Conduta no NÓDULO
PULMONAR
José J. Camargo – Porto Alegre
[email protected]
Nódulo Pulmonar
Assinale de 1 a 4 as etiologias mais frequentes
em nódulos pulmonares, independente da
idade do paciente:
( ) carcinoma brônquico
( ) condro-adenoma (“hamartoma”)
(
(
) granuloma
) metástase pulmonar
Nódulo pulmonar – Etiologia
Granulomas............................... 51,9%
Carcinoma Brônquico.............. 28,4%
Metástases..................................10,1%
Condro-adenomas......................04,6%
Adenomas................................... 02,0%
Em um total de 1711 nódulos operados
Siegelman, 1979
Nódulo pulmonar : Questão Diagnóstica
Paciente masculino, 40 anos, HIV (+), grande fumante, com
nódulo de 3,5 cm no LSD.
Qual a afirmação correta ?
( ) a presença de HIV aumenta a chance de infecções
bizarras.
( ) metade dos granulomas tem mais de 3 cm de diâmetro
( ) a pesquisa de BAAR no escarro deve ser positiva
( ) a punção pulmonar tem alta positividade em lesões
granulomatosas
Decisão Diagnóstica: Elementos Radiológicos
Tamanho da lesão
A maioria das lesões > 3 cm são malignas
Apenas 29 / 203 (14,3%) dos nódulos benignos
tinham mais de 2 cm de diâmetro
Apenas 11 / 176 (6,3%) nódulos benignos
tinham mais de 3 cm de diâmetro
Siegelman SS : Solitary pulmonary nodules: CT assessment.
- Radiology -1986; 160 : 307-12
Nódulo pulmonar : Questão Diagnóstica
Masc. 49 anos, com antecedente de Tbc tratado na
juventude. Nódulo com calcificação central. Reação
de Mantoux : 9 mm
Qual a atitude mais recomendável?
( ) solicitar um PET Scan
( ) indicar punção aspirativa
( ) Rx de controle a cada 6 meses / 2 anos
( ) toracotomia exploradora
Nódulo pulmonar: Atitude Terapêutica
Masc, 45 anos, fumante pesado, com pneumonia a D e nódulo na língula. Biópsia
transbrônquica à D : pneumonia tuberculosa. Depois de 6 meses de tratamento a pneumonia
rapidamente desapareceu, mas o nódulo da esquerda aumentou de 4,2 para 6,0 cm.
Que atitude adotaria?
(
(
) punção aspirativa
( ) toracotomia
) controle radiológico em 6 meses ( ) CTVA
Qual o significado do crescimento de uma lesão
• O aumento de diâmetro de uma lesão é sugestivo de sua
natureza neoplásica, mas este dado não oferece
segurança absoluta, porque os granulomas podem
aumentar de tamanho.
Nathan MH, Collins VP, Adams RA: Differentiation of benign and
malignant pulmonary nodules by growth rate. Radiology 79:221, 1962
66 anos, masc. Grande fumante por 50 anos. Presença de opacificação
predominantemente em vidro fosco, com 1,3 cm no maior diâmetro localizada em
segmento lingular superior do lobo superior esquerdo. História de infecção
respiratória recente com dor ventilatório-dependente no HE
Que atitude adotaria?
( ) punção pulmonar
( ) fibrobroncoscopia
( ) lobectomia
( ) antibioticoterapia + controle com CT em 6 semanas
Controles tomográficos em 6 e 9 semanas
Masc. 55 anos, grande fumante por 40 anos, escarro hemático. Lesão
de 3,2 cm na medular do LSE.
Assinale a AFIRMAÇÃO INCORRETA:
( ) a lesão com centro geométrico
localizado na medular é, em principio,
neoplásica primitiva
( ) as lesões metastáticas são
usualmente corticais.
( ) a situação cortical não contribue no
diagnóstico diferencial dos nódulos.
( ) a maioria dos cânceres periféricos
são escamosos
– Masc, 56 anos, com nódulo de 2,8 cm no LID e
uma adenopatia interlobar.
Assinale a Afirmação Incorreta:
(
(
(
(
) a presença de metástase ganglionar é comum em
nódulo pulmonar metastático
) em caso de tumor primário certamente
se trata de neoplasia agressiva
) a metástase interlobar (N1) é acompanhada
de N2 em metade dos casos de adenoca
) nódulos fúngicos podem se acompanhar
de adenomegalias
Masc, 60anos, grande fumante com nódulo na língula e volumosas
adenopatias que duas semanas depois englobam a lesão primária
Assinale a Afirmação Correta:
( ) deve ser considerada possibilidade de lesão granulomatosa
( ) a desproporção entre o tumor primário e a adenopatia regional sugere carcinoma
de pequenas células.
(
) o rendimento diagnóstico da broncoscopia é baixa nestes casos
(
) não há evidências radiológicas de N3
• Fem, 34 anos com vários nódulos a esquerda, assintomática.
Reação de Mantoux fortemente positiva.
Assinale a Afirmação Incorreta:
( ) sem antecedentes neoplásicos a presença de mais de um nódulo
pulmonar, sugere a natureza granulomatosa das lesões.
( ) uma rara exceção é o tumor carcinóide que pode ser múltiplo
( ) o envolvimento unilateral desfavorece a hipótese de metástase
( ) o envolvimento do lobo superior é freqüente em metástase
Fem, 56 anos, grande fumante, infecção respiratória. Rx de tórax: DPOC. CT de tórax :
nódulo no segmento posterior D, com retração da pleura visceral na cissura. PET Scan
negativo.
Qual a sua hipótese diagnóstica?
(
) granuloma (
) carcinoma (
) metástase (
) condro-adenoma
56 anos, masc, grande fumante por 40 anos. Nódulo de 3
cm LSE, com aumento da impregnação à injeção de
contraste. Assinale a AFIRMAÇÃO CORRETA :
( ) o aumento de impregnação acima de 15 UH favorece neoplasia
( ) a especificidade da técnica é maior nos tumores > 1,5 cm
( ) o aumento de densidade é maior em adenocarcinoma
( ) a especificidade para neoplasia é de + 75%
A Comprovação Diagnóstica
•
•
Baseados na idéia de que as lesões tumorais são mais perfundidas do que os
granulomas cicatriciais, o grupo da Mayo Clinic propôs a utilização da
comparação de densidade da lesão, antes e depois da injeção de contraste
como um parâmetro distintivo.
Numa revisão de 171 nódulos malignos e 185 benignos os autores
demonstraram que o aumento de densidade foi de 38 UH para as lesões
malignas e 10 UH para as benignas. Um aumento superior a 15 UH foi
considerado sugestivo de malignidade, o que permitiu classificar
corretamente 167 de 171 tumores malignos (sensibilidade de 98%)
• Swensen SJ; Viggiano RW; Midthun DE et al: Lung nodule
enhancement at CT: multicenter study. Radiology -2000; 214: 73-80
Masc. 60 anos, grande fumante com tosse e escarro purulento. TC de tórax
mostra opacificação predominantemente em vidro fosco, com 1,4 cm no maior
diâmetro, lobo superior esquerdo.
Que conduta adotaria?
(
) nova TC em 6 meses (
) CP de escarro (
) Toracotomia (
) CTVA
Assinale a Afirmação INCORRETA em relação ao
CARCINOMA BRONQUIOLO ALVEOLAR (BAC):
(
(
(
(
) é o nódulo pulmonar de melhor prognóstico
) em T1 com BAC em toda a extensão a chance de cura está
próxima de 100%
) o envolvimento ganglionar é freqüente
) nas formas bilaterais se pode considerar o transplante pulmonar
Noguchi M, Morikawa A, Kawasaki M et al. Small
adenocarcinoma of the lung. Histologic characteristics and
prognosis. Cancer 1995; 75: 2844-52.
Todas as situações abaixo são indicações de PUNÇÃO
PULMONAR TRANSCUTÂNEA, EXCETO :
(
(
(
(
) Neoplasia inoperável
) Lesão com calcificação central ou múltipla
) Lesão bilateral
) Perspectiva clara de modificar a conduta a seguir
Qual é a principal mordidade da punção pulmonar?
(
(
(
(
) Pneumotórax
) Hemoptise
) Risco de que um exame inconclusivo seja considerado
negativo de doença.
) Implante neoplásico na parede torácica
Lee SI, Shephard JL, Boiselle PM, et al: Role of transthoracic needle biopsy in patient treatment
decisions. Radiology 201:269, 1996
Morbidade da punção
Masc. 64 anos, grande fumante assintomático. Lesão de 4 cm no LSD.
Punção negativa para cels malignas, com grande número de células
inflamatórias. Indicada novamente a punção que foi, outra vez,
inconclusiva.
Que atitude adotaria neste momento ?
( ) exploração por CTVA ( ) toracotomia ( ) Observação ( ) outra punção
Morbidade da Punção
Foi adotada a conduta expectante com a recomendação de que o
paciente voltasse em 3 meses. Paciente re-admitido seis meses mais
tarde com cefaléia e tonturas.
Masc. 65 anos, grande fumanete há 50 anos, tosse e escarro hemático
eventual.
Lesão de 2,6 cm em LSD, determinando retração de pleura cissural,
compatível com neoplasia primária de pulmão
Que atitude adotaria neste momento ?
(
(
(
(
) PET Scan
) nova TC em 6 meses
) punção pulmonar aspirativa
) Encaminharia diretamente à toracotomia
• Caso Clínico (cont)
Indicada o PET Scan que mostrou captação do nódulo à direita
e ausência de outras lesões.
Indicada a lobectomia superior D : adenocarcinoma (T1NoMo)
Masculino, 62 anos, grande fumante, com nódulo pulmonar à D
compatível com câncer de pulmão. Assintomático
Solicitado um PET Scan pelo pneumologista assistente
PET Scan revelou captação no nódulo pulmonar, no
mediastino (N2), na tireóide e na cabeça do úmero(M1)
Como interpretar esses achados e como avançar no entendimento?
( ) mediastinoscopia
( ) CTVA
( ) punção de possível metástase ( ) observar resposta à QT
PET Scan em Câncer de Pulmão
Causas de Falsos Negativos:
 Tumores muito diferenciados como adenocarcinoma
bronquíolo alveolar ou tumor carcinóide.
-
Erasmus JJ; McAdams HP; Patz EF Jr; Coleman RE; Ahuja V; Goodman PC
Evaluation of primary pulmonary carcinoid tumors using FDG PET.
AJR Am J Roentgenol 1998, 170:1369
-
Higashi K; Ueda Y; Seki H et al: Fluorine-18-FDG PET imaging is negative in
bronchioloalveolar lung carcinoma. J Nucl Med 199839:1016
PET Scan em Câncer de Pulmão
Causas de Falsos Negativos:
- Tumores muito pequenos (em geral menores do
que 1,5 cm) onde a captação do FDG não é tão
facilmente percebida.
-
Lowe VJ; Fletcher JW; Gobar L , et al: Prospective investigation of positron
emission tomography in lung nodules. J. Clin Oncol 1998; 16:1075-84
PET Scan em Câncer de Pulmão
Causas de Falsos Negativos:
- Em estados de hiperglicemia, quando a glicose sérica
compete com o FDG pelos mesmos receptores celulares.
Recomendável jejum de pelo menos 4 hs antes do exame.
-
Torizuka T; Clavo AC; Wahl RL Effect of hyperglycemia on in vitro tumor
uptake of tritiated FDG, thymidine, L-methionine and L-leucine.
J Nucl Med 1997;38:382-6
O PET Scan e os Falsos Positivos
• Maior freqüência de falsos positivos em zonas
endêmicas de histoplasmose, coccidioidomicose
• Pode ocorrer em nódulos reumatóides ou em processos
granulomatosos com intensa reação inflamatória.
• Doença de Castelman.
• Estadiamento mediastinal com pneumonia obstrutiva
associada.
•
Roberts PF; Follette DM; von Haag D et al: Factors associated with falsepositive staging of lung cancer by positron emission tomography.
Ann Thorac Surg 2000 70:1154.
Nódulo Pulmonar:
– Conduta Ideal:
– Ressecar todos os nódulos malignos.
– Evitar ressecção dos nódulos benignos que
não necessitam terapia
Nódulo Pulmonar : Conduta
• Fundamentos do Intervencionismo:
- Os carcinomas operados no Estágio I curam em mais de
80% dos casos.
- A chance de cura decresce rapidamente em estágios mais
avançados.
- A mortalidade cirúrgica em nódulos benignos é < 1%
-
Ost D; Fein AM; Feinsilver SH :Clinical practice. The solitary
pulmonary nodule. N Engl J Med 2003 348:2535
Estratégia Diagnóstica
A VIDEOTORACOSCOPIA
• O grande mérito da Videotoracoscopia coma sua baixa morbidade,
foi eliminar a última justificativa de contemplação de nódulos
potencialmente neoplásico em pacientes da população de risco
•
•
Mack MJ, Hazebrigg SR, Landreneau RJ, et al: Thoracoscopy for the
diagnosis of the indeterminate solitary pulmonary nodule. Ann Thorac
Surg 56:825, 1993
Allen, M, Deschamps, A et al: Video-assisted thoracoscopy stapled wedge
excision for indeterminate pulmonary nodules. J.Thorac. Cardiovasc. Surg.
106:1048, 1993
Nódulo Pulmonar : Conduta
• Lesão Benigna ou Muito Provavelmente
Benigna (calcificação central ou difusa, ou de
tamanho inalterado nos últimos dois anos)
– Atitude : Observar, acompanhando com
radiograma anual
Nódulo Pulmonar : Conduta
• Lesão de Baixo Risco de Malignidade ( paciente
com menos de 40 anos, não fumante, com
nódulo de bordas lisas)
• Atitude : TC a cada 4 meses ou Punção
Pulmonar Aspirativa.
Tan BB; Flaherty KR; Kazerooni EA; Iannettoni MD The solitary
pulmonary nodule. Chest - 2003; 123: 89S-96S
Nódulo Pulmonar : Conduta
• Lesão Pulmonar de alto Risco para Malignidade (paciente com mais de 50
anos, fumante há mais de 25 anos, lesão espiculada, sem calcificações e
sem comprovante de estabilidade em suas dimensões)
Atitude: Estadiamento oncológico completo e VIDEOTORACOSCOPIA,
com Biópsia Excisional e Patologia de Congelação.
– Se lesão BENIGNA : fim do procedimento.
– Se lesão MALIGNA: conversão para toracotomia e LOBECTOMIA
Swanson SJ; Jaklitsch MT; Mentzer SJ; Bueno R; Lukanich JM; Sugarbaker DJ Management
of the solitary pulmonary nodule: role of thoracoscopy in diagnosis and therapy. Chest
1999; 116: 523S-524S
O SCREENING PARA CANCER DE PULMÃO
Masc. 68 anos, grande fumante, lesão sub-centimétrica em
pulmão D, com características compatíveis com neoplasia.
Que atitude adotar ?
•
• Para nódulos ≤4 mm, a TC seriada não é necessária se
o paciente é de baixo risco. Em caso de alto risco, nova
TC deve ser feita em 12 meses e não mais repetida se o
nódulo se mantém estável.
• Para nódulos de 4 a 6 mm, uma TC está indicada para
12 meses se o paciente é de baixo risco e não mais
repetida se o nódulo se mantém estável. Nos pacientes
de alto risco a TC deve ser repetida aos 6 e 12 meses e
depois aos 18 e 24 meses se o nódulo se mantém
inalterado.
MacMahon H; Austin JH; Gamsu G; Herold CJ; Jett JR; Naidich DP; Patz EF Jr;
Swensen SJ: Guidelines for management of small pulmonary nodules detected on CT
scans: a statement from the Fleischner Society. Radiology. 2005: 237:395-400.
• Para nódulos de 6 a 8 mm, uma TC deve ser realizada aos 6
e 12 meses e depois aos 18 e 24 meses se o nódulo se mantém
inalterado, e o paciente é de baixo risco. Nos pacientes de
alto risco a TC seria realizada aos 3, 6, 9 e 12 meses e depois
aos 24 meses se a lesão se mantém inalterada.
• Para nódulos maiores do que 8 mm a TC seria realizada aos
3, 9 e 24 meses, na presença de um nódulo de dimensões
inalteradas, independente do paciente de ser de risco alto ou
baixo.
MacMahon H; Austin JH; Gamsu G; Herold CJ; Jett JR; Naidich DP; Patz EF Jr; Swensen
SJ:Guidelines for management of small pulmonary nodules detected on CT scans: a statemen
from the Fleischner Society. Radiology. 2005: 237:395-400