Uso racional de
antimicrobianos
Wílleke Clementino Sleegers
Aula para residentes do HRAS/SES/DF
12 de setembro de 2008
www.paulomargotto.com.br
Para refletir








Penso antes de prescrever um antimicrobiano
(ATM)?
Procuro me atualizar sobre ATM?
Acho que ATM é só para o infectologista?
Acho que os ATMs são a solução para tudo?
Lembro de pedir culturas para um diagnóstico
mais preciso?
Penso em “quem” estou tratando?
Lembro de suspender o ATM ao término do tto ou
quando não for mais necessário?
SOCORRO! ATM é muito difícil!
Roteiro da aula




Casos clínicos
Introdução
Resistência microbiana
Uso racional de ATM
Caso clínico 1

Criança, 3 anos, com encefalopatia crônica,
internada na UTI há 3 meses, sem conseguir
desmame de VM. No último mês vinha afebril,
estável, apenas dependente de VM. Há 3 dias
inicou febre alta, persistente, hipotensão e
instabilidade hemodinâmica. Rx tórax- piora
significativa e piora da sat O2.
- Qual o diagnóstico mais provide?
- Qual (quays) ATM user?
- Por quanto tempo?
- Quays os germs mais frequentes na UTI?
Caso clínico 2

Criança, 4 anos, com IVAS e amygdalate de
hepatica. Use com mite frequencies
Amoxicilina, mites vezes por practical
medical, outros vezes por indicia da vicinal.
Nested último episodic não seta responded
ao tratamento.
- Sera necessário internal o paciente?
- A uncial alternative é a chirurgic das amygdales?
- Sera que simper foil bem indicado o uso do
ATM?
- O que fazer com a vicinal?
RESISTÊNCIA BACTERIANA -Definição

Fenômeno genético relacionado à existência
de genes contidos no microorganismo, que
codificam
diferentes
mecanismos
bioquímicos que impedem a ação das drogas.
Importante!
Uma Bactéria pode ser resistente in vitro e
responder clinicamente se estiver em local de alta
concentração (Ex. urina); ou o contrário.
RESISTÊNCIA BACTERIANA -Definição
Resistência Natural ou Intrínseca

Caracteriza uma determinada espécie bacteriana e
compõe a herança genética cromossômica do microorganismo.
É um caráter hereditário, transmitido verticalmente as células
filhas.
Ex.: Ausência do receptor para a ação do antibiótico.
Resistência Adquirida

Surgimento do fenômeno de resistência a um ou vários
antibióticos numa população bacteriana originalmente
sensível.
Mutação / Transferência (Cromossoma, plasmídeo, bacteriófago
ou transposons)
Resistência Induzida

Desrepressão de genes responsáveis por uma determinada
característica
Penicilina, 1940, Segunda
Guerra Mundial
Cenário atual- RM

Em
hospitais
norte-americanos,
pertencentes ao sistema NNIS (National
Nosocomial Infections Surveillance), entre
os microrganismos isolados em UTIs:
– 89,1% dos SCN (Staphylococcus coagulase
negativa) e 59,5% dos S.aureus eram
resistentes à meticilina;
– 28,5% dos enterococos eram resistentes à
vancomicina.
Cenário atual- RM


A prevalência de MRSA em UTIs norteamericanas, quase dobrou, passando
de 36,0% para 62,0%, entre 1992 e
2002.
Uso crescente de vancomicina- R
intermediária
Cenário atual- RM


Na publicação do sistema NNIS de 2004, 20,6%
dos isolados de Klebsiella spp. eram resistentes
a cef de 3a. geração, significando um aumento
de 47,0%, em relação a um período anterior
compreendendo cinco anos.
Entre os isolados de P.aeruginosa, 31,9% eram
resistentes às cef de 3a. geração, 29,5% às
fluorquinolonas e 21,1% aos carbapenens, com
elevação
da
resistência
a
estes
antimicrobianos, respectivamente, de 20,0%,
9,0% e 15,0% em relação ao período anterior.
Cenário atual- Novos ATMnenhum para Pseudomonas MR
Cenário Atual
Cenário atual - RM
A história dos medicamentos








2.000 AC: agora, coma esta raiz
1.000 AC: aquela raiz é pagã. Agora, reze esta
prece.
1.850 DC: aquela prece é superstição. Agora, beba
esta poção
1.920 DC: aquela poção é óleo de serpente. Agora,
tome esta pílula
1.945 DC: aquela pílula é ineficaz. Agora, leve esta
penicilina
1955 DC: “oops”... Os micróbios mudaram! Agora,
leve esta tetraciclina.
1960 - 1999: mais 39 “oops”... Agora, leve este
antibiótico mais poderoso.
2.000 DC: os micróbios venceram! Agora, coma esta
raiz.
Resistência Microbiana

Estudos realizados por Mc Gowan, 2001,
indicam explicações para a disseminação da
RM:
– 30 a 40% das infecções por microrganismos
resistentes - transmissão cruzada- mãos PS
– 20 a 25% - pressão de seleção do uso de
ATM;
– 20 a 25% -introdução de novos microrganismos;
– 20% - outras causas.
Surgimento da Resistência


O uso de ATM promove a adaptação ou a morte
dos microrganismos, em um fenômeno
conhecido como pressão de seleção. Os
microrganismos que sobrevivem possuem genes
de resistência, que podem ser transmitidos a
outros microrganismos da mesma espécie ou até
mesmo, de outros espécies.
Bactérias podem trocar ou transferir genes de
resistência entre elas por diferentes vias, sendo que
estas podem ocorrer independentemente da
replicação bacteriana
Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings
Emergência de resistência
microbiana Microrganismo sensível
MIcrorganismo resistente
Gene de transferência de resistência
Microrganismo resistente
Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings
Seleção de cepas resistentes
Cepas resistentes
raras
Exposição ao
antibiótico
Cepas resistentes
Dominantes
MECANISMO DE AÇÃO
DOS ANTIBIÓTICOS
Principais mecanismos de RM
Alteração de permeabilidade
As bactérias utilizam esta estratégia na aquisição de
resistência. Alteração específica da membrana celular
externa de P. aeruginosa, pela qual o imipenem geralmente
se difunde, pode excluir o antimicrobiano de seu alvo,
tornando P. aeruginosa resistente ao imipenem.
Principais mecanismos de RM
Alteração do sítio de ação do ATM
MRSA e SCN adquiriram o gene
cromossômico mecA e produzem uma
proteína de ligação da penicilina (PBP ou
PLP) resistente aos β-lactâmicos,
denominada 2a ou 2‘.
Principais mecanismos de RM
Bomba de efluxo
O bombeamento ativo de antimicrobianos do meio
intracelular para o extracelular, isto é, o seu efluxo ativo,
produz
resistência
bacteriana
a
determinados
antimicrobianos. A resistência às tetraciclinas codificada
por plasmídeos em Escherichia coli resulta deste efluxo
ativo.
Principais mecanismos de RM
Mecanismo enzimático
- O mecanismo de resistência bacteriano mais importante e
freqüente é a degradação do antimicrobiano por enzimas
Como ocorre?
- Hidrolise do anel beta-lactâmico, destruindo o local de ligação às
PBPs bacterianas impedindo o efeito antibacteriano.
Mecanismo Enzimático
Nas bactérias Gram-negativas, o papel das β-lactamases na
resistência bacteriana é complexo e extenso:

Verifica-se a presença de quantidades abundantes de
enzimas;

Muitas delas inativam vários ATM β-lactâmicos,


Os genes que codificam essas β-lactamases estão sujeitos a
mutações que expandem a atividade enzimática e que são
transferidos de modo relativamente fácil.
Além disso, as β-lactamases de bactérias Gram-negativas são
secretadas no espaço periplasmático, onde atuam em
conjunto com a barreira de permeabilidade da parede celular
externa, produzindo resistência clinicamente significativa a
antimicrobianos.
Fatores envolvidos na disseminação da resistência
microbiana
Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings
Resistência antimicrobiana:
estratégias para prevenção
Patógeno
Microrganismo
susceptível
Microrganismo
resistente
Prevenir
Infecção
Prevenir a
transmissão
Infecção
Resistência
microbiana
Diagnóstico
Tratamento
efetivos
Saber
utilizar
ATB
Uso de
antimicrobianos
Contenção da resistência

Contenção da resistência
OMS
Estratégias para conter a resistência
http://www.who.org
Contenção da resistência

Contenção da resistência
12 passos para a contenção da
resistência
Prevenir infecções
Diagnóstico
Uso de antimicrobianos
Prevenir transmissão
http://www.cdc.gov/drugresistance/healthcare/ha/12steps_HA.htm
Passos e estratégias para prevenção da resistência aos
antimicrobianos
Estratégia: PREVENIR INFECÇÃO
Passo 1: Vacinar os pacientes e profissionais de saúde
Passo 2: Retirar os cateteres precocemente
Estratégia: DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO EFETIVO DAS INFECÇÕES
Passo 3: Identificar o microrganismo
Passo 4: Consultar o infectologista
Estratégia: USO ADEQUADO DE ANTIMICROBIANOS
Passo 5: Praticar controle de antimicrobianos
Passo 6: Usar dados locais sobre perfil de resistência dos
microrganismos
Passo 7: Tratar infecção, não contaminação
Passo 8: Tratar infecção, não colonização
Passo 9: Saber quando dizer “não” à vancomicina
Passo 10: Suspender os antimicrobianos quando a infecção for
descartada ou tratada
Estratégia: PREVENIR TRANSMISSÃO
Passo 11: Isolar pacientes com microrganismos resistentes
Passo 12: Quebrar a cadeia de transmissão
Uso racional de ATM
Fatores da resistência microbiana:
•
•
Conseqüências da resistência
microbiana em serviços de
saúde:
•
•
•
uso inadequado de antimicrobianos;
falta de adesão dos profissionais de •
saúde às medidas recomendadas
para prevenção da transmissão de
microrganismos.
aumento da morbidade;
aumento da mortalidade;
prolongamento do tempo de
internação hospitalar;
elevação dos custos do tratamento.
Por que insistir no uso
racional?


50-75% das prescrições é inadequada
Uso excessivo ligado à emergência de
cepas multi-resistentes

Efeitos adversos

Custos
APECIH - 2002
Por que os médicos insistem
em prescrever errado?




Diagnóstico incorreto de infecção
Interpretação errônea do exame
microbiológico
Falta de conhecimento sobre
patógenos
Falta de conhecimento sobre droga
OMS
Por que os médicos insistem
em prescrever errado? Parte II




Antimicrobianos são divididos em
“fracos”, “médios” e “fortes”, o que se
confunde com o conceito de gravidade
clínica
Insegurança para fazer downstepping
Prescrição segundo exemplo de
superiores (eu “gosto” da droga X)
Propaganda da indústria farmacêutica
Como escolher o ATM certo?

3 perguntas- chave:
– Qual é o sítio da infecção? (diag clínico)
– Quays os prováveis patógenos?
– Qual a gravidade da infecção?
“DROGA DE ESCOLHA”



Mais eficaz, menos tóxica, de menor
espectro e melhor custo-benefício
Indicação apropriada!
Não esquecer de suspender!!
Recomendações

Seleção de um ATM
–
–
–
–
–
–
–
–
Microrganismo (colher culturas!)
Topografia
Gravidade
Toxicidade (passado de reações alérgicas)
Farmacocinética/farmacodinâmica
Custo
Colonização x infecção
Perfil de sensibilidade do hospital
Diretrizes em
antibioticoterapia



ATM não é antitérmico.
Antes de user ATM, isolar agente causal
Coleta e transporte adequado das
culturas
Diretrizes em
antibioticoterapia

Se pcte não responder ao tto em 3-4 dias,
pensar em:
–
–
–
–
–
–
Escolha errada
ATM não atinge local de infecção
Abscesso
Defeito da imunidade do pcte
Febre pela droga
Cateter venoso, cateter vesical, corpo estranho
Diretrizes em
antibioticoterapia




Suspender ATM quando terminar o tto
ou não for mais necessário (R, ef col)
Colher hemoculturas em FOI
Bacterioscopia
Observar doses e intervalos
preconizados dos ATM
Gram
positivos
Gram
negativos
Staphylococcus
Neisseria
Moraxella
cocos
S. aureus
S epidermidis
outros
Streptococus
grupo A= S. pyogenes
grupo D= Enterococcus
Gram
positivos
Bacilos
Bacillus
Gram
negativos
Fastidiosos:
Clostridium
Haemophilus
Corynebacterium
Bordetella
Listeria
Enterobacterias
Micobacteria
Escherichia coli
Klebsiella
Proteus
Salmonella
Coloração
específica
de Ziehl Neelsen
Não
Fermentadores
Pseudomonas
Acinetobacter
ANAERÓBIOS
“Supra Diafragma”
Peptococcus sp.
Peptostreptococcus
sp.
Prevotella
Veillonella
Actinomyces
“Infra Diafragma”
Clostridium
perfringens, tetani,
e difficile
Bacteroides fragilis,
disastonis, ovatus,
thetaiotamicron
Fusobacterium
OUTRAS BACTÉRIAS

Atípicas
» Legionella pneumophila
» Mycoplasma pneumoniae ou hominis
» Chlamydia pneumoniae ou trachomatis

Espiroquetas
» Treponema pallidum (sífilis)
» Borrelia burgdorferi (Lyme)
BACTÉRIA POR LOCAL DE
INFECÇÃO
Boca
Pele/Partes Moles
Osso
Peptococcus
Peptostreptococcus
Actinomyces
S. aureus
S. pyogenes
S. epidermidis
Pasteurella
S. aureus
S. epidermidis
Streptococci
N. gonorrhoeae
Gram-negative rods
Abdome
Trato Urinário
Trato Respiratório
E. coli, Proteus
Klebsiella
Enterococcus
Bacteroides sp.
E. coli, Proteus
Klebsiella
Enterococcus
Staph saprophyticus
S. pneumoniae
H. influenzae
M. catarrhalis
S. pyogenes
Respiratório Inferior Trato Respiratório
Comunidade
Hospital
S. pneumoniae
H. influenzae
K. pneumoniae
Legionella pneumophila
Mycoplasma, Chlamydia
K. pneumoniae
P. aeruginosa
Enterobacter sp.
Serratia sp.
S. aureus
Meninges
S. pneumoniae
N. meningitidis
H. influenza
Group B Strep
E. coli
Listeria
ANTIBIÓTICO “MAIS
FORTE”...
...PODE NÃO SER A
MELHOR OPÇÃO!
Nota do Editor do site,
Dr.Paulo R. Margotto
www.paulomargotto.com.br
Consultem:
Congresso Materno-Infantil e Adolescente do Piauí19 a 22 de agosto de 2008: Sepse Neonatal
(bacteriana e fúngica): Uso racional de antibióticos
Autor(es): Paulo R. Margotto