
MolnarTF. Eur J Cardiothorac Surg 2007;32:422-430
26
Por fim…
Cond.
locais
Escolha dos métodos
28