Caso Clínico
Kênia Schultz
Pós-graduanda IAMSPE - HSPE - SP
Anamnese
ID:
Mulher, 61 anos, solteira,
Natural e procedente de São Paulo,
Profissão: Funcionária pública - aposentada há 10anos.
QP:
Diarréia há 6 meses
HDA:
Em jun/2011, paciente foi internada na infectologia do HSPE com
história de diarréia há 6 meses e perda de 25 Kg em 1 ano.
Relatava ainda tosse produtiva há alguns meses.
Anamnese
AP:
- HIV/SIDA dx 2009 (iniciou tto: dez/2010) - CD4: 980 ; CV: 51
- Hep B e C.
- Sifilis terciária tratada em 2010.
- Várias internações na psiquiatria por transtorno depressivo e de
comportamento.
Hábitos:
- Tabagismo 70m/a
- Alcoolismo
- Ex-usuária de drogas, inclusive injetáveis (há 30 anos – SIC)
Exame Físico
REG, emagrecida, desidratada, acianótica, afebril.
ACV: RCR 2T s/s, FC= 70 bpm, PA: 110X80 mmHg
AR: MV s/ RA, eupnéica, s/ esforço, SatO2 96% em aa
Abd: escavado, diarréia líquida
Ext: s/ edema, bem perfundidas
*Prolapso retal
Medicações: Lopinavir/R + Lamivudina + Estavudina
Paroxetina + Clonazepam
Omeprazol
Sulfato ferroso + Ac. Fólico + Comp. B
Exames Complementares
Exames
Dez/2011
Exames
Dez/2011
Hg
8,0 g/dL
Uréia
43 mg/dL
Ht
23,9 %
Cr
1,3 mg/dL
VCM
107,7 fL
Na
140 mg/dL
RDW
22,6 %
K
4,3 mEq/L
Ret
0,2 %
ALT
27 U/L
Leucócitos
4620 /mm3
AST
23 U/L
Plaquetas
244000 /mm3
FA
257 U/L
PCR
0,4 mg/dL
GGT
52 U/L
BbT
0,2 mg/dL
Vários parasitológicos e investigação de cryptosporidium nas
fezes negativos.
RX TÓRAX JUN/11
TC Tórax JUN/11
Mediastino
Mediastino
PFP
Prev
Pré - BD
Pós - BD
CVF
2,57
2,69
105%
2,69
105%
VEF1
2,09
1,92
92 %
1,87
90 %
VEF1/
CVF
81
71,24
88 %
69,64
86 %
CPT
4,24
4,29
101 %
3,98
94 %
VR
1,67
2,09
125 %
1,65
99 %
sGaw
0,26
0,15
57 %
0,19
72 %
DLCO
19,68
14,24
72%
HD: Nódulos pulmonares múltiplos
com cavidade em paciente com HIV
•
•
•
•
•
•
•
Tuberculose
Sarcoidose
Metástase
Adenocarcinoma pulmonar invasivo
Linfoma
Fungos (Criptococose e Aspergilose)
Pneumocistose
Conduta
1.
Tratamento empírico para pneumonia bacteriana
(Ceftriaxone e Claritromicina)
1.
Três amostras BAAR no escarro negativas
2.
PPD=3mm
3.
-
Broncoscopia 28/06/11 - Normal
LBA: pesquisas para bactérias, BAAR e fungos negativas
BTB: inespecífica
Conduta
Investigação de neoplasia:
• Mamografia: BIRADS 2
• USG TV: Normal
• EDA: gastrite enantematosa leve.
• Colono: doença diverticular do colon + lesão polipóide de reto
(Bx: Pólipo hiperplásico).
Evolução
•
Acompanhamento ambulatorial (Infectologia/Pneumologia):
Investigação
•
Nova TC Tórax out/11: não houve alterações significativas
em relação as dimensões dos nódulos, comparado ao
exame anterior de jun/11
Conduta
•
Solicitada nova broncoscopia com LBA e biópsia
BTB 13/10/11
Processo inflamatório crônico granulomatoso sem necrose (BAAR e Fungos negativos)
BTB 13/10/11
Processo inflamatório crônico granulomatoso sem necrose (BAAR e Fungos negativos)
Conduta
• Biópsia cirúrgica: Ressecção de lesão fibrótica LSD.
Anatomia Patológica
Segmento Pulmonar
•Granulomas mal formados, não necróticos, tipo corpo estranho,
compostos por células multinucleadas e gigantócitos, intersticiais e
perivasculares, contendo partículas refringentes à luz polarizada.
•Bronquiolite respiratória.
•Enfisema.
•Pesquisa de BAAR e fungos através das colorações de ZiehlNeelsen e Grocott resultou negativa.
Diagnóstico Final
• A presença de estruturas refringentes associada com lesão
granulomatosa pulmonar pode ocorrer
em outras doenças
pulmonares como a sarcoidose; mas em virtude dos granulomas
observados nesta amostra
serem de tipo corpo estranho e
localizados nos septos alveolares; sem características de
envolvimento linfático ou peri-linfático, auxiliou no diagnóstico final
de talcose pulmonar.
REVISÃO:
1- Nódulos pulmonares em HIV+
2- Talcose Pulmonar
Nódulos pulmonares em HIV+
Níveis de CD4:
• <200 células/mm3: sarcoma de Kaposi, infecções oportunistas,
CMV, micobactérias e infecções fúngicas
• > 500 células/mm3: tuberculose e pneumonias bacterianas.
Nódulos pulmonares em HIV+
Múltiplos nódulos em HIV:
• 87/242 – 36% tinham ≥ 1 nódulo = 65% infecções (pneumonia
bacteriana e tuberculose)
• Nódulos > 1 cm: neoplasias (linfomas e sarcoma de Kaposi),
• Nódulos < 1cm: doenças infecciosas (+ padrão de árvore em
brotamento e cavidades)
Edinburgh et al, CHEST 2000; 117(4): 1023-30
Nódulos pulmonares em HIV+
Tuberculose
• Padrão primário - CD4<200/mm3
• Padrão pós primária - pacientes com terapia HAART
Busi et al. Clin Radiol. 2003;58(6):469-73.
Nódulos pulmonares em HIV+
Sarcoidose
• Em pacientes tratados com esquema HAART, sarcoidose pode
ser uma manifestação relacionada à reconstituição imune.
• O quadro se desenvolve após a introdução do esquema
antiretroviral e coincide com o aumento dos linfócitos CD4.
Haramati et al. Radiology. 2001;218(1):242-6
Nódulos pulmonares em HIV+
Sarcoma de Kaposi
• TC de tórax:
 espessamento e nódulos peribroncovasculares e septais
 adenopatias mediastinais
 derrame pleural.
Nódulos pulmonares em HIV+
Adenocarcinoma
• Câncer de pulmão - neoplasia mais frequente em portador de
HIV em tratamento com HAART
• Risco 2-4 vezes maior em comparação à população geral.
Linfoma
• Linfoma não Hodgkin são mais freqüentes em portadores de
HIV
• Baixos níveis de CD4.
Talcose Pulmonar
• Talco (silicato de magnésio hidratado): indústrias de papel,
cerâmica, plásticos, borracha, pintura e cosméticos.
• Misturas: amianto, sílica e fibras.
• Quatro formas distintas de doença pulmonar:
 Talcosilicose
 Talcoasbestose
 Talcose
 Administração IV de talco
Feigin. Am J Roentgenol 1986; 146(2):295–301
Talcose Pulmonar
• Literatura: Relatos de casos
• Revisão com populações maiores: + homens na quarta década.
• Apresentação clínica: doença assintomática à fulminante.
• Insuficiência respiratória crônica, enfisema (bases pulmonares) e
hipertensão pulmonar.
• Função pulmonar - distúrbio restritivo ou obstrutivo
• Febre e dispnéia aguda após as injeções intravenosas já foram
relatadas.
Talcose Pulmonar
Relato de um jovem usuário de heroína injetável e cocaína
inalada admitido na emergência com quadro de tosse e
hipoxemia.
Conen et al. Respiration, 2003;70(1):101–103
Talcose Pulmonar
Depósito de um material grosseiro e birrefringente nos septos
alveolares
Conen et al. Respiration, 2003;70(1):101–103
Talcose Pulmonar
Diferentes lesões pulmonares:
 Padrão micronodular difuso = tuberculose miliar
 Grandes opacidades - regiões peri-hilares = fibrose maciça
progressiva causada pela silicose ou sarcoidose
Agarwal et al. Singapore Med J 2008; 49(7): e168-e170
Talcose Pulmonar
• História de exposição ocupacional ou uso de drogas
• Radiologia (Rx e TCAR)
• Fundoscopia
• Patologia
Partículas de talco podem ser vistas nos vasos da retina.
Retinopatia por talco está presente em até 80% dos casos de usuários de drogas intravenosas.
Obrigada!!