Doenças Cirúrgicas da
Tireóide
HGJ – Serviço de Cirurgia Geral
Dr. Antonio Marcilio F. Neves
Sessão Clínica de 17/09/09
Douglas Machado Caetano (R1)
Conduta Frente ao
Aumento Patológico da
Tireóide
Considerações

O aumento da tireóide é bastante frequente na prática clinica e é uma
manifestação comum de várias doenças tireoidianas;

Cerca de 1/3 da população mundial está em áreas de risco para
deficiência de iodo, suscetíveis, portanto ao bócio endêmico,
principalmente no Sul da Ásia;

No Brasil a lei 6.150 de dez. 1974 estabelece como responsabilidade
do beneficiador a responsabilidade sobre a iodação do sal, estipulado
legalmente desde 1999 como obrigatoriamente maior que 40 e menor
que 100 miligramas de iodo por KG do produt;.

Em áreas ricas em iodo, estudos tem demostrado de 4 a 7% das
mulheres e 1% dos homens apresentam nódulo tireoidiano palpável,
aumentando para de 19 a 67% de prevalência em estudos
ultrassonográficos.

Apenas 5% dos nódulos da tireóide apresentam malignidade.
Anamnese
Fatores de risco
História familiar de neoplasia da tireóide;


História pessoal de exposição à radiação em cabeça e pescoço:

Radioterapia: 5 a 10% dos casos de PTC da tireóide têm sido
associados ao tratamento por radiação gama para patologias de cabeça e
pescoço. Risco maior 20 anos após exposição;

Exposição acidental – Chernobyl (1986): Incidência de PTC
aumentou muito, com aumento dos casos de invasão extra-tireoidiana e
metástases à distância. Muitos dos casos era crianças abaixo de 10 anos,
com risco maior para aquelas expostas à radiação com 4 anos ou
menos.
Anamnese
Fatores de pior prognósticos:

Crescimento rápido;

Sexo Masculino;

Idade < 20 anos ou > 60 anos;

Paralisia de cordas vocais ou rouquidão aguda;

Dispnéia ou disfagia;

Paralisia das cordas vocais e/ou rouquidão aguda;
Exame Físico
Inspeção

A tireóide não é visível normalmente;

Extensão da cabeça facilita visualização;

Deglutição: fixação à fáscia pré-traqueal torna a glândula móvel à deglutição;
Exame Físico
Inspeção

Desvio de traqueia e sinais de esforço respiratório: Manobra de Pemberton:
Bócios retroesternais podem causar obstrução da traquéia e da cava superior.
O sinal é positivo quando ocorre dispnéia, turgência venosa cervicais;
Exame Físico
Inspeção

Uniformidade de crescimento:
 Bócios difusos apresentam crescimento uniforme das faces
laterais e anterior;
 Crescimentos nodulares apresentam abaulamentos locais;
Exame Físico
Palpação

A tireóide é mais facilmente palpável quando o pescoço é fletido;

O istmo e, eventualmente, o lobo piramidal podem ser palpados sobre a
traquéia abaixo da cartilagem cricóide;

Os lóbulos da tireóide são procurados ao lado da traquéia, abaixo da cartilagem
tireóide e posteriores às bordas mediais dos esternocleidomastóideo;
Exame Físico
Palpação

Avaliar glândula tanto ao tamanho, textura e sensibilidade;

Nódulos de 1 cm ou menos são geralmente impalpáveis e cerca de 50% dos
nódulos entre 1 e 2 cm passam desapercebidos;

Dor expontânea ou à palpação da tireóide geralmente significa tireoidite (de
Hashimoto ou viral aguda);
Sinais de Pior Prognóstico:



Consistência endurecida;
Aderência à planos profundos;
Linfadenopatia regional.
Métodos Diagnósticos

Labotatorial

US

PAAF

Cintilografia

TC e RM
Laboratório

TSH sérico: É o exame laboratorial mais importante e deve ser
pedido na avaliação inicial.



TSH suprimido: Confirmar hipertireoidismo através de T3 e T4 livres.
Mapeamento com cintilografia é necessário para
confirmar se o nódulo é hipercaptante. Não é necessário
PAAF pois nódulos hiperfuncionantes raramente são
malignos;
TSH normal ou elevado: PAAF está indicado inclusive na Tireoidite de
Hashimoto (TSH  e anti-TPO +) com nódulo
bem definido ao US.
Calcitonina e Tg não dever ser solicitadas na avaliação inicial.
Ultrassonografia

Exame simples, não – invasivo, de baixo custo e com aspectos macroscópicos
dos nódulos tireoidianos;

Apresenta 95% de sensibilidade, superando a RM e a TC;

Não existe um sinal radiológico patognomônico para neoplasia, porém algumas
características ultra-sonográficas aumentam a chance de malignidade;


O US pode auxiliar procedimentos diagnósticos ( PAAF ) e terapêuticos
(injeção de etanol).
As características a serem levadas em consideração são:
Ultrassonografia


Número: alguns estudos sugerem
que glândulas multinodulares
têm menor risco de malignidade;
Dimensões: Nódulos malignos tendem a ser maiores. Nódulos
menores que 1 cm só devem ser investigados em caso
de características suspeitas;
Ultrassonografia

Ecogenicidade: 75% dos nódulos malígnos são hipoecogênicos,
20% são isoecogênicos e 5% são hiperecogênico;
Risco de malignidade:
55% - 95%
Risco de malignidade:
7% - 25%
Risco de malignidade:
1,3 – 4%
Ultrassonografia

Textura: A maioria das lesões malignas são sólidas. Lesões císticas
apresentam risco muito baixo de malignidade. Lesões
mistas predominantemente císticas e com vegetações
apresentam maior risco;
Ultrassonografia


Halo: Sua presença fala à favor de
benignidade, principalmente
se for completo e fino (até 2mm).
Entre 60% - 80% do nódulos
benignos apresentam halo,
estando presente apenas em
15% dos nódulos malígnos;
Contornos: Os contornos dos nódulos benignos tendem a ser
regulares e bem definidos, os dos nódulos malignos são
geralmente irregulares e mal definidos
Ultrassonografia

Calcificações: Podem ser centrais ou perifèricas, microcalcificações
ou grosseiras.
Microcalcificações centrais são altamente sugestivas de malignidade a
especificidade para malignidade é de 95%
Classificação por US



Grau I (benigno):
Imagem anecóica arredondada, de paredes lisas e de conteúdo
totalmente líquido.
Grau II (benigno):
Nódulo de textura mista ou complexa, predominantemente sólido ou
predominantemente líquido. Nódulo sólido isoecóico ou hiperecóico
acompanhado ou não de calcificações grosseiras (densas)
componente líquido e com o restante do parênquima de
ecogenicidade normal e textura heterogênea, podendo se identificar
outras imagens nodulares sólidas, mistas ou císticas.
Grau III (duvidoso):
Nódulo sólido hipoecóico, de contornos regulares e sem
microcalcificações. Nódulo sólido isoecóico ou hiperecóico, único, em
uma glândula de textura homogênea. Nódulo sólido com uma área
líquida central. Cisto com uma massa sólida em sua parede.
Classificação por US

Grau IV (suspeito para malignidade):
Nódulo sólido hipoecóico, de contornos irregulares e com
microcalcificações.

Arquivo Brasileiro de Endocrinologia e
Metabolismo fev 2004 nº 48
Doppler



Possibilita a caracterização do padrão de vascularização dos nódulos
tireoidianos;
O índice de resistência (IR) é calculado através da média aritmética
dos 3 ou 4 vasos mais calibrosos. O IR superior a 0,75 apresenta
risco aumentado para neoplasia malígna;
Estudo do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de São
Paulo ( Chammas 2001) propôs uma nova classificação utilizando os
padrões de vascularização intranodulares:
Classificação de Chamas
Padrão I: ausência de vascularização:
Padrão II: apenas vascularização periférica:
Classificação de Chamas
Padrão III: Vascularização periférica e central,
predominantemente periférica:
Padrã IV: Vascularização periférica e central,
principalmente central:
Classificação de Chamas
Padrã V: Vascularização apenas central:
O padrão V foi observado apenas em nódulos malígnos, enquanto
apresentam os padrões I e II foram observados apenas em nódulos
benignos.
Punção Aspirativa por Agulha Fina (PAAF)
Citologia do Carcinoma Papilífero
Punção Aspirativa por Agulha Fina (PAAF)

É o método mais acurado para distinguir um nódulo benigno do maligno;

Procedimento fácil, seguro e de baixo custo;

Deve ser realizado em pacientes com nódulo superior a 1 cm e naqueles com
características ultrassonográficas sugestiva de malignidade ou história clínica de risco;

Os resultados podem ser: Grau I ( benigno )
Grau II ( indeterminado para tumor folicular )
Grau III ( suspeita de neoplasia maligna )
Grau IV ( maligno )
Punção Aspirativa por Agulha Fina (PAAF)

Os casos benignos não necessitam de outros exames, uma vez que apenas 5% dos
resultados são falso negativos, diminuindo para 0,6% em caso de punção guiada por
US;

Nódulos dos grupos II, III ou IV devem ser encaminhados para a cirurgia;
Técnica da PAAF

Posicionar paciente em decúbito dorsal com
Pescoço estendido;

Localizar nódulo tireoideano;

Pegar seringa de 10 ml e agulha
hipodérmica 22 – 25, deixando 2ml de
ar em seu interior;

Introduzir agulha com delicadeza e aspirar em várias direções ou girar a seringa com a mão
esquerda enquanto a mão direita mantém a pressão aspirativa;

Empurrar material aspirado em lâmina, deixar secar e corá-la com Papanicolal, Giemsa ou
hematoxilina-eosina;

Enviar para exame citopatológico
PAAF Guiada por US

Indicações:








Lesões profundas e não palpáveis;
Radioterapia cervical prévia;
Nódulo suspeito em bócio multinodular;
Repetição de PAAF inconclusiva;
Nódulo único e frio à cintilografia;
Nódulo com laudo citológico benigno
que não evolui bem durante o tratamento de supressão;
Esvaziamento de cisto;
Tumoração cervical pós tireoidectomia por câncer;
Arquivo Brasileiro de Endocrinologia e
Metabolismo fev 2004 nº 48
Arquivo Brasileiro de Endocrinologia e
Metabolismo fev 2004 nº 48

Correlação entre o a classificação ultra-sonográfica e o resultado
citológico
Algorítmo do Consenso Brasileiro de Nódulos
da Tireóide e Câncer diferenciado da Tireóide
Cintilografia

O Mapeamento com radioisótopos teve origem nos anos 50 e até a alguns anos
atrás constituía o principal exame para a diferenciação de nódulos da tireóide;

A necessidade de dietas com restrição de iodo e a exposição à radiação
representam um problema para o paciente;

Pode ser realizado com iodo radioativo ( 131 I ou 123 I ) ou
Tecnécio ( 99Tc );

Atualmente está suplantado pelo PAAF associado ao US como exame de
abordagem inicial, porém ainda tem algumas indicações

Está indicado nos nódulos com TSH suprimido.
Cintilografia

O mapeamento com radionuclídeos é importante para saber se o nódulo é
hipercaptante (quente)
An 131 I scan demonstrates an area of increased uptake in the
right lobe of a 32-year-old woman with increased thyroid
function tests and a palpable nodule. This scan is
consistent with a toxic or hyperfunctioning nodule.
Cintilografia
Cintilografia

O nódulo hiperfuncionante é quase sempre benigno, enquanto que o nódulo nãofuncionante representa 90% e tem 10% de chance de malignidade;

Cerca de 5% dos nódulos da tireóide são malígnos e o risco é mais de 10 vezes maior
em nódulos frios. Entretanto 80% dos nódulos da tireóide são frios e desses a maioria
é benigna.
Cintilografia

A Cintilografia é útil ainda para:

Prever a resposta ao iodo radioativo;

Avaliar a extensão de grandes nódulos da tireóide para o mediastino;

Após tireoidectomia total de carcinoma para pesquisar tecido tireoidiano
remanescente que deverá ser removido por cirurgia ou ablação por iodoradioativo.
TC e RM

Apesar do maior custo, possuem menor sensibilidade que US sendo raramente
necessários na investigação dos nódulos da tireóide;

Sua maior indicação é para a avaliação do bócio mergulhante e da compressão da
traquéia
Algoritmo
Tratamento do Carcinoma de Tireóide

Apesar de a American Thyroid Association, assim como a European Thyroid Cancer
Task Force admitirem lobectomia com istmectomia para alguns casos
selecionados, considerados de baixo risco, o Departamento de Tireóide de
Sociedade Brasileira de Endocrinologia & Metabologia considera que a melhor
opção para o tratamento do carcinoma da tireóide, independente do tamanho é
a tireoidectomia total uma vez que atualmente não há fator clínico, cirúrgico,
anátomo-patológico, laboratorial ou molecular capaz de predizer com
segurança o comportamento do tumor;

Nódulos maiores de 4 cm sempre têm indicação de ressecção cirúrgica, nesse
caso a PAAF está indicada para definição do tipo de cirurgia;

Nódulos de ctiologia benigna sem sinais ultrassonográficos de mal prognóstico
devem ser apenas acompanhados clinicamente com US a cada 12 -18 meses;
Tratamento do Carcinoma de Tireóide

Nódulos que apresentam crescimento maior que 30% de 6 meses a 1 ano devem
realizar PAAF e a ressecção deve ser considerada;

Lesões classificadas como Chamas 5 são consideradas malígnas e neste caso a PAAF
está indicada para se determinar a necessidade de exploração de linfonodos;

Pacientes com suspeita de acometimento linfonodal ao exame físico ou ao US devem
ser submetidos a exploração de linfonodos durante a cirurgia

Os linfonodos do compartimento central (nível VI) devem ser explorados nos
carcinomas papilíferos, suspeitas de carcinoma das células de Hürtlher e carcinomas
medulares devem ser explorados
Tratamento do Carcinoma de Tireóide
Desenho representativo dos diferentes níveis e
subníveis dos linfonodos cervicais.
Tratamento do Carcinoma de Tireóide

O acomentimento dos linfonodos das cadeias lateraias também são comuns, mas suas
exploração só possuem impacto evidente em pacientes com doença clínica II - IV;

Paciente que não são considerados de muito baixo risco geralmente têm indicação de
ablação com iodo radioativo, sendo assim pode ser considera a não exploração de
linfonodos;

Pacientes de baixo risco são os que possuem carcinomas diferenciados pequenos (< 2
cm de diâmetro), intralobares, unifocais e centrais, sem invasãoda cápsula glandular,
sem qualquer evidência de invasão linfonodal e com tipo histológico não associado a
comportamento agressivo como os tumores de Hürthle, de células altas, colunares,
esclerose difusa e variante insular.
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
Nível I – Entre o osso hióide e o m. milo-hióideo. Subdividido em IA (entre os ventres anteriores do m. digástrico) e IB
(póstero-lateral ao IA).
Nível II – Da base do crânio à borda
inferior do osso hióide, posteriormente à
glândula submandibular, anteriormente ao
m. esternocleidomastóideo e acima do
bulbo carotídeo. Subdividido em IIA (anterior, lateral, medial ou posterior à veia
jugular interna) e IIB (posterior à veia jugular interna, com plano gorduroso).
Nível III – Da margem inferior do osso
hióide à margem inferior da cartilagem cricóide, anteriormente ao m. esternocleidomastóideo; ou seja, do bulbo carotídeo ao
istmo da tireóide, e anterior ao m. esternocleidomastóideo.
Nível IV – Da margem inferior da cartilagem cricóide (istmo da tireóide) à clavícula, lateralmente às artérias carótidas.
Nível V – Posteriormente ao m. esternocleidomastóideo, da base do crânio à
clavícula. Subdividido em VA (da base do
crânio ao istmo da tireóide) e VB (do istmo da tireóide à clavícula).

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Nível VI – Entre as artérias carótidas,
do osso hióide ao manúbrio esternal (regiões pré e paratraqueais, do bulbo carotídeo à fúrcula esternal).
Nível VII – Entre as artérias carótidas,
abaixo do topo do manúbrio (mediastinal
– difícil acesso ultra-sonográfico).
Supraclavicular – Na altura ou caudal
à clavícula, lateralmente à artéria carótida
comum.
Retrofaríngeo – Supra-hióideo, medialmente às artérias carótidas internas (difícil acesso ultra-sonográfico).
O rastreamento dos linfonodos cervicais exige avaliação metódica desta região
pelo ultra-sonografista. Para a realização
dessa pesquisa propõe-se o sentido crâniocaudal do pescoço, iniciando-se pela região submandibular/submentoniana (níveis I e II), até a região supraclavicular e
fúrcula esternal, passando o transdutor por
todos os níveis, na ordem numérica descrita, inclusive os posteriores (nível V), evitando que se esqueça de examinar algum
nível linfonodal.