Uso Racional de
Antimicrobianos na Prática
Hospitalar
Thaís Lôbo Herzer
Uso Racional de
Antimicrobianos
• Definição
• Histórico –
atualidade...
do
• Porque racionalizar?
• Como racionalizar?
princípio
até
Uso Racional de
Medicamentos
•
•
•
•
•
•
Indicação apropriada
Droga apropriada
Administração adequada
Dose adequada
Duração adequada
Menor custo ao paciente e à
comunidade
• Escolha empírica adequada
• Ajuste após cultura
WHO, Nairobi, 1985, Rational use of drugs:
Report of the conference of experts, Nairobi 1985.
Antimicrobianos
• Substâncias naturais ou sintéticas que
agem
sobre
microorganismos
inibindo o seu crescimento ou
causando a sua destruição.
Antimicrobianos
Antibióticos
Penicilinas
Cefalosporinas
Aminoglicosídeos
Tetraciclinas
Macrolídeos
Sulfonamidas
Quinolonas
Rifamicinas
Glicopeptídeos
Antimicobactericidas
Antivirais
Antiretrovirais
Antifúngicos
Clindamicina
Metronidazol
Cloranfenicol
Carbapenêmicos
Monobactamicos
Inibidores de Betalactamase
Linezolida
Streptograminas
Polimixina ...
Mecanismos de Ação ATB
Uso Racional de
Antimicrobianos
Definição
• Histórico:
do
atualidade...
princípio
• Porque racionalizar?
• Como racionalizar?
até
Histórico
• 1928 – Fleming descobre a penicilina
• 1939 – Inicia-se uso clínico  2ª Guerra
Mundial
• 1940 – Howard Florey e Ernst Chain 
produção
em
escala
industrial.
“A era dos antibióticos.”
• 1956 – Jawetz reconhece os problemas
causados pela atração dos antibióticos e
propaganda da indústria farmacêutica.
Jawetz E. Antimicrobial chemotherapy. Annu Rev Microbiol. 1956;
10:85
Histórico
• Introdução de novas classes de
antimicrobianos com concomitante
aumento do uso inapropriado.
• Cerca de 50% dos medicamentos
usados no mundo são prescritos,
dispensados, vendidos ou usados de
uma maneira inapropriada.
• 66% antibióticos são vendidos sem
receita.
World Medicines Situation, WHO 2004
Histórico
• ⅓ pacientes hospitalizados recebe
curso de ATB
– 50% inapropriado ou desnecessário
• Os antimicrobianos são a 2ª classe de
drogas mais utilizada
Maki DG, Schuma AA. A study of antimicrobial misuse in a university
hospital. AM J Med Sci.1978; 275-271
Scheckler WE, Bennett JV. Antibiotic use in 7 community hospitals.
JAMA. 1970; 213:264
Histórico
• Custos com antimicrobianos podem
somar tanto quanto 30-50% do total
dos gastos com medicamentos em um
hospital
Col NF, O´Connor RW. Estimating world-wide current antibiotic usage;
report of task force. 1. ver Infect Dis. 1987; 9 (Suppl): S232
• 30% dos dias
desnecessários
de
ATB
são
Hecker MT, Aron DC, Patel NP, et al. Unnecessary use of
antimicrobials in hospitalized patients. Arch Int Med. 2003; 163:972-78
Histórico
• Em unidades cirúrgicas: 38 a 48% dos
pacientes com ATM não tinham
evidência de infecção
Kunin. Ann Intern Med 1973;79:555-60
• Em hospitais brasileiros o uso incorreto
é cerca de 50%
Marangoni 1979; Martins 1981; Cardo 1989
Causas da prescrição errônea
dos Antimicrobianos
• Pressão
da
comunidade
prescrição de drogas
• “ O melhor Tratamento”
para
– Amplo espectro e Alto custo
• Dose inapropriada
– “Maior dose e tempo é ainda melhor”
• Uso de múltiplos ATB ou ATb de
espectro extendido
– Substitui avaliação diagnóstica
Causas da prescrição errônea
dos Antimicrobianos
• Profilaxia inapropriada
– 30% dos pctes hospitalizados
recebem ATB
– Dados limitados e conflitantes
– 80% fazem mais de 48h
que
Shapiro M, Townsend TR, Rosner B, et al. Use of antimicrobial drugs
in general hospitals: Patterns of prophylaxis. N Engl J Med. 1979;
301:351
• Custo e falta de disponibilidade de
exames complementares
• Insuficiência de formação técnica nos cursos
de medicina
Causas da prescrição errônea
dos Antimicrobianos
• Falta de reciclagem dos médicos em
relação ao diagnóstico e tratamento de
infecções comunitárias e hospitalares
• Crença de que “pode fazer algum bem
e é improvável que cause danos”
Causas da prescrição errônea
dos Antimicrobianos
• Pressão da Indústria Farmacêutica
– “Soluções fáceis”
GINKGO BILOBA - O elixir da juventude
Embora nada possa nos fazer viver para sempre, a natureza tem nos
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Terapia Combinada
• Terapia combinada (sinergismo)
– In vitro x In vivo
– Maior parte dos estudos e meta-análises
não mostram superioridade da terapia
combinada sobre a monoterapia.
Terapia Combinada
Terapia Combinada
Uso combinado de antimicrobianos. Comitê de antimicrobianos da
Sociedade Brasileira de Infectologia
Qual a Situação?
Efeitos:
• Aumento da resistência
• Aumento dos custos diretos e
indiretos
• Diminuição da eficácia dos
tratamentos
• Aumento do tempo de internação
• Aumento da Mortalidade
Problema Central:
USO INAPROPRIADO ANTIMICROBIANOS
Causas:
Falta de
conscientização
dos Profissionais
de Saúde
Prescrição
Inapropriada
Mal uso pela
comunidade
Falta de Políticas
ou seu
cumprimento
Pressão da
Indústria
Falta dados exatos
e completos
Falta de controle
na qualidade de
medicamentos
Uso Racional de
Antimicrobianos
Definição
Histórico:
do
atualidade...
princípio
• Porque racionalizar?
• Como racionalizar?
até
Porque racionalizar o uso
de Antimicrobianos?
• Resistência Bacteriana
– Pressão Seletiva
– Indução de Resistência
• Efeitos Adversos
• Custos elevados em saúde
Evidências da associação
entre o uso de
antimicrobianos e resistência:
• Equivalênia direta: mudanças no uso de
antimicrobianos e a prevalência de
resistência
• Pacientes com cepas resistentes mais
freqüentemente receberam previamente
antibióticos
• Resistência antimicrobiana é maior no
ambiente hospitalar que na comunidade
• Áreas dentro do hospital com maiores
taxas de resistência também apresentam
maior consumo de antimicrobianos (UTI)
SHEA position paper. Infect Control Hosp Epidemiol 1997;18:275
Mecanismos Bacterianos
de Resistência
• Redução da concentração intracelular do ATB
– Diminuição da permeabilidade MB
(Pseudomonas resistente à carbapenêmicos)
– Bomba de efluxo (macrolídeos, as quinolonas,
os -lactâmicos e o cloranfenicol)
Mecanismos Bacterianos
de Resistência
• Inativação do ATB
– Produção de enzimas inativadoras (Betalactamases: ESBL – enterobactérias, AmpC Enterobacter spp e Citrobacter freundii)
• Modificação ou eliminação do sítio de ação
do ATB (PBP, ribossomo)
Mecanismos Bacterianos
Transferência de Resistência
•Resistência
plasmidial
•Mutação Genética
•Transposons:
segmentos de DNA
com grande
mobilidade
Distribuição das taxas médias de resistência antimicrobiana
(%), jan 1998 a jun 2002
Microrganismo
UTI
MRSA
SCN-MR
Enterococos resistente a vancomicina
P.aeruginosa resistente a ciprofloxacina
P.aeruginosa resistente a levofloxacina
P.aeruginosa resistente a imipenem
P.aeruginosa resistente a ceftazidima
P.aeruginosa resistente a piperacilina
Enterobacter spp resistente a cefalosp. 3a ger.
Enterobacter spp resistente a carbapenem
Klebsiella pneumoniae resistente a cefalosp. 3a ger.
E.coli resistente a cefalosp. 3a ger.
E.coli resistente a quinolona
Pneumococo resistente a penicilina
Pneumococo resistente a cefotaxima/ceftriaxona
51.3
75.7
12.8
36.3
37.8
19.6
13.9
17.5
26.3
0.8
6.1
1.2
5.8
20.6
8.2
Outras
unidades
41.4
64.0
12.0
27.0
28.9
12.7
8.3
11.5
19.8
1.1
5.7
1.1
5.3
19.2
8.1
NNIS System Report. Am J Infect Control 2002;30:458-75
Situação de Resistência
EUA - 2004
60
50
40
30
20
10
0
UTI
MSRA
Pseudomonas R-Imipenem
E. coli R-CEF 3
Internados
Ambulatório
Enterococcus R-vancomicina
Klebsiella pneumoniae R-CEF 3
Pneumococcus R-penicilina
NNIS Report - Am J Infection Control 2004;32:470-85
Resistência Bacteriana no Brasil
•
•
•
•
•
•
•
•
S. aureus
SCN
Klebsiella
E. coli
B. cepacia
P.aeruginosa
S.malthophilia
Acinetobacter
OXACILINA
CEFALOSPORINAS
CARBAPENÊMICOS
Mendes, E.R. et al.,BJID 2003; 7 (October): 282-89
Resistência Bacteriana no HGF
MENEZES, E. A., et al. Freqüência e percentual de suscetibilidade de
bactérias isoladas em pacientes atendidos na Unidade de Terapia
Intensiva do Hospital Geral de Fortaleza • J Bras Patol Med Lab. v. 43
n. 3 • p. 149-155 • junho 2007
Resistência Bacteriana no IJF
• Perfil de sensibilidade de antimicrobianos
no CTQ-IJF (2004-2006):
–Oxacilina(45,10%)
–Gentamicina(52,83%)
–Amicacina(54,25%)
–Ceftazidima(45,45%)
–Cefepime(64%)
–Quinolona(69,84%)
–Imipenem(63,71)
–Vancomicina (100%)
SILVA,M.C.C.;MATOS FILHO,J.C.;FURTADO,F.V.S.;PACHECO,J.S.
Análise das Infecções Hospitalares num Centro de Tratamento de
Queimados: um estudo retrospectivo. VI Congresso Pan-americano e
X Congresso Brasileiro de Controle de Infecção e Epidemiologia
Hospitalar (Poster)
Novos antibióticos aprovados nos
Estados Unidos, 1983-2002
No de novos antibióticos
16
14
12
10
8
6
4
2
0
1983-1987
1988-1992
1993-1997
Período
Spellberg. Clin Infect Dis 2004;38(9):1279
1998-2002
Novos antibióticos aprovados pelo
FDA a partir de 1998
Droga
Rifapentina
Quinupristin-dalfopristin
Moxifloxacina
Gatifloxacina
Linezolida
Cefditoren pivoxil
Ertapenem
Gemifloxacin
Daptomicina
Ano de
aprovação
Novo mecanismo
de ação
1998
1999
1999
1999
2000
2001
2001
2003
2003
Não
Não
Não
Não
Sim
Não
Não
Não
Sim
Spellberg. Clin Infect Dis 2004;38(9):1279
COMUNIDADE
HOSPITAL
HOSPITAL
UTI
Disseminação de
bactérias
multiresistentes
Taxas elevadas de
IH e resistência
bacteriana
Archibald. Antimicrobial resistance in isolates from inpatients and
outpatients in the United States: increasing importance of the
intensive care units. Clin Infect Dis 1997;24(2):211-5
Efeitos Adversos
• EUA 1994: 48.000-98.000 óbitos
atribuíveis a eventos adversos a
medicamentos.
• 8ª causa de morte nos EUA
• Eventos adversos a drogas são o
tipo mais freqüente de evento
adverso não cirúrgico (20%)
Bonn, 1998
Efeitos Adversos por
Classe de Drogas
Medical Care, 38:261-271,2000.
Síndrome de Steven-Johnsons
Custo de Antimicrobianos
ANTIMICROBIANO
Ambisome 50 mg (inj.)
Aztreonam 1g (inj.)
Teicoplanina 200 mg (inj.)
Imipenem 500 mg (inj.)
Ciprofloxacina 200 mg (inj.)
Meropenem 500 mg (inj.)
Cefuroxima 750 mg (inj.)
Cefoxitina 1g (inj.)
Cefepime 1g (inj.)
Cefotaxima 1g (inj.)
Ceftazidima 1g (inj.)
Ceftriaxone 1g (inj.)
Clavulin 1g (inj.)
Vancomicina 500 mg (inj.)
Netilmicina 150 mg (inj.)
Clindamicina 600 mg (inj.)
Pefloxacina 400 mg (inj.)
Metronidazol 500 mg (inj.)
Pefloxacina 400 mg (comp.)
Ciprofloxacina 500 mg (comp.)
Norfloxacina 400 mg (comp.)
POSOLOGIA
CUSTO
UNITÁRIO*
TOTAL DE
DOSES
50 mg/dia
2g 6/6h
400 mg 12/12h
1g 6/6h
400 mg 8/8h
1g 8/8h
3g 8/8h
2g 4/4h
2g 8/8h
2g 8/8h
2g 8/8h
2g 12/12h
1g 6/6h
500 mg 6/6h
150 mg 8/8h
600 mg 6/6h
400 mg 12/12h
1 g 8/8h
400 mg 12/12h
500 mg 12/12h
400 mg 12/12h
R$ 930,48
R$ 92,45
R$ 161,41
R$ 71,14
R$ 74,79
R$ 59,85
R$ 23,39
R$ 21,64
R$ 41,10
R$ 40,44
R$ 26,93
R$ 36,32
R$ 30,40
R$ 22,03
R$ 18,51
R$ 13,87
R$ 27,44
R$ 7,16
R$ 12,71
R$ 8,90
R$ 2,23
0,5g
80g
8g
40g
12g
30g
90g
120g
60g
60g
60g
40g
40g
20g
4,5g
24g
8g
30g
8g
10g
8g
CUSTO EM 10
DIAS*
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
9.304,80
7.396,00
6.456,40
5.691,20
4.487,40
3.591,00
2.806,80
2.596,80
2.466,00
2.426,40
1.615,80
1.452,80
1.216,00
881,20
555,30
554,80
548,80
429,60
254,20
178,00
44,60
Custo de Antimicrobianos
• Staphylococcus aureus
OXA-S: Staficilin®
R$
252
OXA-R: Vancocina®
Targocid®
R$ 881
R$ 6.456
Custo de Antimicrobianos
• Pseudomonas aeruginosa
GENTA-S
Garamicina® R$
GENTA-R
Fortaz®
Tienam®
30
R$ 1.615
R$ 5.691
Uso Racional de
Antimicrobianos
Definição
Histórico:
do
atualidade...
princípio
Porque racionalizar?
• Como racionalizar?
até
Níveis de Controle
Importação
Exportação
Produção doméstica
CONTROLE
GOVERNAMENTAL
Uso em humanos
Hospitais
Farmácias
CONTROLE
INSTITUCIONAL
Prescrição médica
Paciente/Consumidor
CONTROLE
EDUCACIONAL
Uso Racional de
Antimicrobianos no Brasil
• Ministério da Saúde (portaria 930, 1992)
– Estabeleceu a obrigatoriedade do Programa
de Racionalização de Antimicrobianos dentro
das Comissões de Controle de Infecção
Hospitalar
– ANVISA: Comitê Técnico Assessor para Uso
Racional de Antimicrobianos e Resistência
Microbiana (CURAREM)
http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/controle/index.htm
Como instituir política de uso
racional de Antimicrobianos?
•
•
•
•
•
•
Otimizar o uso de ATM na profilaxia
cirúrgica
Otimizar a escolha e duração da
terapia antimicrobiana empírica
Desenvolver protocolos para o uso de
ATM (guidelines)
Melhorar a forma de prescrever ATM
por meio da educação
Restrição do uso de ATM
Monitorar e promover feedback das
taxas de resistência antimicrobiana
Goldman. JAMA 1996;275:234-40
SHEA position paper. Infect Control Hosp Epidemiol 1997;18:275
Nouwen JL. Clin Infect Dis 2006:42:776-7
Custos associados a profilaxia
cirúrgica inadequada
Fonseca. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:77-9
Clin Infect Dis 2004;38:1706-15
Esquema Empírico
•
•
Identificar o sítio de infecção
Determinar qual a microbiota prevalente
–
•
•
•
Estipular gravidade do caso
Reação alérgica prévia
Avaliar presença de contra-indicações
–
•
topografia, porta de entrada, faixa etária do cliente, comorbidades, internações ou cirurgias prévias, ambiente
de surgimento da patologia
gestação, faixa etária, outras medicações em uso,
insuficiência renal, insuficiência hepática.
Colher material para investigação do agente
etiológico
Machado, 2002
Flora bacteriana por
topografia
TOPOGRAFIA
MICROBIOTA ESPERADA
BOCA e DENTES
Staphylococcus, Streptococcus, espiroquetas, actinomiceto, bacteróide,
fusobactéria, fungos.
SEIOS PARANASAIS
GARGANTA
FLORA CUTÂNEA
INTESTINO DELGADO
INTESTINO GROSSO
FLORA VAGINAL
PERÍNEO e URETRA
Streptococcus, Haemophilus influenzae,
fusobactéria, peptococo, Propionibacterium.
actinomiceto,
Staphylococcus,
Streptococcus,
Haemophilus,
Neisseriae, Fusobacterium, Bacteróides, Candida.
bacteróide,
Corynebacterium,
Staphylococcus, Streptococcus, Corynebacterium, Propionibacterium,
Micrococci, fungos.
Enterobactérias, Enterococcus, fungos.
Enterobactérias, enterococcus,
Clostridium, bifidobactéria.
fungos,
actinomiceto,
Bacteróides,
Lactobacilo, Streptococcus, corinebactéria, micoplasma, peptococo,
actinomiceto, fungos.
Staphylococcus, Streptococcus, Corynebacterium, Propionibacterium,
fungos, micoplasma, actinomiceto, Bacteróides, Clostridium.
Secretaria Estadual de Saúde do Rio de Janeiro. COORDENAÇÃO
ESTADUAL DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR .
RECOMENDAÇÕES PARA O USO ADEQUADO DOS
ANTIMICROBIANOS .
Esquema Empírico
•
Escolher o antimicrobiano:
–Restringir a cobertura antimicrobiana ao
agente etiológico mais provável
–Penetração e a concentração adequada no
sítio de infecção
–Menor toxicidade
–Menor indução de resistência
–Posologia mais cômoda
–Via de administração mais adequada
–Menor custo
Machado, 2002
Esquema inicial inapropriado
Terapia Empírica
Inadequada
Mortalidade (%)
52
Adequada
12
• Risco relativo de mortalidade em
pacientes com terapia inadequada =
4,3 (IC 95% 3,5–5,2)
• Análise multivariada: fator de risco
independente mais importantemente
relacionado ao óbito
Kollef et al. Chest 1999;115:462–474
Esquema inicial inapropriado
50
45%
40
34%
30
20
17%
10
0
Infecção adquirida
na comunidade
Infecção
hospitalar
Infecção hospitalar
após tratamento
de infecção comunitária
Kollef et al. Chest 1999;115:462–474
ORIENTAÇÕES PARA TERAPÊUTICA ANTIMICROBIANA (AA) EMPÍRICA
EM INFECÇÕES COMUNITÁRIAS MAIS COMUNS QUE NECESSITEM INTERNAÇÃO
MORBIDADES
Piomiosite ,
celulites e
furunculoses
Erisipela
Pé diabético
Microbiota
esperada
Staphylococcus
aureus
Streptococcus
beta-hemolítico
do grupo A
Gram negativos
aneróbios e S.
aureus
ESQUEMA AA
RECOMENDADO
Oxacilina /
Cefalotina 1° G
Penicilina cristalina /
Cefalosporina 1° G
Amoxicilina / clavulanato ou
Clindamicina + gentamicina
DOSES / TEMPO
DE USO
100-200mg/Kg/dia
de 4/4H ou 6/6H
50-200mg/Kg/dia
4/4h ou 6/6h
2 milhões de UI de
4/4H
500mg de 8/8h
600mg de 8/8h
7mg/Kg/dia de 8/8h
INVESTIGAÇÃO
DIAGNÓSTICA
E
OBSERVAÇÕES
Hemoculturas
Coleta
de
material
local
como orientação
previa
Hemoculturas
Coleta
de
material
local
como orientado
previamente
Hemoculturas
Coleta
de
material
local
como orientado
previamente
Técnicas de Racionalização
do uso de Antimicrobianos
• Medidas educativas
– Aulas, conferências, treinamentos em grupo ou individuais,
impressos, elaboração de protocolos
– Consulta a especialista
•
Medidas restritivas
– Formulário de Restrição
– Antibióticos de uso restrito
– Justificativa por escrito
– Alertas e suspensão pelo computador
– Sistemas de suporte decisional
– Rodízio de antimicrobianos
– De-escalonamento de ATM de acordo com antibiograma
Formulário de restrição
• Não pode prejudicar o paciente
• Respaldo Ético
Parecer CFM 32/1999
“Não configura ilícito ético a exigência de
preenchimento de ficha de liberação de antibiótico
pela CCIH”
• Modelos
– Ficha de restrição
– Controle em tempo real
• 1987- Woodward:
• Economia de $34.597,00/mês
• Uso inadequado de ATM: 37%  2%
Antiobióticos de uso restrito
•
Selecionados por cada Hospital: medicações de
amplo espectro, indutores de resistência e de alto
custo.
– Cefalosporinas de 2a Geração
– Cefalosporinas de 3a Geração
– Cefalosporinas de 4a Geração
– Vancomicina
– Teicoplanina
– Carbapenens
– Levofloxacina
– Aciclovir EV
– Fluconazol EV
– Polimixina B
– Ampicilina/Sulbactam
– Piperacilina/Tazobactam
– Linezolida
De-escalonamento
• Sempre que
necessário pedir
cultura
• Trocar ou interromper
ATM após resultado
do antibiograma
– Dirigir o tto ao
patógeno evidenciado
Aceitação Médica
AÇÕES REALIZADAS - EQUIPE MÉDICA
90,0
80,0
70,0
60,0
Aceit a
50,0
Mant ida com just if icat iva
40,0
Mant ida sem just if icat iva
Médico não encont rado
30,0
20,0
10,0
Escolha do ATM
Posologia
Associação
Tempo de Uso