Caso Clínico Pediatria Sessão
Discussão: Luíza Amélia Cabus
Moreira
2008
Uma paciente de 17 anos é levada à consulta por sua
mãe porque há dez meses vem perdendo peso.
Segundo sua genitora, perdeu 11 kg neste período.
Em junho de 2006, começou a fazer uma dieta
“porque me achava gorda”. Pesava 42 kg e media
160 cm. Sua menarca ocorreu aos 12 anos e há 7
meses, não menstrua.Alguns fatos começaram a
alertar a família no que se referia ao seu
comportamento: pulava corda duas vezes ao dia
(“eram 2000 pulos”), fazia mil abdominais por dia,
deixou de beber água e começou a preparar
alimentos para a família.
A paciente havia participado de um
curso aos 13 anos “para ser modelo” e
fazia ballet desde os 7 anos de
idade.Nos dois últimos meses
precedentes à consulta, havia deixado a
escola de dança “porque já não
agüentava mais as aulas”.
Costumava vomitar cerca de 5 a 6 vezes ao
dia nos últimos 5 meses, porém negava o
uso de laxantes.
Referiu que “tudo está bem comigo e não
quero ser gorda”.
Exame Físico


Peso- 31 kg Altura: 160,5 cm TA: 70/40 mmHg
FC- 55 bpm temperatura- 36C. Perda acentuada de
massa muscular, lanugo. Lentificação na fala e
episódios de irritabilidade.
Exames laboratoriais: Potássio: 2.2 mEq/L,
Magnésio: 0.6 mEq/L (VN= 0.8 a 1.1 mEq/L),
Fósforo: 0.6 mEq/L (VN: 0.9 a 1.3 mEq/L).
Albumina: 3.0 mg / dl. Uréia= 12 mg / dl. Hb=16
g/dl. ECG: Bradicardia.
Qual o diagnóstico da paciente?
Explique os critérios utilizados
para este diagnóstico.
Critérios para AN DSM-IV
A
Recusa em manter o peso corporal em relação
á altura em 85 % ou falha no ganho de peso
durante o período de crescimento
B
medo intenso de ganhar peso ou “tornar-se
gordo, mesmo estando abaixo do peso
C
distúrbio na maneira de avaliar o próprio cor
po ou peso ou recusa em admitir a seriedade
da desnutrição
D
em mulheres pós menarca, amenorréia por
pelo menos 3 meses consecutivos
História
Literatura religiosa
 1689 : Richard Morton : “Nervous
consumption”- plastrões no estômago,
aromas e óleo de castor. “ Nem sei se este
tratamento será efetivo”
 1767/1768 : casos semelhantes descritos por
Robert Whytt (Edinburgo) e De Valangun (
Londres)

História


Marcé ( 1860): “ Não é uma doença física em
natureza, é uma doença psiquiátrica ”
Laségue ( 1873) e Gull (1873) : utilizaram pela
primeira vez o termo anorexia nervosa. Lasége
recomendava paciência por parte dos médicos “
a doença depende da desnutrição”. Gull “
temos que alimentar o paciente a cada 2 horas .
Uma pessoa com moral sobre o doente deve
ofertar a comida”
A partir de então, a anorexia
nervosa passou a não ser entendida,
ou melhor : começou-se a tentar
descobrir o que era esta patologia
Perguntas
Como definir um episódio de “comer
compulsivo”: qual a quantidade ?
 Como avaliar a “perda de controle”
associada a estes episódios ?
 A amenorréia é um critério essencial ? E
no caso de estar tomando contraceptivos? E
se for do gênero masculino?

Um grande estudo canadense
mostrou que cerca de 30% dos
pacientes com todos os critérios
de AN não apresentavam
amenorréia( Garfinkel et
al.,1991).
Perguntas
Como definir os “transtornos
alimentares” que não se enquadram no
DSM IV?
 Balanço energético negativo sem medo de
engordar. Praticantes de esportes que
diminuem o IMC. Perda de mais que 10 Kg
 Por que alguns pacientes negam a
distorção da imagem corporal ?

Existe indicação de internamento?
Por quê?
A anorexia nervosa é Freqüente
?
0,5 a 1 % da população do sexo feminino
 É terceira doença crônica mais Freqüente
em adolescentes do sexo feminino ( depois
da obesidade e asma)
 Afeta 4 mulheres para cada 1 homem
(ANRED 2005) : Há 20 anos- 10:1
 Mortalidade estimada : 6 a 20 %

“Evolução”
do Ken
Int J Eat Disord 1998
Pope et al 1997
Por que algumas pessoas desenvolvem
TA?
Cultura
Genética
Mídia
Família
Comparação social
Quais as possíveis explicações para a
hipocalemia?
Como tratar os distúrbios
metabólicos encontrados? Fazer os
cálculos para 24 horas inclusive
com volume hídrico.
Hipocalemia
( K<3,5 mEq/L)
I. Potássio é íon IC ( 98%)
II. Valores plasmáticos não
refletem K corporal total
Causas de hipocalemia
Drogas : diuréticos e antibióticos (
penicilina, anfotericina B, aminoglicosídios)
 Perdas excessivas
 Diminuição da ingestão

Quadro clínico da hipocalemia




Cardíacas : hipertensão, arritmias ( no ECG :
depressão do segmento ST, diminuição da
voltagem de onda T e aparecimento da onda U)
SNC : confusão, letargia
Neuromusculares : fraqueza muscular, íleo,
paralisia flácida
Diminuição da insulina e alcalose metabólica
Tratamento
Objetiva corrigir o K a níveis de 4 m Eq/ L
 Velocidade de correção não deve exceder
: 0,5-1 mEq/kg/hora
 Concentração na solução : 40-60 mEq/ L
 Correção rápida : K< 2 mEq/ L

Quais os fatores de risco para o
desenvolvimento desta
patologia?
Comparação Social
Comparação Social
Julgamento cognitivo que os indivíduos
fazem sobre seus atributos
 Aspecto central para auto-avaliações
 Papel dos amigos definindo as
expectativas sociais
 Sentir-se “aceito” e ajudado por amigos e
colegas

Fatores genéticos
I.
Respondem por 56% do rico de desenvolver
AN (Arch Gen Psych 2006)
II. Se a mãe ou uma irmã com AN : Chance 12
vezes maior de desenvolver a patologia
Quais as complicações associadas à
patologia apresentada pela
paciente?
Por que a anorexia nervosa
mata ?
Efeitos da desnutrição
 Comorbidades
 Suicídio

Principais complicações da Anorexia
Nervosa
I. Sistema nervoso central :
-
Apatia
-
Pouca concentração
-
Alterações no humor
-
Diminuição da capacidade cognitiva
-
TAC de crânio : aumento dos ventrículos
REM de crânio : diminuição das substâncias branca
e cinzenta
Principais complicações da Anorexia Nervosa
II.
Sistema cardio-vascular
-
Palpitações
-
Tontura
-
Extremidades frias
-
Diminuição da freqüência cardíaca e arritmias
-
Hipotensão ortostática
Principais complicações da Anorexia Nervosa
III.
-
Gerais:
Fraqueza muscular, amenorréia
Hipotermia, Diminuição da libido
-
Dor abdominal, Constipação
-
Distúrbios hidro-eletrolíticos,Hipoglicemia,
Hipofosfatemia (principalmente na realimentação)
-
Diminuição da densidade óssea
Principais complicações da Anorexia Nervosa
III.
Gerais:
-
Anemia
-
Aumento da uréia e creatinina,
diminuição da taxa de filtração glomerular,
aumento na formação de cálculos
nefropatia hipovolêmica
-
Maior risco de suicídio
Practice Guideline for the Treatment of Patients with Eating
Disorders.
American psychiatry Association. Am J Psychiatry 2000
(suppl)157:1
Que orientações devem ser dadas à
equipe que cuidar desta paciente
(estudantes, enfermeiras, auxiliares,
médicos)?
Tratamento
Equipe multidisciplinar
 Educação das pessoas que lidam com
transtornos alimentares
 Educação do paciente sobre a doença
 Objetivos nutricionais : normalizar peso,
hábitos alimentares e restaurar sensação
de saciedade e fome

Observações que nunca deveriam
ser feitas
“ Sente e coma como uma pessoa normal ”
 “Por que você está fazendo isto comigo ?”
 “Vou ajudar você a engordar”
 “Se você pensa que é gorda, deve me achar
obesa”
 “Eu gostaria de ter a sua força de
vontade....”

Observações que nunca
deveriam ser feitas
“Você está magra agora, mas vai ganhar
tudo de novo”
 “Você está fazendo isto para chamar
atenção”
 “Você parece que tem AIDS”
 “Tudo que você precisa é de um namorado”

O que deve ser dito ao paciente
e a família

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



Sua doença mudou sua percepção sobre seu
corpo
A comida é o remédio
Sabemos que é difícil para você, que você tem
medo
Não é nosso objetivo torná-la gorda
Sempre haverá alguém do seu lado na hora das
refeições
Você não é culpada por sua doença
Por que ganhar peso ?
Quais os riscos que corre a
paciente se for feita uma
terapêutica nutricional de
progressão muito rápida?
Dieta
Inicial : 1200 a 1500 calorias ( baixo teor de
lipídios, sal e lactose)
Não é permitido nenhum alimento dietético
É permitido que o paciente escolha 3
alimentos e exclua 3
Vegetarianismo não é permitido, a não ser
por questões religiosas
Calorias aumentadas em 500 a cada 4-5 dias
Máximo de calorias : 3500-4500 /dia
Ganho de peso por semana : 0,5 a 1 kg
Caso a paciente seja internada,
qual a sua conduta frente á
recusa da mesma em se
alimentar?
Critérios de internamento
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
Relação peso /altura < 85 %
Falha no tratamento ambulatorial : ausência de
ganho de peso, abuso de laxantes, vômitos
Associação com doença psiquiátrica importante
Anormalidades médicas significativas :
hipocalemia, diabetes e alterações cardíacas
Ambiente familiar comprometido
Diagnóstico e tratamento de casos atípicos
Existe cura para esta patologia?
Qual o percentual? Qual a
freqüência de recaídas?
Média: 3 a 7 anos
Não melhoram: 25 %
Recuperação completa: 50 %
Progresso significativo: 25 %
O que é recuperação em TA
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
Entender a doença e suas consequências
Manter peso normal ou perto deste
Retorno da menstruação
Dieta variada
Diminuição ou eliminação do medo irracional
dos alimentos
Relações adequadas: família, amigos, amorosas
Atividades de lazer que não tenham relação
com alimentos, peso ou dieta
Do ponto de vista psiquiátrico,
qual a melhor alternativa a ser
tomada dos métodos
terapêuticos disponíveis?