USO RACIONAL DE
ANTIMICROBIANOS:
mais perto que imaginamos
Dra Luci Corrêa
Coordenadora do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar do
Hospital Israelita Albert Einstein
Médica da Disciplina de Infectologia da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP)
Escola Paulista de Medicina
Uso racional de
antimicrobianos
 Porque
 Como
Uso de antimicrobianos e
resistência bacteriana
COMUNIDADE
HOSPITAL
HOSPITAL
UTI
Disseminação de
bactérias
multiresistentes
Taxas elevadas de
IH e resistência
bacteriana
Archibald. Antimicrobial resistance in isolates from inpatients and outpatients in the United States:
increasing importance of the intensive care units. Clin Infect Dis 1997;24(2):211-5
Distribuição das taxas médias de resistência
antimicrobiana (%), jan 1998 a jun 2002
Microrganismo
UTI
MRSA
SCN-MR
Enterococos resistente a vancomicina
P.aeruginosa resistente a ciprofloxacina
P.aeruginosa resistente a levofloxacina
P.aeruginosa resistente a imipenem
P.aeruginosa resistente a ceftazidima
P.aeruginosa resistente a piperacilina
Enterobacter spp resistente a cefalosp. 3a ger.
Enterobacter spp resistente a carbapenem
Klebsiella pneumoniae resistente a cefalosp. 3a ger.
E.coli resistente a cefalosp. 3a ger.
E.coli resistente a quinolona
Pneumococo resistente a penicilina
Pneumococo resistente a cefotaxima/ceftriaxona
51.3
75.7
12.8
36.3
37.8
19.6
13.9
17.5
26.3
0.8
6.1
1.2
5.8
20.6
8.2
Outras
unidades
41.4
64.0
12.0
27.0
28.9
12.7
8.3
11.5
19.8
1.1
5.7
1.1
5.3
19.2
8.1
NNIS System Report. Am J Infect Control 2002;30:458-75
Proporção de bactérias resistentes
associadas a IHs nos Estados Unidos
UTI
MR-SCN
Não UTI
7.9 / 13.6
MRSA
VRE
0.3 / 0.4
Harbarth S. Curr Opinion Infect Dis 2001;14:437-42
Emergência de MRSA fora do
ambiente hospitalar
% MRSA
Dados do sistema NNIS, 1996 -1999
40
35
30
25
20
15
10
5
0
1996-1997
1998-1999
40%
Outpatient
Non-ICU inpatient
ICU patients
All Non-Duplicate Laboratory Isolates (50 hospitals reporting over 4 years).
Emerg Infect Dis 2002
A dinâmica da resistência bacteriana no ambiente
hospitalar – possíveis determinantes da disseminação da resistência
Políticas de saúde
Fatores ambientais
Transmissão cruzada
Medidas de controle
Detecção laboratorial
Atividades promocionais pela
indústria farmacêutica
Desenvolvi/o de novas
tecnologias
Uso de antimicrobianos
Dose
Número de drogas
Duração do tratamento
Espectro de atividade
Concentrações teciduais
ISOLAMENTO
DA BACTÉRIA
RESISTENTE
Microrganismo
Mecanismo de resistência
Facilidade de transferência
do gene de resistência
Virulência
Fatores relacionados ao paciente
Inóculo
Presença de corpos estranhos
Defesas/sistema imune
Vacinação
Flora normal, comensal
Polk. In: Wenzel. Prevention and control of nosocomial infections, 2003, 4th ed. chapter
13:153
A taxa de resistência
depende de ...
 Uso de antimicrobianos na instituição
 A taxa de transmissão cruzada de
microrganismos resistentes
 Entrada de microrganismos resistentes
provenientes da comunidade
A importância de cada uma
destas variáveis é desconhecida e
provavelmente varia
entre os diferentes patógenos
Wenzel. NEJM 2000;343:1961-3
O uso de antimicrobianos em
hospitais é freqüente?
 Os antimicrobianos são a 2a classe de drogas
mais utilizada
 São responsáveis por 20 a 50% das despesas
hospitalares com medicamentos
 Dados dos hospitais americanos mostram que
25 a 40% dos pacientes recebem algum
antimicrobiano durante sua hospitalização
Saenz Llorens. Pediatric Infect Dis 2000;19:200-6
Wolf. Clin Infect Dis 1993;17(suppl 2):S 346-51
Paladino. Am J Health Syst Pharm 2000;57(suppl 2):S10-2
Howard. Clin Infect Dis 2001;33(9):1573-8
O uso de antimicrobianos em
hospitais está longe do ideal...
 Muitos pacientes recebem ATM desnecessariamente
Em unidades cirúrgicas: 38 a 48% dos pacientes com
ATM não tinham evidência de infecção
Kunin. Ann Intern Med 1973;79:555-60
 30 a 70% dos tratamentos com antimicrobianos são
inadequados
Kunin. Rev Infect Dis 1987;9(suppl 3):S270-85
Nyquist. Pediatr Ann 1999;28:453-9
 Em hospitais brasileiros o uso incorreto é cerca de 50%
Marangoni 1979; Martins 1981; Cardo 1989
A procura da segurança ...
Mudanças nos padrões de
prescrição de ATM exigem
mudanças no
comportamento médico
Percepção médica em relação ao
uso de antimicrobianos e resistência
 Objetivo: medir o conhecimento, atitudes e
percepção dos médicos sobre uso de ATM e
resistência
 Local: Johns Hopkins hospital, Baltimore
 Questionário com 75 questões
 179 responderam (67%)
 88% acreditam que a resistência é um problema
mundial e 72% concordam que este é um problema no
seu hospital
 97% concordaram que o uso adequado de ATM reduz
resistência
Srinivasan. Ann Intern Med 2004;164:1451-6
Percepção médica em relação ao uso
de antimicrobianos e resistência
 32% não haviam realizado nenhuma
educação formal em ATM no último ano
 90% queriam mais treinamento em uso
de ATM
1. Os médicos tem consciência do problema da
resistência e acreditam que o uso mais adequado
de ATM pode auxiliar a sua resolução
2. Conhecimento distinto entre as especialidades em
relação ao uso de ATM
Srinivasan. Ann Intern Med 2004;164:1451-6
Avaliação da percepção, crença, atitude e
conhecimento médico em relação à resistência
bacteriana aos antimicrobianos
 Local: Hospital São Paulo
 Aplicação de um questionário baseado nas estratégias
apresentadas na Campanha para Prevenção da
Resistência Bacteriana (CDC)
 Participantes: 310 médicos (10.6% preceptores e 89.4%
residentes)
 99.9% afirmaram que resistência antimicrobiana é um problema
 97.7% concordaram que médicos usam ATM mais que o
necessário
 86.1% acreditam que falta de conhecimento técnico  dificuldade
para adequação de ATM
 Consideraram campanhas como uma medida pouco efetiva
 Divulgação de perfil de sensibilidade é mais efetivo
Guerra CM. Tese mestrado, UNIFESP, 2006
O que há de novo depois da
da penicilina?
Novos antibióticos aprovados nos
Estados Unidos, 1983-2002
No de novos antibióticos
16
14
12
10
8
6
4
2
0
1983-1987
1988-1992
1993-1997
1998-2002
Período
Redução de 56% comparando 1998-2002 a 1983-87
1998 a 2002: 225 novas drogas aprovadas pelo FDA
 3% novos agentes antibacterianos
Spellberg. Clin Infect Dis 2004;38(9):1279
Novos antibióticos aprovados pelo
FDA deste 1998
Droga
Rifapentina
Quinupristin-dalfopristin
Moxifloxacina
Gatifloxacina
Linezolida
Cefditoren pivoxil
Ertapenem
Gemifloxacin
Daptomicina
Ano de
aprovação
Novo mecanismo
de ação
1998
1999
1999
1999
2000
2001
2001
2003
2003
Não
Não
Não
Não
Sim
Não
Não
Não
Sim
Neste período:
2 novos antifúngicos (caspofungina e voriconazol)
2 novos antiparasitários (atovaquone/proguanil e nitazoxanide)
9 novos antivirais  5 antiretrovirais
Spellberg. Clin Infect Dis 2004;38(9):1279
Racional para concentrar esforços
na prevenção e controle de
bactérias resistentes
 Emergência destas bactérias como
importantes agentes de IH
 Opções terapêuticas limitadas 
resultando em alta morbi-mortalidade
Resistência antimicrobiana
Soluções possíveis
Pacientes
Médicos
Profissionais de saúde
Instituição
Intervenções
O controle da resistência requer a
implementação de dois processos
I. A prática de medidas de controle para
limitar a disseminação de
microrganismos resistentes
II. Uma política de boa utilização dos
antimicrobianos
Estratégias para otimizar o uso de
antimicrobianos nos hospitais
I.
Otimizar o uso de ATM na profilaxia
cirúrgica
II. Otimizar a escolha e duração da terapia
antimicrobiana empírica
III. Melhorar a forma de prescrever ATM por
meio da educação
IV. Monitorar e promover feedback das taxas
de resistência antimicrobiana
V. Desenvolver protocolos para o uso de ATM
(guidelines)
Goldman. JAMA 1996;275:234-40
SHEA position paper. Infect Control Hosp Epidemiol 1997;18:275
Nouwen JL. Clin Infect Dis 2006:42:776-7
Recomendações e Protocolos
Auditoria externa
CDC
SHEA
IDSA
outras sociedades
JCAHO
outros
Administração
hospitalar
Comissão Hospitalar para o Controle da
Resistência Antimicrobiana
Análise:
Qualidade da
assistência
Evolução dos
pacientes
SCIH infectologistas
médicos
enfermeiros
laboratório de
microbiologia
farmácia
Desenvolvimento e
implementação de
políticas e normas
Educação do Staff
estratégias de controle de IH
estratégias de uso racional de
antimicrobianos
SHEA position paper. ICHE 1997;18:289
Murthy. CHEST 2001;119:409S
No Brasil:
Ministério da Saúde (portaria 930, 1992)
estabeleceu a obrigatoriedade do Programa
de Racionalização de Antimicrobianos
dentro das Comissões de Controle de
Infecção Hospitalar
A distribuição de antimicrobianos e os seus
níveis de controle
Importação
Exportação
Produção doméstica
CONTROLE
GOVERNAMENTAL
Uso em humanos
Hospitais
Farmácias
CONTROLE
INSTITUCIONAL
Prescrição médica
Paciente/Consumidor
CONTROLE
EDUCACIONAL
Exemplos de cartazes educativos dirigidos a pacientes contra o uso
abusivo de antimicrobianos
Uso racional de
antimicrobianos
 Porque
 Como
Na prática, quais são as formas mais
utilizadas para promover o uso racional
de antimicrobianos?
 Medidas educativas
 Medidas restritivas
restrição do formulário terapêutico
justificativa por escrito
alertas e suspensão pelo computador
sistemas de suporte decisional
guias terapêuticos
rodizio de antimicrobianos
Racionalização do uso de antimicrobianos
com equipe especializada
• Gastos com equipe
especializada
• Informatização
Laboratório de
Microbiologia
Farmácia
Prescrição
•  uso de ATM (adequação
do tempo e dose)
•  uso de ATM de maior
espectro e maior custo
•  incidência de infecções
por microrganismos
resistentes
A Balança dos Custos
Programas de Racionalização
do Uso de Antimicrobianos
 restrição do formulário terapêutico
 justificativa por escrito
 alertas e suspensão pelo computador
 sistemas de suporte decisional
 guias terapêuticos
 rodizio de antimicrobianos
Controle de
Infecção Hospitalar
Diretoria
Clínica
Comissão de
Epidemiologia
Hospitalar
Racionalização de
Antimicrobianos
Vigilância
Epidemiológica
Hospital São Paulo - UNIFESP
17 ANOS DE RACIONALIZAÇÃO
DO USO DE ANTIMICROBIANOS
NO HOSPITAL SÃO PAULO
UNIFESP
1989 - 2005
LOCAL: Hospital São Paulo UNIFESP - EPM
Aproximadamente 600 leitos
FILOSOFIA: educação continuada
JUSTIFICATIVA POR ESCRITO: ficha
AVALIAÇÃO: três médicos e pós-graduandos, segunda a
sexta-feira
ANÁLISE DAS FICHAS: entre 24 e 48 horas (finais de
semana)
De acordo  medicação liberada por no máximo 21 dias
Contrária  discussão do caso com o médico do paciente.
Só é alterada a prescrição com o consentimento deste
 Polimixina B
 Ampicilina/Sulbactam
 Piperacilina/Tazobactam
 Linezolida
 Cefalosporinas de 2a Geração
 Cefalosporinas de 3a Geração
 Cefalosporinas de 4a Geração
 Vancomicina
 Teicoplanina
 Carbapenens
 Ciprofloxacina (EV)
 Levofloxacina
 Aciclovir EV
 Fluconazol EV
Médico do paciente prescreve um antimicrobiano
de uso restrito
Preenchimento da ficha de solicitação
Enfermeira
Envia à farmácia
Digita no computador
Farmácia libera as doses p/as 24 horas iniciais
Infectologistas avaliam as solicitações
Não concorda
discute com o médico
do paciente
Concorda
digita a solicitação no
computador
Ficha para Solicitação dos Antimicrobianos de Uso Restrito
1426421
Jose Calasans dos
Santos
7
Meronem 500mg
3
Solicitações Recusadas no Período de
1989 a 2003
% de solicitações recusadas
25
21,8
22,2
21,7
20
17,5
16,1
15,8
14,3
14,1
15
12,9
11,1
9,4
10
8,1
7,2
6,4
5,3
5
0
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
Média de recusas: 13.6%
Média de 9734 solicitações/ano
2001
2002
2003
Resistência aos antimicrobianos
%
No de amostras
testadas
MRSA
58.8
34
P.aeruginosa resistente a ciprofloxacina
44.4
54
P.aeruginosa resistente a imipenem
48.1
54
P.aeruginosa resistente a ceftazidima
46.3
54
Klebsiella pneumoniae resistente a cefalosp. 3a ger.
78.3
46
Acinetobacter spp resistente a cefalosp. 3a ger.
51.4
35
Acinetobacter spp resistente a imipenem
31.4
35
Microrganismo
Dados coletados durante a vigilância global das IHs – fev a abril de 2005
Como avaliar a efetividade da
racionalização do uso de
antimicrobianos
• Indicadores microbiológicos  mensurados o perfil de
resistência a um determinado antimicrobiano ou a
ocorrência de determinados microrganismos,
considerados epidemiologicamente mais importantes, em
certo período em setores do hospital.
• Indicadores relacionados ao uso de antimicrobianos 
consumo em DDD
• Auditorias  constituem-se em indicadores qualitativos do
uso de antimicrobianos. Pode ser um instrumento útil e
prático para direcionar o programa de racionalização do
uso de antimicrobianos.
Auditoria de estrutura e resultados em
relação a um guia terapêutico implantado
Murthy R. Chest 2001;119:405S-411S
Profilaxia Antimicrobiana em Cirurgia
•
•
•
Em agosto de 2002  CDC, Centers for Medicare e Medicaid 
implementaram um projeto nacional: Surgical Infection Project (SIP)
Objetivo: reduzir a morbi-mortalidade associada às ISC, promovendo a
seleção adequada e o início correto da administração dos ATM profiláticos.
3 indicadores para a vigilância nacional e
melhoria contínua:
1) Proporção de pacs com ATM profilático iniciado até 1
hora antes da incisão cirúrgica;
2) Proporção de pacs com ATM profilático de acordo
com os protocolos descritos em literatura;
3) Proporção de pacs nos quais o ATM é descontinuado
dentro de 24h após o final da cirurgia.
Bratzler. Clin Infect Dis 2004;38:1706-15
Resumo dos guidelines previamente publicados visando a profilaxia antimicrobiana
utilizados na vigilância nacional (Clin Infect Dis 2004;38:1706-15)
Profilaxia antimicrobiana em cirurgia: impacto
de um programa de intervenção na sua duração
Na UTI de adultos do HIAE em um levantamento realizado no ano de
1999 havia 43% de inadequação no uso de antimicrobianos.
Objetivo: elevar a adequação da profilaxia antimicrobiana em
cirurgia.
Intervenção: suspensão do uso de antimicrobianos profiláticos após
48h da realização da cirurgia para os pacientes admitidos na UTI
de adultos do HIAE.
Foi utilizada uma ferramenta da qualidade (PDCA – Plan, Do, Check,
Act) para avaliação periódica deste processo
Corrêa et al. Abstract. IX Congresso Brasileiro de Epidemiologia
e Infecção Hospitalar, Salvador, 2004
PLAN (Planejar)
 A intervenção foi realizada através da divulgação entre os plantonistas
médicos da UTI, além do contato direto com várias equipes cirúrgicas.
 Esse indicador foi implementado dentro do Centro de Terapia
Intensiva - Adulto (CTI-A) do HIAE e a reavaliação dar-se-ia após 4
meses do início do projeto;
 Na fase I (out/01 - fev/02) a meta proposta foi atingir 70% de
adequação nas prescrições de pacientes pós cirúrgicos com
antibioticoprofilaxia.
DO (Executar)
 Ao final da fase I (out/01 a fev/02), obtivemos 68% de aderência.
 Focou-se principalmente o contato com as equipes cirúrgicas que
tinham apresentado baixa aderência e faziam um número elevado de
cirurgias cujos pacientes permaneciam por mais de 48 h no CTI.
80
60
60
40
40
20
20
0
0
Antes e após o reforço do contato com as
equipes cirúrgicas
To
ta
l
Sim
To
rá
ci
ca
Não
Va
sc
ul
ar
80
as
tro
ci
ru
rg
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O
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N
eu
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dí
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a
100
100
G
C
Sim
To
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tro
ci
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N
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eu
ro
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ru
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ia
Va
sc
ul
ar
To
rá
ci
ca
G
ar
dí
ac
a
%
C
CHECK (checar)
Não
%
ACT (continuidade)
 Em outubro de 2003 este indicador passou a ser
institucional e os dados são compilados a cada 3
meses. As intervenções e coleta de dados continuam a
ser realizadas diariamente e a divulgação deve
colaborar com a aceitação por parte de outras equipes
cirúrgicas.
Adesão ao protocolo de antibioticoprofilaxia
de outubro de 2005 a março de 2006
Adesão por equipes
de outubro de 2005 a março de 2006
Va
sc
ul
ar
Ur
ol
og
ia
To
rá
ci
ca
as
tro
G
Ca
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84%
Ne
ur
o
100
80
60
40
20
0
pe
sc
SIM
NÃO
%
16%
Redução de custos com a implantação de um
programa de profilaxia cirúrgica em um hospital
privado de Ribeirão Preto, São Paulo
• Objetivo: descrever a implementação e
resultados de um programa de profilaxia
antimicrobiana em cirurgia.
• Hospital privado de 180 leitos
• Implementação de um protocolo de profilaxia
antimicrobiana em dez.94 (cirurgias obstétricas,
ginecológicas, ortopédicas e cardio-torácicas)
• Doses dispensadas pela farmácia do CC.
• Avaliado a aderência e custos do uso incorreto
Fonseca. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:77-9
Custos associados a profilaxia
inadequada
Fonseca. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:77-9
Para refletir...
 As intervenções restritivas tem maior
impacto, a curto prazo, em relação as
medidas educativas
 É difícil mensurar só o impacto de um
programa de racionalização de
antimicrobianos vs medidas de controle
 Qual é a medida mais efetiva a longo prazo?
Obrigada!
[email protected]
[email protected]