NÓDULO PULMONAR
“os Dez Mandamentos”
CNAP / SBPT
São Paulo, 2013
Luiz Felipe Nobre
[email protected]
NÓDULO PULMONAR
Def. Opacidade relativamente esférica
com diâmetro <3cm envolta por
parênquima pulmonar. Não deve
haver associação com atelectasia
ou linfonodomegalia
Opacidade focal
Radiografia do tórax
TC
Nódulo pequeno < 1 cm
CARCINOMA BRONCOGÊNICO
Aspectos Radiológicos

Nódulo pulmonar
TC - TÉCNICA
Menor espessura possível !!
voxel
pixel
NP
NP
TC - TÉCNICA
Menor FOV possível !!
FOV - “field of view”
n° de PIXELS
20 X 20
256 x 256
40 X 40
512 x 512
densitometria
(valores de
atenuação pixel a
pixel)
NP: “os dez mandamentos”
1.
Nódulos são comuns, e a maioria benignos
2.
Nódulos em vidro-fosco podem ser malignos
3.
Atenuação correlaciona-se com histologia e prognóstico
4.
Alguns achados sugerem benignidade
5.
Alguns achados sugerem malignidade
6.
Tamanho é critério importante (probabilidade, prognóstico)
7.
Câncer pode crescer lentamente
8.
Controle com intervalo curto não é indicado
9.
Dois anos não costuma ser intervalo suficiente
10. Rigor técnico é fundamental para definir diagnóstico
Dr. Richard Webb –
CT of the Solitary
Pulmonary Nodule:
Lessons Learned from
Screening Studies
NP: “os dez mandamentos”
1.
Nódulos são comuns, e a maioria benignos
2.
Nódulos em vidro-fosco podem ser malignos
3.
Atenuação correlaciona-se com histologia e prognóstico
4.
Alguns achados sugerem benignidade
5.
Alguns achados sugerem malignidade
6.
Tamanho é critério importante (probabilidade, prognóstico)
7.
Câncer pode crescer lentamente
8.
Controle com intervalo curto não é indicado
9.
Dois anos não costuma ser intervalo suficiente
10. Rigor técnico é fundamental para definir diagnóstico
Nódulos são achado comum: Mayo Clinic
• Rastreamento anual 1520 pts; > 50; > 20 maços/ano
• Seguimento por 4 anos (5 TC)
• 5 mm (colimação)
• 74%: 3356 nódulos não calcificados
• 51%: nódulo(s) no primeiro exame
Swensen et al. Radiology 226:756, 2003
Swensen et al. Radiology 235:259, 2005
Maioria benignos: Mayo Clinic
• Rastreamento de 1520 pacientes
• 2% dos pacientes tinham câncer (31/1520)
• 3,9% dos pacs. com nódulo tinham câncer (31/780)
• 1,9% dos nódulos não calcificados eram câncer
(31/1646)
Swensen et al. Radiology 226:756, 2003
Swensen et al. Radiology 235:259, 2005
Maioria benignos: Mayo Clinic
• pacs. de alto risco estadiados (tabagistas crônicos)
apenas 1-2% dos nódulos serão CA
• não fumantes:
» menor incidência de CA (0,05%)
» menos de 0,1% dos nódulos serão CA
• na população em geral:
» estimando-se 20% de fumantes
» menos de 0,5% dos nódulos serão CA
Calcificações benignas
DIFUSA SÓLIDA
CENTRAL
“PIPOCA”
LAMINAR
DIFUSA SÓLIDA
Helicoidal – 5 a 7 mm.
Calcificação
TCAR – 0,5 a1 mm.
FOV fechado
“PIPOCA”
Calcificação
Mulher, 40 anos, assintomática, nega
tabagismo
Condrohamartoma
Calcificações indeterminadas
EXCÊNTRICA
SALPICADA
AMORFA
Homem, 64 anos
carga tabágica 15 maço/ano
Adenocarcinoma
Mulher, 55 anos
com emagrecimento e tosse
Adenocarcinoma
Mulher, 70 anos, astenia
Tumor carcinóide
Gordura
densitometria
(valores de
atenuação pixel a
pixel)
NP: “os dez mandamentos”
1.
Nódulos são comuns, e a maioria benignos
2.
Nódulos em vidro-fosco podem ser malignos
3.
Atenuação correlaciona-se com histologia e prognóstico
4.
Alguns achados sugerem benignidade
5.
Alguns achados sugerem malignidade
6.
Tamanho é critério importante (probabilidade, prognóstico)
7.
Câncer pode crescer lentamente
8.
Controle com intervalo curto não é indicado
9.
Dois anos não costuma ser intervalo suficiente
10. Rigor técnico é fundamental para definir diagnóstico
Qual nódulo é maligno?
Câncer x opacidade em vidro fosco
• 17892 pacientes, 747 nódulos suspeitos
• nódulos em VF: 59% malignos (17/29)
• nódulos semisólidos: 48% malignos (27/56)
• nódulos sólidos: 11% malignos (15/137)
• 75% dos CA: nódulos em vidro-fosco ou semisólidos
Li et al, Radiology 233; 793, 2004
Opacidade em vidro fosco
adenorcinoma in situ
Crescimento lepídico
Shimizu et al. Chest 2005, 127:871
probabilidade para câncer?
Kim. Radiology 2007; 245:267
• nódulos em vidro fosco persistentes
• 75%: CBA or adenoca invasivo misto
• 19% : inflamatórios ou cicatrizes
• 6%: hiperplasia adenomatosa
acompanhamento 8 meses
NP: “os dez mandamentos”
1.
Nódulos são comuns, e a maioria benignos
2.
Nódulos em vidro-fosco podem ser malignos
3.
Atenuação correlaciona-se com histologia e prognóstico
4.
Alguns achados sugerem benignidade
5.
Alguns achados sugerem malignidade
6.
Tamanho é critério importante (probabilidade, prognóstico)
7.
Câncer pode crescer lentamente
8.
Controle com intervalo curto não é indicado
9.
Dois anos não costuma ser intervalo suficiente
10. Rigor técnico é fundamental para definir diagnóstico
classificação de Noguchi para
adenocarcinomas
• Adenocarcinomas pequenos (< 2 cm)
• A e B: CBA sem ou com colapso alveolar
• C: CBA misto e adenocarcinoma invasivo
• D-F: adenocarcinoma invasivo
• correlação com prognóstico:
A e B: 5 anos de sobrevida 100%
C: histologia e prognóstico variáveis
D-F: mais agressivos, pior prognóstico
Noguchi et al. Cancer 1995; 75: 2844
ATENUAÇÃO x HISTOLOGIA
classificação de Noguchi e adenocarcinoma
A
B
C
D-F
VF
semi
sólido
VF
com halo
Sólido
94%
7%
0%
0%
6%
71%
17%
0%
0%
21%
29%
0%
0%
0%
50%
100%
Yang et al, AJR 2001; 176:1399
classificação de Noguchi e prognóstico
A-B / Vidro fosco
C / Semisólidos
D-F / Sólidos
Noguchi et al. Cancer 1995; 75; 2844
Adenocarcinoma
invasivo
Shimizu et al. Chest 2005, 127:871
CarcinomaBronquioloalveolar:
Noguchi Tipo B
sinal do Halo: opacidade em VF com centro sólido
Takashima et al. Lung Cancer 2002; 36:175
semi-sólido
inflamatório
Nódulo semissólido
Nódulo em vidro fosco
≥ 0,5 cm
< 0,5 cm
Fazer nada
Único
Múltiplos
TC em 3 meses
TC em 3 meses
TC em 3 meses
Múltiplos ou
em screening: TC
anual
Persistente
Persistente
PET/CT
TC anual
Cirurgia
PET/CT
Estável
 tamanho ou atenuação
TC anual por 3-5 anos
Cirurgia
Cirurgia (maior
nódulo)
Adaptado de: Godoy MCB, Naidich DP. J Thorac Imag 2012;27(4):240-8
NP: “os dez mandamentos”
1.
Nódulos são comuns, e a maioria benignos
2.
Nódulos em vidro-fosco podem ser malignos
3.
Atenuação correlaciona-se com histologia e prognóstico
4.
Alguns achados sugerem benignidade
5.
Alguns achados sugerem malignidade
6.
Tamanho é critério importante (probabilidade, prognóstico)
7.
Câncer pode crescer lentamente
8.
Controle com intervalo curto não é indicado
9.
Dois anos não costuma ser intervalo suficiente
10. Rigor técnico é fundamental para definir diagnóstico
Achados sugestivos de benignidade
• forma: alongado, poligonal, margens côncavas
• contornos regulares
• localização subpleural (contato pleural)
• nódulos satélites
Xu et al, Radiology 250; 264, 2009
Li et al, Radiology 233; 793, 2004
Takashima et al. AJR 2003; 180:1255
Achados sugestivos de benignidade
• forma alongada
» razão altura x larg: 1.6 (CA razão 1.2)
• poligonal (não redondo ou oval)
» 23-38% dos nóds. benignos; 0-7% CA
• margens côncavas
» 48% dos nóds. benignos; 23% CA
Li et al, Radiology 233; 793, 2004
Takashima et al. AJR 2003; 180:1255
alongado, poligonal, margens côncavas
seguimento
.
Takashima et al. AJR 2003; 180:1255
Nódulos solitários ≤ 1 cm detectados em
TC de rastreamento
benignos malignos
Sólidos*
Subpleurais*
Alongados*
Poligonais*
Margens côncavas
Nódulos Satélites
Broncogramas aéreos
* = diferença significativa
91%
31%
razão 1.6
24%
45%
24%
12.5%
24%
6%
razão 1.2
0%
12%
8%
28%
Takashima et al. AJR 2003; 180: 955
Subpleural: contato pleural
Xu et al, Radiology 250; 264, 2009
Linfonodos intrapulmonares
Nódulos satélites
sarcoidose
NP: “os dez mandamentos”
1.
Nódulos são comuns, e a maioria benignos
2.
Nódulos em vidro-fosco podem ser malignos
3.
Atenuação correlaciona-se com histologia e prognóstico
4.
Alguns achados sugerem benignidade
5.
Alguns achados sugerem malignidade
6.
Tamanho é critério importante (probabilidade, prognóstico)
7.
Câncer pode crescer lentamente
8.
Controle com intervalo curto não é indicado
9.
Dois anos não costuma ser intervalo suficiente
10. Rigor técnico é fundamental para definir diagnóstico
Achados sugestivos de malignidade
• margens irregulares ou espiculadas
• redondos
• nódulo contendo ar:
espaços císticos, escavação, broncogramas aéreos
Xu et al, Radiology 2009; 250: 264
Li et al, Radiology 2004; 233: 793
Takashima et al. AJR 2003; 180:1255
Nódulos com conteúdo aéreo
• espaços císticos, escavação, broncogramas aéreos
• 23 / 42 (67%): CA
• 14 / 151 (9%): benignos
Li et al, Radiology 233; 793, 2004
Nódulo com broncogramas aéreos
+ contornos irregulares
Adenocarcinoma
invasivo
Carcinoma
bronquioloalveolar
Nódulo com broncogramas aéreos
inflamatório
NP: “os dez mandamentos”
1.
Nódulos são comuns, e a maioria benignos
2.
Nódulos em vidro-fosco podem ser malignos
3.
Atenuação correlaciona-se com histologia e prognóstico
4.
Alguns achados sugerem benignidade
5.
Alguns achados sugerem malignidade
6.
Tamanho é critério importante (probabilidade, prognóstico)
7.
Câncer pode crescer lentamente
8.
Controle com intervalo curto não é indicado
9.
Dois anos não costuma ser intervalo suficiente
10. Rigor técnico é fundamental para definir diagnóstico
Tamanho é IMPORTANTE!!
(supera morfologia)
.…
Diâmetro e probabilidade de câncer:
•
•
•
•
≤ 3 mm: 0.2%
4-7 mm: 2.7%
8-30 mm: 18%
> 30 mm: 100%
Swensen et al, Radiology 235:259, 2005
Swensen et al, Radiology 226:756, 2003
DIÂMETRO x PROGNÓSTICO
Detterbeck et al. Chest 2009; 136:260
NP: “os dez mandamentos”
1.
Nódulos são comuns, e a maioria benignos
2.
Nódulos em vidro-fosco podem ser malignos
3.
Atenuação correlaciona-se com histologia e prognóstico
4.
Alguns achados sugerem benignidade
5.
Alguns achados sugerem malignidade
6.
Tamanho é critério importante (probabilidade, prognóstico)
7.
Câncer pode crescer lentamente
8.
Controle com intervalo curto não é indicado
9.
Dois anos não costuma ser intervalo suficiente
10. Rigor técnico é fundamental para definir diagnóstico
Avaliação do crescimento
t. DE DUPLICAÇÃO
•
25% no diâmetro = 2x volume da esfera
• intervalo de crescimento CA: 42-1486 dias
• tempo de duplicação < 1 ou >16 meses
Usualmente etiologia benigna
• nódulo estável 2 anos = benigno
VPP 65%
1 cm
1.25 cm
diâmetro
tumor agressivo
(TDV 42 dias)
Velocidade de
crescimento do
câncer de pulmão
(TDV 42-1486 dias)
tumor indolente
(TDV 1486 dias)
diagnóstico
12 anos
CBA com crescimento lento
15 anos antes
NP: “os dez mandamentos”
1.
Nódulos são comuns, e a maioria benignos
2.
Nódulos em vidro-fosco podem ser malignos
3.
Atenuação correlaciona-se com histologia e prognóstico
4.
Alguns achados sugerem benignidade
5.
Alguns achados sugerem malignidade
6.
Tamanho é critério importante (probabilidade, prognóstico)
7.
Câncer pode crescer lentamente
8.
Controle com intervalo curto não é indicado
9.
Dois anos não costuma ser intervalo suficiente
10. Rigor técnico é fundamental para definir diagnóstico
Acompanhamento de NP
detectado em rastreamento
2 cm
2.5 cm
2 mm
2.5 mm
Acompanhamento de NP
detectado em rastreamento
• 0/378 nódulos < 5 mm foram malignos no
seguimento em TC por 1 ano
• 14/238 nódulos 5-9 mm. foram malignos
• nódulos < 5 mm: não indicado controle abaixo
de 1 ano
Henschke et al, Radiology 2004; 231:164
Recomendações Sociedade Fleischner
Tamanho
(diam. médio)
≤ 4 mm
Baixo risco
(ex: não fumante)
Alto risco
(ex: fumante)
fim da investigação
TC em 12 meses:
encerrar controle se igual
> 4-6 mm
TC em 12 meses:
encerrar controle se igual
6-12 meses +
18-24 meses se igual
> 6-8 mm
6-12 meses +
18-24 meses se igual
3-6 meses +
9-12 + 24 meses se igual
> 8 mm
Opções: TC em 3, 9 e 24 meses,
PET, biópsia, e/ou TC com contraste
MacMahon et al. Radiology 237:395, Nov 2005
Recomendações Sociedade Fleischner
• nódulos em vidro fosco: seguimento por longo período (excluir
adenoca. indolente)
• pacientes com febre: controle evolutivo precoce (excluir infecção)
• pacientes com metástases suspeitas ou conhecidas:
usar protocolo para investigação de neoplasia, recomendado controle
evolutivo precoce
• pacientes jovens (< 35 a.): considerar TC de baixa dose em 6-12 meses
• pacientes idosos ou com outras doenças: TC de controle pode ser
contra-indicada
Schultz. Thorax 2008; 63:335
NP: “os dez mandamentos”
1.
Nódulos são comuns, e a maioria benignos
2.
Nódulos em vidro-fosco podem ser malignos
3.
Atenuação correlaciona-se com histologia e prognóstico
4.
Alguns achados sugerem benignidade
5.
Alguns achados sugerem malignidade
6.
Tamanho é critério importante (probabilidade, prognóstico)
7.
Câncer pode crescer lentamente
8.
Controle com intervalo curto não é indicado
9.
Dois anos não costuma ser intervalo suficiente
10. Rigor técnico é fundamental para definir diagnóstico
ATENUAÇÃO x t.DUPLICAÇÃO
• em vidro fosco: 813 dias
• semisólido (misto) : 457 dias
• sólido: 149 dias
Hasagawa et al, Brit J Radiology 73:1252, 2000
Controle em 2 anos nem sempre é
suficiente…
• carcinomas indolentes podem crescer muito
lentamente
• geralmente opacidades em vidro fosco (CBA)
• seguimento de nódulos em VF > 2 anos é
recomendado
• nódulos sólidos (adenocarcinoma invasivo)
tendem a crescer mais rapidamente
diâmetro
diagnóstico
tumor agressivo
(TDV 42 dias)
Velocidade de
crescimento do
câncer de pulmão
(TDV 42-1486 dias)
tumor indolente
(TDV 1486 dias)
2 anos
12 anos
NP: “os dez mandamentos”
1.
Nódulos são comuns, e a maioria benignos
2.
Nódulos em vidro-fosco podem ser malignos
3.
Atenuação correlaciona-se com histologia e prognóstico
4.
Alguns achados sugerem benignidade
5.
Alguns achados sugerem malignidade
6.
Tamanho é critério importante (probabilidade, prognóstico)
7.
Câncer pode crescer lentamente
8.
Controle com intervalo curto não é indicado
9.
Dois anos não costuma ser intervalo suficiente
10. Rigor técnico é fundamental para definir diagnóstico
Rigor na técnica de aquisição
e reconstrução das séries!
• aquisição com maior colimação possível
• realizar avaliação nas séries originais, com no
máximo 1 mm. de espessura
• imagens reconstruídas com maior espessura podem
não demonstrar características fundamentais para
o diagnóstico
• na dúvida, reformatar imagens com menor FOV
TC multislice: aquisição 1 mm.
série reconstruída (3 mm).
nódulo indeterminado (??)
TC multislice: aquisição 1 mm.
série original
nódulo calcificado (granuloma)
MIP
Maximum Intensity
Projection
nódulos subpleurais / justa-cissurais
MIP
Maximum Intensity
Projection
nódulos centrolobulares (infecção)
NP: “os dez mandamentos”
1.
Nódulos são comuns, e a maioria benignos
2.
Nódulos em vidro-fosco podem ser malignos
3.
Atenuação correlaciona-se com histologia e prognóstico
4.
Alguns achados sugerem benignidade
5.
Alguns achados sugerem malignidade
6.
Tamanho é critério importante (probabilidade, prognóstico)
7.
Câncer pode crescer lentamente
8.
Controle com intervalo curto não é indicado
9.
Dois anos não costuma ser intervalo suficiente
obrigado! para definir diagnóstico
10. Rigor técnico é fundamental
CT
PET
PET/CT
Arquivo Dr. Edwaldo Camargo / SP
PET