Nódulo da Tireóide
Turma 1, Grupo D
Ana Raquel Robles
Gisela Ferreira
Maria Helena Cabral
Mariela Rodrigues
ANATOMIA
EPIDEMIOLOGIA

3 a 7% dos adultos avaliados ao exame físico apresentam nódulos na
tireóide.

Com o uso de ecografia a doença é detectada em mais de 25% dos
casos

A maioria são assintomáticos

> prevalência no sexo feminino
?
BENIGNO
MALIGNO
EPIDEMIOLOGIA



3 a 7% dos adultos avaliados ao exame físico apresentam
nódulos na tireóide.
Com o uso de ecografia a doença é detectada em mais de 25%
dos casos
A maioria são assintomático
?
BENIGNO
- A grande maioria são benignos
EPIDEMIOLOGIA



3 a 7% dos adultos avaliados ao exame físico apresentam nódulos na tireóide.
Com o uso de ecografia a doença é detectada em mais de 25% dos casos
A maioria são assintomáticos
?
MALIGNO
- 4/100.000 novos casos por ano
- 1% da totalidade dos cancros no humano
- < 0,5% da mortalidade por cancro
AVALIAÇÃO CLINICA

História clínica e exame físico
Exames complementares de diagnóstico

Exames complementares de diagnóstico
AVALIAÇÃO CLINICA
História clínica:
RISCO DE MALIGNIDADE
♂
SEXO
IDADE
RESIDÊNCIA
<14
>70
Regiões ricas em iodo:
Ca. Papilar
AVALIAÇÃO CLINICA
Antecedentes pessoais:
RISCO DE
MALIGNIDADE
História prévia de neoplasia da
tireóide.
História prévia de neoplasia
endócrina
História prévia de irradiação
cervical
AVALIAÇÃO CLINICA
Antecedentes familiares:
-
História familiar de patologia da tireóide
-
História familiar de síndromes endócrinos
MEN2A e MEN2B: Ca. Medular
AVALIAÇÃO CLINICA
Exame físico:
Avaliar sintomas sistémicos de:
- Hipertireoidismo: taquicardia, nervosismo, hipersudorese,
emagrecimento com aumento do apetite, intolerância ao calor, irritabilidade,
palpitações, fadiga, fraqueza, dejecções frequentes e oligomenorreia.
- Hipotireoidismo: letargia, cabelo e pele secos, intolerância ao frio,
queda de cabelo, dificuldade de concentração, memória deficiente,
obstipação, ligeiro aumento de peso com falta de apetite, dispneia, voz rouca e
menorragias.
Avaliar sinais de compressão:
- Esófago: disfagia
- Traqueia: dispneia
- Nervo laríngeo recorrente: alterações da voz
AVALIAÇÃO CLINICA
Exame físico da tireóide:
Tamanho
Assimetrias
Sinais inflamatórios
Tumefacções
Mobilidade
INSPECÇÃO
Sopro sistólico
AUSCULTAÇÃO
Tireóide
hiperfuncionante
AVALIAÇÃO CLINICA

Exame físico da tireóide:
PALPAÇÃO:
NÓDULO
RISCO DE MALIGNIDADE
Número
Nódulo único = nódulo duma
glândula multinodular
Quanto >
Tamanho
Consistência
Mobilidade
Limites
ADENOMEGALIAS
CERVICAIS
Dura
Aderência aos tecidos
Irregulares
RISCO DE MALIGNIDADE
-
Sexo (masculino)
Idade (<14 e >70 anos)
História prévia de neoplasia da tireóide ou endócrina
História prévia de irradiação cervical
História familiar
Características do nódulo
Tamanho
Consistência
Fixação
-
Adenomegalias
Sintomas compressivos
Nódulo inactivo
Geografia : zonas ricas em iodo: Ca. Papilar
zonas pobres em iodo: Ca. Folicular
Perante um nódulo tireoideu, que
meios complementares de diagnóstico
devemos pedir?
Meios Complementares de Diagnóstico
 Análises
sanguíneas
Níveis de TSH (screening)
 Níveis de T3 e T4 livres (quando há alterações da TSH)
 Níveis de anticorpos (anti-peroxidase, anti-tireoglobulina,
TRAb) e de calcitonina sérica (carcinoma medular)

Meios Complementares de Diagnóstico
 Ecografia
Método inócuo, barato, disponível
 Distinção entre nódulos sólidos, císticos e complexos.
 Monitorização da evolução de nódulos
 Orientação de biópsias aspirativas de agulha fina.

Não permite distinguir nódulos benignos de malignos. Para
diagnósticos definitivos, tem de ser associada à biópsia
aspirativa.
 Dependente do operador

Meios Complementares de Diagnóstico

Biópsia Aspirativa com Agulha Fina e Citologia

Determina o tipo de tratamento a seguir
Conclusões mais definitivas, baixo custo, seguro
 Resultados: benigno, maligno, suspeito ou inadequado

Apesar de raro, há uma pequena percentagem de falsos
negativos. É importante o follow-up, mesmo em biópsias
iniciais benignas.
 Não deve ser feita em doentes com história de irradiação do
pescoço ou história de carcinoma familiar da tireóide.
 Não diagnostica adenoma/carcinoma folicular.

Meios Complementares de Diagnóstico

TC e RMN
Permitem uma avaliação tridimensional da tireóide
 Avaliação da extensão intratorácica de bócio (bócios grandes,
invasivos ou mergulhantes)


Cintigrafia (123I/99mTc)
Permite avaliar a função tireoideia, com iodo radioactivo
 Nódulo “quente” – funcionante, hipercaptante (pode causar
hipertireoidismo, raramente é maligno) e nódulo “frio” – não
funcionante, não captante (incidência de cancro 20%, remoção
cirúrgica)
 Tem vindo a ser substituída pela Biópsia Aspirativa de Agulha
Fina.

Nódulo solitário ou suspeito
Níveis de TSH
Biópsia guiada
por Eco
TSH
normal
<1cm ou houver
dificuldade
TSH diminuída
BAAF
Cintigrafia
Nódulo frio
Nódulo quente
/indeterminado
Cirurgia ou
Tx médico
Citopatologia
Indeterminado
Repetir BAAF
Benigno
Cisto
Suspeito ou
Neoplasia folicular
Maligno
Citologia benigna

Possíveis diagnósticos:
1.
2.
3.
4.
Bócio multinodular
Cisto
Colóide
Foco de tireoidite
Se o nódulo é benigno…

Pode fazer-se supressão da TSH com levotiroxina


Recomendado o follow-up ecográfico de 6 em 6 meses



Diminui o tamanho de 30% dos nódulos e impede novo crescimento
Se o nódulo continua do mesmo tamanho, follow-up anualmente
Se o nódulo aumentou, nova Biópsia Aspirativa
Pode fazer-se cirurgia em determinadas situações



Quando o nódulo é muito grande e há sintomas compressivos (esófago ou
traqueia)
Quando é hiperfuncionante
Quando há preocupações estéticas significativas
Bócio multinodular
1.






Ocorre em 12% da pop. adulta, mais frequente no sexo feminino
e a prevalência aumenta com a idade
Nódulos variáveis (desde hipercelulares até colóides), de origem
mono e policlonal, áreas de fibrose extensa
Doente geralmente assintomático, função tireoideia normal
Se o bócio for significativo, pode haver sintomas por
compressão (disfagia, dispneia, congestão venosa)
Não parece haver predisposição para carcinoma da tireóide
A biópsia é feita se houver suspeita de malignidade – nódulo
dominante ou crescimento de um nódulo, rouquidão
(atingimento do nervo laríngeo recorrente), dor súbita
(hemorragia dentro de um nódulo)
Cisto
2.




Constitui um terço dos nódulos palpáveis.
Diagnóstico por ecografia ou aspiração de material do interior
Tratamento por aspiração (até 3x em cistos recorrentes)
Apenas se realiza cirurgia se houver aumento das dimensões, se a
citologia for suspeita ou se houver recidiva após 3 aspirações
Nódulo colóide
3.



60-70% das biópsias aspirativas de agulha fina revelam material
colóide – resultado mais comum de benignidade
Risco de malignidade desprezível
Nódulo colóide > 3cm → Remover
Citologia suspeita

Possíveis diagnósticos:
1.
2.
Adenoma folicular
Carcinoma folicular
A distinção é feita pela análise histológica da peça, após cirurgia.
Adenoma folicular
1.






Neoplasia benigna derivada do epitélio
folicular
Lesão geralmente solitária, esférica, indolor
Cápsula bem delimitada
Pode comprimir a restante glândula, dando
origem a sintomas locais tais como disfagia
e dispneia.
Uma pequena percentagem produz
hormonas tireoideias (nódulos autónomos),
causando tireotoxicose. Esta produção é
independente da TSH.
Não ocorre transformação maligna.


Ao microscópio óptico, podem observar-se folículos uniformes
com colóide e células uniformes, de bordos bem definidos.
Diagnóstico diferencial difícil com nódulos hiperplásicos (não têm
cápsula bem delimitada) e com carcinoma folicular (perda de
integridade capsular e invasão de vasos sanguíneos)
2. Carcinoma Folicular




Representam 10% dos carcinomas da tireóide
Surge em pessoas idosas
São mais prevalentes em zonas com dieta pobre em iodo
São nódulos frios
 MICROSCOPIA



Células uniformes que formam
folículos
A invasão capsular e vascular
permite o diagnóstico diferencial
entre este tipo de carcinoma e o
adenoma folicular
Metastizam sobretudo por via
hematogénea
para
pulmões,
esqueleto e fígado
Citologia maligna

Possíveis diagnósticos
1.
2.
3.
Carcinoma papilar
Carcinoma medular
Carcinoma anaplástico
1. Carcinoma Papilar




São o tipo mais comum – 85% - e surge sobretudo em jovens
Surgem como uma massa cervical única e indolor
São tumores não funcionantes, de crescimento lento e
estimulados pela TSH
A via principal de metastização é a linfática – ao exame
objectivo é mandatório a pesquisa de gânglios. Podem também
metastizar por via hematogénea e quando tal acontece o local
mais frequente de metástases são os pulmões
 MACROSCOPIA
 MICROSCOPIA


Aspecto em citologia do carcinoma papilar
Projecções papilares do epitélio
colunar
Corpos Psammomatosos (60%)
– estruturas calcificadas
concêntricas

PROGNÓSTICO
 Geralmente bom sendo reservado em doentes mais idosos ou cujo
tumor já invadiu estruturas extratireoideias
TRATAMENTO
 As lesões bem diferenciadas respondem à TSH. Como tal os doentes
são tratados com hormona tireoideia após a cirurgia para supressão da
TSH endógena
 Tratamento com Iodo radioactivo e tiroxina
 Cerca de 1 ano após a cirurgia faz-se o doseamento da Tireoglobulina e
uma ecografia (cintigrafia opcional). Se ambas estiverem normais/sem
alterações pode considerar-se o doente curado.
 Carcinoma de Células de Hürthle ou Oxifílicas





Multifocal com nódulos frios
Produtos de Tireoglobulina
Envolvimento nodular linfático
Associação familiar
Prognóstico mais reservado
2. Carcinoma Medular







Representam 7% dos carcinomas da tireóide
Surgem de forma esporádica ou familiar
O epitélio tumoral tem origem nas células C/parafoliculares da
tiróide
São nódulos frios e funcionais, secretores de calcitonina,
antigénio carcinoembrionário, somatostatina, serotonina e VIP
Clinicamente surgem como uma massa cervical associada a
sintomas decorrentes da compressão de estruturas adjacentes
pela massa tumoral – disfagia, rouquidão, dispneia
Em alguns casos as queixas iniciais advém dos efeitos
produzidos pelos peptídeos secretados (VIP – diarreia)
Apesar de ocorrer um aumento na concentração de calcitonina a
hipocalcemia não é característica

MICROSCOPIA
 Depósitos de substância amilóide
 Hiperplasia das células C
Aspecto em citologia do carcinoma medular
 GENÉTICA
 Existe associação a mutações no proto-oncogene RET
20% dos
doentes têm mutações de novo; os restantes 80% têm história familiar
(tireoidectomia profiláctica)
Casos Esporádicos
MEN 2
Idade
Após 50 anos de idade
Jovens
Centralidade
Unicêntricos/Solitários
Multicêntricos/Bilaterais
Hiperplasia Células C
Ausente
Quase sempre presente
Comportamento
Pouco Agressivos
Agressivos, sobretudo MEN 2b
Feocromocitoma
MEN 2a
Hiperparatireoidismo
Tumores Associados
Feocromocitoma
MEN 2b
Neuromas múltiplos
Ganglioneuromatose
3. Carcinoma
Anaplástico/Indiferenciado





São os mais raros (1%) mas também os mais agressivos e surgem
sobretudo em mulheres idosas
Apresentam-se como massas cervicais sólidas e irregulares que
envolvem de forma difusa toda a glândula, invadindo as
estruturas adjacentes – sintomas obstrutivos
Têm um crescimento rápido
Podem ser dolorosos, fixos aos planos profundos
As linfadenopatias e metástases pulmonares são comuns

MICROSCOPIA
 Células muito anaplásticas
Células Gigantes
 Tipos
Histológicos
Células Pequenas
Células Espiculadas
 GENÉTICA
 Mutações TP 53
Tratamento
 CIRURGIA
•Carcinoma Papilar
•Adenoma/Carcinoma Folicular
•Carcinoma Medular
Que Cirurgia?
 Ressecções Parciais
 Estão
contra – indicadas porque a incidência de recorrência é elevada
e a sobrevida curta. Além disso, após a cirurgia desenvolve-se tecido
fibroso no local o que dificulta outra intervenção cirúrgica no mesmo
doente.
 Lobectomia Parcial
Lobectomia parcial do lobo esquerdo e istmo
Lobectomia Parcial
 Tireoidectomia Total
 É preferível pois a maioria dos tumores tireoideus é multifocal e se
tiver ocorrido disseminação prévia há grande probabilidade do lobo
contra-lateral estar atingido
Tireoidectomia Total

A cirurgia da tireóide acarreta alguns riscos sobretudo a lesão do ramo
externo do nervo laríngeo superior, nervo laríngeo recorrente e
glândulas paratireóides

Esvaziamento ganglionar
Carcinoma Diferenciado
Adenopatias Cervicais
(Palpáveis ou Ecográficas)
+
-
Intraoperatoriamente +
BAAF +
Compartimento
Compartimento
Central
Lateral
Esvaziamento
Central
Esvaziamento
cervical radical
modificado
Citologia/ Histologia
Extemporânea Positiva
Compartimento
Central
Compartimento
Lateral
Esvaziamento
Esvaziamento
cervical radical
modificado
Central

Esvaziamento Ganglionar
Carcinoma Medular
Adenopatias Cervicais
(Palpáveis ou Ecográficas)
+
-
BAAF +
Intraoperatoriamente +
+
Citologia/ Histologia
Extemporânea Positiva
Tireoidectomia total e
esvaziamento cervical
radical modificado
+
Tireoidectomia total e
esvaziamento cervical
radical modificado
-
Tireoidectomia total e
esvaziamento do
compartimento central
Gânglios linfáticos cervicais - o compartimento central engloba os níveis VI e VII; o
compartimento lateral inclui os níveis II – V.
Follow -Up
 Carcinoma Diferenciado
 Iodo radioactivo como tratamento pós – cirúrgico
 Doses supressivas de hormona tireoideia permanentemente
 Doseamento de níveis séricos de tireoglobulina
 Carcinoma Indiferenciado
 Radioterapia e quimioterapia pós - cirurgia
 Carcinoma Medular
Doseamento da calcitonina
Ecografia
HISTÓRIA CLÍNICA
Nome: IFLRM
Idade: 22 anos
Sexo: Feminino
Raça: Caucasiana
Estado Civil: Solteira
Naturalidade: Guimarães
Residência: Guimarães
Profissão: Estudante
HISTÓRIA CLÍNICA
Queixa Principal: Disfagia para sólidos e dispneia.
História da doença actual:
 Assintomática até há 3 anos, altura que inicia um quadro caracterizado por
disfagia para sólidos e dispneia.
Refere hipersudorese e intolerância ao calor desde sempre.
 Nega alterações da voz, tosse, palpitações, alterações do apetite, alterações dos
hábitos intestinais, tremores, alterações da pele. Nega exposição a radiação.

Começou a ser seguida pelo médico de família, tendo realizado várias análises,
(função tireoideia inclusive), que não revelaram qualquer alteração.

Por agravamento da sintomatologia foi encaminhada para a consulta de
endocrinologia, onde realizou novamente análises sem alterações, ecografia e
biópsia.

HISTÓRIA MÉDICA PRÉVIA

Diabética tipo 1 desde um ano e meio de idade. Medicada com insulina
de acção intermédia (Insulatard®), insulina de acção lenta (Actaprid®)
e metformina (Risidon®);
Terá tido as doenças habituais da infância (varicela, parotidite).
Remoção de um lipoma abdominal na infância;
Apendicectomia há 3 anos;

Medicada com lisinopril e omeprazol.

Sem alergias conhecidas.

Historia ginecológica: menarca aos 12 anos, interlúnios regulares,
cataménios com duração de quatro a sete dias, por vezes dolorosos.



HISTÓRIA MÉDICA
FAMILIAR




Desconhece história médica da mãe
Pai, 45 anos, com história de bócio multinodular (tratamento
cirúrgico)
Tia paterna, 47 anos, com história de bócio multinodular
(tratamento cirúrgico)
Avô paterno com história de diabetes
EXAME OBJECTIVO
INSPECÇÃO:



A doente apresentava-se com hipersudorese, sem outros sintomas de
disfunção tireoideia.
Era visível uma tumefacção do triângulo anterior do pescoço.
Não eram visíveis assimetrias e sinais inflamatórios.
AUSCULTAÇÃO:

Normal (não era audível nenhum sopro).
EXAME OBJECTIVO
PALPAÇÃO:



Tireóide indolor à palpação
Tireóide aumentada difusamente
Sem adenomegalias, dor ou fixação às estruturas adjacentes
EXAMES COMPLEMENTARES
DE DIAGNÓSTICO
Avaliação da função tireoideia:
T3 livre 3.14 pg/ml (1.71- 3.71)
T4 livre 1.16 ng/dl (0.70-1.48)
TSH 1.42 ui/ml (0.35-4.94)
EXAMES COMPLEMENTARES
DE DIAGNÓSTICO

Ecografia da tireóide:
Ambos os lados aumentados de tamanho, forma globosa e textura
difusamente heterogénea multinodular, os nódulos são sólidos e incontáveis.
Destaca-se o de maiores dimensões na hemi-tireóide à esquerda com 2,9 cm
de diâmetro máximo o lobo mede 6,8 cm diâmetro antero-posterior e 3,6 cm
de diâmetro transversal e o esquerdo mede 7,8 cm de diâmetro crânio-caudal,
3,2 cm diâmetro antero-posterior e 3,4cm diâmetro transversal. O istmo
encontra-se aumentado de tamanho.
No compartimento anterior do pescoço não se visualizaram lesões
ocupacionais nomeadamente adenomegalias.
Conclusão: Marcada hipertrofia da tireóide de aspecto
multinodular (volumosos nódulos), a valorizar clínico-analiticamente e num
provável quadro de bócio multinodular difuso.
Diagnóstico pré-cirúrgico: bócio multinodular
Tratamento: tireoidectomia total 22/05/2006, sem
esvaziamento cervical e sem medicação pré-operatória