Secretaria de Estado de Saúde do DF
Hospital Regional da Asa Sul
Residência Médica em Pediatria
Uso racional de antimicrobianos:
discussão clínica
Núcleo de Infectologia Pediátrica
Jefferson A. P. Pinheiro
Bruno Vaz da Costa
Thereza C. C. Ribeiro
www.paulomargotto.com.br 21/3/2009
Uso racional de antimicrobianos: discussão clínica
Considerações Gerais

Fatores de influência sobre a prescrição de antimicrobianos





O conhecimento e as percepções do prescritor
Interação do prescritor com o paciente
Expectativas do paciente
Características sócio-econômicas e do sistema de saúde
Programa de uso racional
instituições de saúde


dos
antimicrobianos
em
Otimização das prescrições
Minimização dos efeitos colaterais
Organização Pan-Americana da Saúde. Curso Uso racional de antimicrobianos para
prescritores. 2008.
Uso racional de antimicrobianos: discussão clínica
Caso Clínico
Criança com 5 anos de idade, iniciou quadro de febre (39 ºC)
persistente, vômitos (02 episódios/dia), cefaléia frontal e mialgia. Procurou
após 3 dias de evolução dos sintomas atendimento em PSI, sendo observado
placas esbranquiçadas em amígdalas e hiperemia de orofaringe, sem outros
achados. Foi então instituído tratamento com Penicilina Benzatina 600.000 UI
+ Despacilina 400.000 UI intramuscular e orientado sintomáticos. Após 40
minutos de sua liberação, retorna ao PSI com placas eritemato-pruriginosas e
desconforto respiratório; sendo internado e administrado adrenalina
subcutânea mantendo sob monitorização. Após melhora do quadro foi
liberado em uso de Hixizine (4,5 ml VO 12/12h) por 5 dias.
Evoluiu com persistência da febre e piora do estado geral, retornando
para reavaliação. Após ser examinado foi instituído tratamento com
amoxicilina/clavulanato por 7 dias, apresentando melhora após 72h de
tratamento.
Uso racional de antimicrobianos: discussão clínica
Discussão Clínica

Diagnóstico

Febre persistente (39 ºC) / vômitos / cefaléia / mialgia
 Placas esbranquiçadas / hiperemia orofaringe

Tratamento inicial


Efeitos adversos


Penicilina Benzatina 600.000 UI + Despacilina 400.000 UI IM
Anafilaxia
Tratamento final

Amoxicilina / clavulanato por 7 dias
Uso racional de antimicrobianos: discussão clínica
Discussão Clínica

Diagnóstico

Febre persistente (39 ºC) / vômitos / cefaléia / mialgia
 Placas esbranquiçadas / hiperemia orofaringe

Amigdalite

Período incubação: 2 a 4 dias
 Febre alta / vômitos / odinofagia / cefaléia / calafrios
 Orofaringe



Enantema
Hipertrofia amígdalas, hiperemia e exsudato
Pequenas lesões puntiformes eritematosas em palato
MARCONDES, E.; et al. Pediatria Básica: pediatria clínica geral. 9ª ed. ; 2003.
Uso racional de antimicrobianos: discussão clínica
Discussão Clínica

Tratamento inicial


Penicilina Benzatina 600.000 UI + Despacilina 400.000 UI IM
Considerações

Indicação da associação




Diminuição da dor
Ação mais rápida
Menos efeitos adversos
Resposta clínica
TAVARES, W. Antibióticos e quimioterápicos para o clínico. 2007.
Uso racional de antimicrobianos: discussão clínica
Níveis séricos de penicilina circulante após administração IM de
mesma dose das diferentes apresentações da penicilina G
CONCENTRAÇÃOSÉRICA U/ml
SENSIBILIDADE – U/ml
8
Gonococo – 0,5
Penicilina G cristalina
Pneumococo – 0,1
Meningococo – 0,1
Estreptococo – 0,01
Treponema – 0,005
1
0,3
Penicilina G procaína
Penicilina G benzatina
0,1
0,02
TEMPO
4h
8h
24h
7 dias
Adaptado de: TAVARES, W. Antibióticos e quimioterápicos para o clínico. 2007.
Uso racional de antimicrobianos: discussão clínica
Discussão Clínica

Tratamento inicial


Penicilina Benzatina 600.000 UI + Despacilina 400.000 UI IM
Considerações

Indicação da associação




Diminuição da dor
Ação mais rápida
Menos efeitos adversos
Resposta clínica
TAVARES, W. Antibióticos e quimioterápicos para o clínico. 2007.
Uso racional de antimicrobianos: discussão clínica
Discussão Clínica

Efeitos adversos


Anafilaxia
Mecanismos de reação à droga




Reativas com proteínas autólogas
Variações individuais nas vias de metabolização
Componente familiar  padrão individual não é herdado
Hipersensibilidade imediata por IgE (tipo I)
Uso racional de antimicrobianos: discussão clínica
Discussão Clínica

Tratamento final

Amoxicilina / clavulanato por 7 dias
Mandell, Bennett, & Dolin: Principles and Practice of Infectious Diseases, 6th ed., 2005.
Uso racional de antimicrobianos: discussão clínica
Caso Clínico
Criança com 7 anos de idade, iniciou quadro de tosse produtiva, febre
(38 ºC) persistente, coriza mucopurulenta e mialgia. Após 48h do início dos
sintomas procurou atendimento em um pronto-socorro infantil (PSI), sendo
diagnosticado através do exame físico Pneumonia e prescrito Penicilina
Benzatina 1.200.000 UI intramuscular e orientado sintomáticos para casa.
Evoluiu com persistência do quadro febril, piora do estado geral e dispnéia.
Procurou novamente atendimento no PSI no 5º dia do início do quadro, com
piora clínica, sendo realizado Rx de tórax que evidenciou condensação em
lobo inferior direito; hemograma (Hem: 4,5 / Hb: 10,2 / Ht: 29,5 / leucócitos:
20.000 / seg: 79% / bast: 7% / linf: 12% / mon: 2% ) e VHS: 40 mm/h.
Diante dos resultados dos exames, foi internado e iniciado Penicilina
Cristalina 200.000 UI /Kg/dia de 4/4h. Fez uso deste antibiótico por 2 dias,
evoluindo com piora do desconforto respiratório, persistência da febre e
toxemia. Foi então colhido hemocultura, repetido os exames iniciais e trocado
o esquema para oxacilina associado à gentamicina.
Uso racional de antimicrobianos: discussão clínica
Caso Clínico
O Rx de tórax evidenciou pequeno derrame pleural e presença de
pneumatoceles em hemitórax direito. No hemograma: Hem: 4 / Hb: 8,6 / Ht:
25 / leucócitos: 32.000 / seg: 74% / bast: 9% / Linf: 10 / mon: 2% /
metamielócitos: 3% / mielócitos: 2%) e VHS: 52mm/h.
Evoluiu após 48h da troca do esquema antimicrobiano com piora
clínica apresentando hipotensão, insuficiência respiratória, perfusão lenta,
oligúria; sendo então transferido à UTI pediátrica onde foi intubado e
colocado sob ventilação mecânica com altos parâmetros. Após melhora
parcial dos parâmetros hemodinâmicos foi optado por trocar novamente o
esquema para Meropenem e Vancomicina. Sendo que no mesmo dia a
criança foi a óbito.
Após revisão dos exames foi observado hemocultura positiva para S.
aureus sensível à oxacilina e vancomicina.
Uso racional de antimicrobianos: discussão clínica
Discussão Clínica

Tratamentos




Penicilina benzatina 1.200.000 ui IM dose única
Penicilina cristalina 200.000 ui /Kg/dia de 4/4h
Oxacilina + gentamicina
Meropenem + vancomicina
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Diagnósticos
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Resposta terapêutica
Uso racional de antimicrobianos: discussão clínica