Doenças Cirúrgicas
da Tireóide
HGJ – Serviço de Cirurgia Geral
Dr. Antonio Marcilio F. Neves
Sessão Clínica de 17/09/09
Douglas Machado Caetano (R1)
Dados Históricos
 Século XVI: 1ª descrição anatômica da tireóide disponível na
literatura;
Século XIX: Pela primeira vez foi descrito o aumento patológico da
tireóide;

Kocher e Billroth: No final do século XIX Theodor Billroth e Emil
Theodor Kocher estabeleceram técnica segura e eficaz de cirurgia da
tireóide para tratamento de patologia benignas e malignas;

Prêmio Nobel de Medicina de 1909: Kocher. Pelo pioneirismo no
desenvolvimento do conhecimento sobre a fisiologia da tireóide.

Dados Históricos
Emil Theodor Kocher
Doenças Cirúrgicas da Tireóide

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Bócio difuso
Doença de Graves
Bócio endêmico
Tireoidites (Hashimoto)
Nódulos benignos
Adenoma Tóxico
Bócio Muiltinodular Tóxico
Bócio Multinodular (Bócio colóide)
Carcinomas
Incidentaloma
Carcinoma Folicular
Carcinoma Papilífero
Carcinoma Medular
Carcinoma Anaplásico
Linfoma
Incidentaloma

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


Os incidentalomas ou microcarcinomas papilíferos são tumores
menores que 1 cm ao US;
São geralmente tumores indolentes que raramente evoluem para
malignidade;
Mundialmente sua incidência varia entre 15 e 36 % das glândulas
dos paciente submetidos a autópsia;
Em nosso meio esta incidência está em torno de 7,8%.Considerando
que a incidência de câncer da tireóide é cerca de 1% da população,
torna-se evidente que a grande maioria dos incidentalomas evoluem
de forma benígna;
Nódulos menores que 1 cm e sem história de exposição a radiação
em cabeça e pescoço, devem ser acompanhados clinicamente.
Adenoma tóxico

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
Nódulos isolados, bem encapsulados e geralmente maiores de 3cm;
Sua incidência varia bastante (2% – 23%), sendo muito mais
frequente em regiões pobres em iodo;
Constitui menos de 1% dos casos de hipertireoidismo;
Pacientes geralmente se apresentam com níveis de T3 eT4 livre
elevados e TSH suprimido;
A diagnóstico é confirmado por mapeamento de raioisótopos com
iodo radioativo ou tecnécio;
Adenoma tóxico



Nem todos necessitam ser tratados, aqueles que apresentam TSH,
T3 T4 normais (nódulos compensados) podem ser observados;
Estudos mostram eficácia semelhante entre o tratamento cirúrgico e
o tratamento com iodo radioativo;
A injeção percutânea de etanol em estudo com 439 pacientes
mostrou índice de cura de 89,6%.
Bócio Multinodular Tóxico



Nódulos múltiplos, cujo parênquima pode caracterizar-se como um
adenoma ou hiperplasia glândular com alterações intrínsecas que
lhes confere autonomia na síntese e lieração de hormônios
tireoidianos;
Hiperprodução inibe secreção de TSH, levando à supressão funcional
do parênquima adjacente;
É causa pouco frequente de tirotoxicose, maioria dos pacientes
apresentam eutireoidismo ou hipertireoidismo subclínico;
Bócio Multinodular Tóxico

A terapia é necessariamente ablativa, pois não há remissão
espontânea, podendo ser realizada de 3 modos:
– Ressecção cirúrgica;
– Iodo radioativo;
– Injeção percutânea de etanol
Bócio Multinodular
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

Também chamado Bócio Colóide por apresentarem folículos com
grande quantidade dessa substância (exceto variante adenomatosa);
Doença multifatorial, usualmente associada à deficiência de iodo;
Diferentes indivíduos apresentam capacidades diferentes de
captação e utilização do iodeto;
Estudos de 1959 do Dr Roche e cols. na Venezuela com os índios
Ianomames que viviam em áreas de carência iódica severa
(50mcg/dia) e cuja incidência de bócio era nula, mostraram que
estes captavam excepcionalmente 95% do iodo ingerido;
Bócio Multinodular

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
Diminuição da produção de hormônios tireoidianos leva a aumento
do TSH;
Inicialmente ocorre crescimento hiperplásico da glândula, evoluindo
posteriormente com múltiplos nódulos heterogênios, cada um
circunscrito por uma cápsula e com crescimento particular em
resposta ao estímulo do TSH;
Geralmente os indivíduos acometidos apresentam níveis normais de
T3 e T4, com o crescimento da massas alguns indivíduos tornam-se
hipertireoideos;
Bócio Multinodular


Grande maioria apresentam bócio relativamente pequeno, porém
cerca de 15% apresenta bócio extremamente grandes, em alguns
casos intratorácicos;
Ultrassonografia e cintilografia com radioisótopos são capazes de
demonstrar a heterogenicidade dos nódulos;
Bócio Multinodular



A incidência de carcinoma no bócio multinodular está entre 5 – 10%
estando indicado o PAAF em lesões suspeitas, principalmente
nódulos maiores e de crescimento rápido;
Tratamento cirúrgico e a ablação com iodo radioativo apresentam
índices de resolutividade semelhantes, sendo este indicado na
maioria dos pacientes devido menor morbidade e pela dificuldade
técnica para a cirurgia, principalmente em casos de longa duração;
As
–
–
–
principais indicações cirúrgicas são:
Efeito compressivo causado pela massa cervical;
Estética;
Casos suspeitos após PAAF;
Carcinoma da Tireóide


O câncer de tireóide é a neoplasia endócrina mais comum do mundo,
entretanto sua incidência é pequena ( estimada em torno de 30 novos
casos de por milhão de habitantes por anos);
Os tumores malígnos têm origem em 3 tipos diferentes de células:
Carcinoma Folicular (80%)
Diferenciados
Células Foliculares
Carcinoma Papilífero (10%)
Indiferenciados
Carcinoma Anaplásico (5%)
Células Para-foliculares
Carcinoma Medular (5%)
Células Não-tireoidiana
Linfoma, cárcino-sarcomas, metastases (<1%)
Carcinoma da Tireóide

Células foliculares (
); células para-foliculares (
); colóide (*)
Carcinoma Diferenciado
da Tieróide
Carcinoma Papilífero
Papillary carcinoma. Solid, poorly
circumscribed tumor distinct from the
surrounding
thyroid.
Typical papillary carcinoma features complex
papillae arranged closely together without
intervening colloid. Hematoxylin and eosin 200.
Carcinoma Papilífero





É a forma mais comum de câncer da tireóide, correspondendo a
cerca de 80% desses;
Incide principalmente em pacientes jovens, frequentemente com
idade inferior a 40 anos, e em pacientes do sexo feminino;
Crescimento lento e com baixo grau de malignidade;
Clinicamente apresenta-se com o nódulo tireoidiano único na
maioria dos pacientes;
Diagnóstico confirmado por US cervical seguido de PAAF
Carcinoma Papilífero

Tem associação definida com exposição à radiação;

Disseminação se dar por dos linfáticos intra-glandulares;



Lesões multicêntricas são comuns: 25% dos pacientes tem
metástases cervicais, 20% tem invasão extra-tireoidiana e 5% tem
metástases à distância;
Quase todos os canceres papilíferos (PTC) captam iodo radioativo e
muitos produzem hormônio tireoidiano.
Prognóstico bom com sobrevida de 10 anos em até 95% dos
pacientes diagnosticados;
Carcinoma Papilífero




Nódulos menores que 1cm podem ser tratados por lobectomia com
istmectomia, principalmente quando achados de forma incidental;
Pacientes com 15 anos ou menos ou expostos a radiação cervical,
pela grande incidência de metástases cervicais, devem ser
submetidos tireoidectomia total com dissecção de linfonodos
cervicais se houver adenomegalias palpáveis;
Lesões maiores que 2 cm devem sem tratadas com tireoidectomia
total independente da idade do paciente;
A maior controversia entre tireoidectomia total e lobectomia com
istmectomia está nos pacientes com nódulos entre 1 e 2cm na faixa
etária entre 15 e 40 anos
Carcinoma Folicular
Follicular carcinoma. A circumscribed
tumor with a thick capsule dominates the
thyroid
lobe.
Follicular carcinoma. Microfollicles contain
sparse colloid. Hematoxylin and eosin
200.
Carcinoma Folicular

Ocorre em grupo etário mais avançado do que o PTC com pico na 5ª
década de vida;

Corresponde de 10% de todos os carcinomas tireoidianos;

Clinicamente se apresenta como nódulo único assim como o PTC;


Diferente do PTC, o carcinoma folicular da tireóide a (FTC)
raramente apresenta metástases cervicais;
Em 15 a 20% dos casos é diagnosticado pela história de metástases
à distância como fraturas patológicas e nódulos pulmonares
Carcinoma Folicular




Raramente estão associados a hipo ou hipertireoidismo e apenas 2%
dos casos evoluem com tirotoxicose;
US mostra nódulo sólido ou cístico solitário, multicentricidade é rara;
PAAF não costuma ser conclusiva, podendo apresentar células de
Hürtle. O diagnóstico de “lesão folicular” depende da demonstração
de invasão celular da cápsula, vascular ou venosa no PAAF préoperatório ou no congelamento intra-operatório;
Carcinoma de células de Hürtle é um subtipo de carcinoma folicular
cujas células apresentam abundante citoplasma granular acidofílico.
Está mais associado a recorrência, porém possui clínica e prognóstico
equivalentes aos do FTC clássico;
Carcinoma Folicular




Se a lesão é menor ou igual a 2 cm e está contida em apenas um
dos lóbulos pode ser considerada a lobectomia com istmectomia
como tratamento. Quando há nódulo maior que 2 cm está sempre
indicada a tireoidectomia total;
Lesões foliculares maiores que 4 cm têm mais de 50% de chance de
malignidade;
Não é necessária dissecção de linfonodos cervicais se não houver se
esses não forem palpáveis;
O FTC possui prognóstico um pouco pior que o PTC, sendo a
sobrevida em 10 anos em torno de 80% para o FTC bem
diferenciado;
Carcinoma Anaplásico
H&E staining of a thyroid mass reveals a lymphocytic
infiltrate into a mass with poorly differentiated cells, many
of which are multinucleated. This is consistent with
anaplastic carcinoma of the thyroid.
Carcinoma Anaplásico




Compõem cerca de 5% das neoplasias de tireóide;
Tipo histológico de comportamento mais agressivo compondo mais
de 50% dos casos de neoplasia da tireóide que evoluem com óbito;
A apresentação mais comum é o paciente idoso com massa cervical
de crescimento rápido, dolorosa e com sensibilidade cervical, muitas
vezes com invasão regional e efeito compressivo de massa (disfagia
e dispnéia);
Apresenta grande potencial de rápida invasão das estruturas
adjacentes;
Carcinoma Anaplásico



O diagnóstico é geralmente simples por PAAF;
A conduta terapêutica é tireoidectomia total com dissecção agressiva
de linfonodos; porém pacientes com metástase a distância, quando o
tratamento deve ser mais conversador;
O prognóstico é sombrio com óbito em mais de 50% nos primeiros 6
meses e sobrevida de apeas 11% em 3 anos.
Carcinoma Anaplásico
An elderly woman presented with an anterior mediastinal mass (thick arrows) and
tracheal deviation (thin arrows at top). Work-up demonstrated pulmonary masses that
had squamous cell components (thin arrow in right lower lung field).
Carcinoma Medular
This 4-cm solitary mass in a thyroid
lobe was removed by total
thyroidectomy. H&E staining
revealed sporadic medullary
carcinoma
Medullary carcinoma. Spindle-shaped tumor
cells separated by amyloid. Hematoxylin
and eosin 200.
Carcinoma Medular




Represente em torno de 5% das neoplasias da tireóide;
Diferentemente do FTC e do PTC, que derivam das células
foliculares, o carcinoma medular da tireóide (MTC) tem origem nas
células para-foliculares ou células C produtoras de calcitonina;
Produz grande variedade de substâncias bioativas, especialmente a
calcitonina;
Pode ocorrer de forma esporádica (75 a 90%) ou sob forma
hereditária (10 a 25%) com herança autossômica dominante, esta
geralmente num contexto de neoplasia endócrina multipla (MEN),
associado a outras patologias como feocromocitoma e
hiperparatireoidismo.
Carcinoma Medular
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
A forma hereditária apresenta 3 subtipos: MEN 1, MEN 2 e MTC
familiar
O MTC esporádico é diagnosticado principalmente na 5ª e 6ª
décadas de vida, com discreto predomínio no sexo feminino,
enquanto o MTC hereditária incide principalmente na 2ª ou 3ª
décadas de vida, atingindo igualmente ambos os sexos;
Apresenta-se em geral como nódulo único, indolor, firme e regular;
Tanto a MTC esporádica quanto a forma hereditária apresentam
tendência a metástases cervicais. Metástases a distância ocorrem
principalmente em ossos, fígado, pulmão e glândulas adrenais;
Carcinoma Medular



A conduta terapêutica é a tireoidectomia total com dissecção dos
linfonodos do compartimento central;
Linfonodos palpáveis em compartimento lateral requerem dissecção
radical modificada;
Possui prognóstico melhor que o anaplásico porém pior que o PTC.
A sobrevida em 10 anos está em torno de 70%
Linfoma
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

Linfomas de tireóide são bastante raros, perfazendo menos de 1%
dos casos de neoplasias da tireóide;
Seu diagnóstico deve ser considerado naqueles pacientes cujo
nódulos da tireóide apresentou significativo crescimento num curto
espaço de tempo;
Muitos casos estão associados à Tireoidite de Hashimoto e tem sido
vista correlação também com síndrome de imunodeficiência;
Clinicamente apresenta-se mais comumente como massa cervical
localizada que causa sintomas compressivos traqueoesofagianos,
predominantemente em mulheres após os 60 anos
Linfoma
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O diagnóstico através da correlação entre PAAF, citometria de fluxo e imunohistoquimica apresentam bom acurácia para o diagnóstico;
O tratamento pode ser através de quimioterapia ou ressecção cirúrgica. A
escolha da conduta depende do tamanho da massa, estadiamento de tumor e
comorbidades do paciente;
Paciente em estágio II (acometimento de linfonodos), não devem ser
operados, a menos que haja efeito compressivo em estruturas adjacentes da
massa;
O prognóstico depende da extensão da doença. Na doença localizada apenas
na tireóide (estágio I) com tratamento apropriado a sobrevida em 5 anos
pode chegar a 85%, enquanto que na doença disseminada cai para 5%