ÁGUA E ELETRÓLITOS EM CIRURGIA ÁGUA E ELETRÓLITOS EM CIRURGIA O trauma cirúrgico determina modificações consideráveis na fisiologia dos líquidos orgânicos, e deste modo a assistência ao doente inclui cuidado constante com o setor hidroeletrolítico. ÁGUA E ELETRÓLITOS EM CIRURGIA Água corpórea: . Intracelular (30-40% do peso corpóreo) . Extracelular (20-22% do peso corpóreo) - Intravascular - plasma (5%) - Intesticial - extravascular (15%) - Linfa (2%) . Transcelular (1-3% do peso corpóreo) ÁGUA E ELETRÓLITOS EM CIRURGIA Fatores que alteram o volume de água corpórea: - idade - sexo - doenças associadas ÁGUA E ELETRÓLITOS EM CIRURGIA PLASMA 3-5% INTESTICIAL 10-15% PLASMA 3-4% INTESTICIAL 10-15% LINFA 2% TRANSCELULAR 1-3% LINFA 2% TRANSCELULAR 1-3% INTRACELULAR 30-35% INTRACELULAR 25-30% HOMEN - 70 Kg MULHER - 60 Kg COMPOSIÇÃO ELETROLITICA DOS LÍQUIDOS ORGÂNICOS CATIONS (mEq/l) Na + K+ Ca ++ Mg ++ PLASMA 154 mEq/l 142 4,0 5,0 3,0 INSTESTÍCIO INTRACELULAR 153 mEq/l 200 mEq/l 144 10 4,0 140 3,0 10 2,0 40 ANIONS (mEq/l) Cl HCO3 SO4 -PO4 --Ac.orgânicos Proteinatos PLASMA 154 mEq/l 103 27 2 1 5 16 INSTESTÍCIO INTRACELULAR 153 mEq/l 200 mEq/l 114 5 30 10 2 120 1 20 5 5 1 40 ÁGUA E ELETRÓLITOS EM CIRURGIA Esses compartimentos não são hermeticos e encontram-se em constante equilíbrio. Este equilibrio varia de acordo com a osmolaridade ou pressão osmótica. ÁGUA E ELETRÓLITOS EM CIRURGIA OSMOLARIDADE ÁGUA E ELETRÓLITOS EM CIRURGIA A atividade dos eletrólitos nos compartimentos, dependerá: - número de partículas presentes (mmol/l) - número de trocas elétricas (mEq/l) - número de partículas osmoticamente ativas (mOsm/l) ÁGUA E ELETRÓLITOS EM CIRURGIA Osmolaridade sérica: 2 (Na sérico) + Glicose mg% + Uréia mg% mEq/l 18 3 Valor normal = 290-310 mOsm/l ÁGUA E ELETRÓLITOS EM CIRURGIA Regulação da osmolaridade: - hipotálamo - aumento osmolaridade aumento da ADH retenção hídrica TRAUMA CIRÚRGICO FERIDA CIRÚRGICA SEQUESTRO INTRACELULAR REDUÇÃO DO VOLUME EXTRACELULAR TRAUMA CIRÚRGICO redução do volume extracelular aumento produção de ADH liberação de renina (córtex renal) reabsorção de água formação de angiotensina vasoconstricção arteriolar elevação PA estímula produção de aldosterona retenção de água e sódio ÁGUA E ELETRÓLITOS EM CIRURGIA Em resumo: . oligúria - diminuição clearence de água . retenção urinária de Na . aumento da excreção urinária de K . aumento da concentração plasmática de K . diminuição da concentração plasmática de Na ÁGUA E ELETRÓLITOS EM CIRURGIA A reposição hidroelétrolítica do paciente cirúrgico dependerá: . necessidades básicas . perdas . deficits anteriores ÁGUA E ELETRÓLITOS EM CIRURGIA Necessidades básicas . perda insensível (15 ml/Kg/dia) - pele 200-400 ml - pulmões 400-800 ml . urina (0,5-1 ml/Kg/dia) . fezes (100-200 ml/dia) TOTAL - 35-50 ml/Kg/dia ÁGUA E ELETRÓLITOS EM CIRURGIA Necessidades básicas . Na .K . Cl . Bicarbonato 1-2 mEq/Kg/dia 1 mEq/Kg/dia 1,5 mEq/kg/dia 0,5 mEq/Kg/dia ÁGUA E ELETRÓLITOS EM CIRURGIA Perdas - Ato cirúrgico . diurese . sangramentos . anestesia geral - respirador 1 ml/Kg/h . cirurgia abdominal 10 ml/kg/h ÁGUA E ELETRÓLITOS EM CIRURGIA Perdas - Secreções orgânicas (mEq/l) SALIVA SUCO GÁSTRICO ÁCIDO NORMAL BILE PANCREÁTICA INTES. DELGADO Volume Na+ K+ 1500ml 1500ml 10 26 10 30 45 100 140 140 140 30 45 5 5 5 120 115 100 75 100 25 30 40 115 30 1000ml 700ml 3000ml Cl- HCO3- ÁGUA E ELETRÓLITOS EM CIRURGIA Perdas . febre - 500-1500 ml cada 1 C de febre aumenta em 10% as necessidades hídricas . área queimada - 100-150 ml/m2/hr . hiperventilação - 500-1000 ml ÁGUA E ELETRÓLITOS EM CIRURGIA Deficits anteriores ÁGUA E ELETRÓLITOS EM CIRURGIA Oligúria PRÉ-RENAL OSMOLARIDADE URINÁRIA SÓDIO URINÁRIO URÉIA/CREATININA PLASMÁTICA URÉIA URINA/PLASMA CREATININA URINA/PLASMA > 500 < 20 > 15 > 8 > 40 RENAL < 350 > 40 < 10 < 3 < 20 ALTERAÇÕES NO METABOLISMO DA ÁGUA DESIDRATAÇÃO LEVE – SEDE – 3% DO DEFICIT CORPÓREO DESIDRATAÇÃO – – – – MODERADA LÁBIOS SECOS SEDE INTENSA PERDA DO TURGOR CUTÂNEO 6% DE DEFICIT CORPÓREO DESIDRATAÇÃO GRAVE – HIPOTENSÃO – SINAIS CLAROS DE DESIDRATAÇÃO – 10% DE DEFICIT CORPÓREO ÁGUA E ELETRÓLITOS EM CIRURGIA Não há fórmulas para cálculo da correção da desidratação. Esta reposição deve ser baseada no: . débito urinário . pressão sanguínea . pulso . hematócrito ALTERAÇÕES NO METABOLISMO DA ÁGUA TRATAMENTO DOS DISTÚRBIOS HIDROELETROLÍTICOS – CORRIGIR CHOQUE E REPOR VOLUME SANGUÍNEO – RESTAURAR PRESSÃO COLOIDOSMÓTICA – CORRIGIR DISTÚRBIOS ÁCIDOS-BÁSICOS – RESTAURAR OSMOLARIDADE SANGUÍNEA – CORRIGIR DEFICIT DE POTÁSSIO – CORRIGIR DISTÚRBIOS ELETROLÍTICOS – MANTER APORTE CALÓRICO – TRATAR PATOLOGIA DE BASE ALTERAÇÕES NO METABOLISMO DA ÁGUA DESIDRATAÇÃO – – – – ISOTÔNICA PERDA PROPORCIONAL DE ÁGUA E SAL MAIS FREQUENTE DIARREIA SINAIS CLÍNICOS INESPECÍFICOS DE DESIDRATAÇÃO ALTERAÇÕES NO METABOLISMO DA ÁGUA DESIDRATAÇÃO ISOTÔNICA – TRATAMENTO – REPOSIÇÃO HÍDRICA COM SOLUÇÃO ISOTÔNICA – TRATAR PATOLOGIA DE BASE ALTERAÇÕES NO METABOLISMO DA ÁGUA DESIDRATAÇÃO – – – – – – HIPOTÔNICA PERDA DE SAIS MAIOR DO QUE A DE ÁGUA Na SÉRICO BAIXO DESNUTRIÇÃO PERDAS GI, HIPOALBUMINEMIA, PERDA AGUDA MUCOVISCOSIDADE, NEFRITES SEDE, PELE ÚMIDA E FRIA ALTERAÇÕES NO METABOLISMO DA ÁGUA DESIDRATAÇÃO HIPOTÔNICA – REPOSIÇÃO HÍDRICA DE ACORDO COM DESIDRATAÇÃO – REPOR SÓDIO ALTERAÇÕES NO METABOLISMO DA ÁGUA DESIDRATAÇÃO HIPERTÔNICA – PERDA EXCESSIVA DE ÁGUA EM RELAÇÃO AO SAL – PERDAS GASTROINTESTINAL – SUDORESE EXCESSIVA – INGESTA INADEQUADA DE ÁGUA – TERAPIA COM CORTICOSTERÓIDES – DIABETES INSIPIDUS – SEDE, INQUETAÇÃO, IRRITABILIDADE – PELE E MUCOSAS SECAS ALTERAÇÕES NO METABOLISMO DA ÁGUA DESIDRATAÇÃO – – – – HIPERTÔNICA REDUZIR OSMOLARIDADE SOLUÇÃO HIPOTÔNICA SORO GLICOSADO A 5% 278 mOsm/l SORO FISIOLÓGICO A 0,9% 308 mOsm/l ALTERAÇÕES NO METABOLISMO DA ÁGUA HIPERHIDRATAÇÃO – RARO SE HIPÓFISE, SUPRARENAL E RIM FUNCIONANTE – SECREÇÃO EXCESSIVA DE ADH – INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA – INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA – INFUSÃO EXCESSIVA DE ÁGUA – CONFUSÃO MENTAL, AFASIA, SONOLÊNCIA – DELÍRIO, FRAQUEZA MUSCULAR, COMA ALTERAÇÕES NO METABOLISMO DA ÁGUA HIPERHIDRATAÇÃO – – – – – REDUZIR APORTE DE LÍQUIDOS DIURÉTICOS VASOPRESSORES DIÁLISE ELETRÓLITOS ÁGUA E ELETRÓLITOS EM CIRURGIA Soluções de uso diário (mEq/l) Na+ S.F. 0,9% S.G. 5% Ringer lactato NaCl a 20% (ml) NaCl a 10% (ml) KCl a 19,1% (ml) KCl a 19,1% (ml) K+ 154 Cl- HCO3- Ca++ Glicose 154 5g/100ml 130 34 17 25 13 4 109 34 17 25 13 28 3 ÁGUA E ELETRÓLITOS EM CIRURGIA Valores séricos dos principais eletrólitos Na K Cl Ca Mg 135-145 mEq/l 3,5 - 5,0 mEq/l 96 - 106 mEq/l 9,0 - 11,0 mg/dl 1,7 - 2,3 mEq/l ALTERAÇÕES ELETROLÍTICAS ETIOLOGIA HIPONATREMIA – – – – – – – INFUSÃO DE SOLUÇÕES HIPOTÔNICAS VÔMITOS DIARRÉIA SUDORESE INSUFICIÊNCIA ADRENAL NEFRITE DIABETES » HIPERGLICEMIA - ELEVA OSMOLARIDADE ÁGUA DO INTRACELULAR - HIPONATREMIA DILUCIONAL ALTERAÇÕES ELETROLÍTICAS DIAGNÓSTICO HIPONATREMIA – – – – – – FRAQUEZA LIPOTÍMIA CONFUSÃO MENTAL VÔMITOS ANOREXIA LABORATÓRIO » Na SÉRICO BAIXO (<135 mEq/L) » Na URINÁRIO BAIXO (130 mEq/24hs) ALTERAÇÕES ELETROLÍTICAS TRATAMENTO HIPONATREMIA – RESTRIÇÃO HÍDRICA – REPOSIÇÃO DE SÓDIO » (Na IDEAL - Na ENCONTRADO) x 0,6 x PESO » REPOR 1/3 E REAVALIAR – DIABETES » CORREÇÃO DA GLICOSE » A CADA 100 DE GLICOSE AUMENTA 3 mEq DE SÓDIO ALTERAÇÕES ELETROLÍTICAS ETIOLOGIA HIPERNATREMIA – PERDA EXCESSIVA DE LÍQUIDOS HIPOTÔNICOS » SUDORESE » TAQUIPNÉIA – DEFICIT DE INGESTA DE ÁGUA – USO DE CARBENICILINA » 1g = 4,7 mEq DE Na ALTERAÇÕES ELETROLÍTICAS DIAGNÓSTICO HIPERNATREMIA – – – – POUCOS SINTOMAS ASTENIA FATIGABILIDADE LABORATÓRIO » Na SÉRICO ELEVADO (>145 mEq/L) » Na URINÁRIO ELEVADO (>260 mEq/24hs) ALTERAÇÕES ELETROLÍTICAS TRATAMENTO HIPERNATREMIA – REPOSIÇÃO HÍDRICA – CONCENTRAÇÃO PLASMÁTICA DE Na » AUMENTO DE 10% DA CONCENTRAÇÃO PLASMÁTICA DE Na » DEFICIT DE VOLUME DE 10% » 70 Kg = 42 litros (60%) - DEFICIT = 4,2 l ALTERAÇÕES ELETROLÍTICAS ETIOLOGIA HIPOCALEMIA – ALCALOSE METABÓLICA – PERDA EXCESSIVA DE POTÁSSIO » » » » DIURESE EXCESSIVA - DIURÉTICOS DIARRÉIA SEVERA TRAUMA USO DE ESTERÓIDES RETÉM SÓDIO E EXCRETAM POTÁSSIO ALTERAÇÕES ELETROLÍTICAS DIAGNÓSTICO HIPOCALEMIA – – – – FRAQUEZA MUSCULAR ACIDÚRIA PARADOXAL ÍLEO PARALÍTICO ECG » » » » » BAIXA VOLTAGEM ACHATAMENTO DA ONDA T DEPRESSÃO DO SEGMENTO S-T ONDA U PROEMINENTE AUMENTO DO INTERVALO S-T – LABORATÓRIO » K SÉRICO BAIXO (<3,5 mEq/L) » URÍNA ÁCIDA ALTERAÇÕES ELETROLÍTICAS TRATAMENTO HIPOCALEMIA – CORREÇÃO DA ALCALOSE – TRATAMENTO DE DISTÚRBIOS PRIMÁRIOS – CÁLCULO DO DEFICIT K sérico (mEq/L) 3,0-3,5 2,5-3,0 2,0-2,5 1,5-2,0 1,0-1,5 Deficit (mEq/L) 100 300 500 700 1000 ALTERAÇÕES ELETROLÍTICAS TRATAMENTO HIPOCALEMIA – REPOR 1/3 » NÃO EXCEDER 40 mEq/hr » GERALMENTE 150 mEq/dia – DILUIR CLORETO DE POTÁSSIO NO SORO ALTERAÇÕES ELETROLÍTICAS ETIOLOGIA HIPERCALEMIA – INSUFICIÊNCIA RENAL - OLIGÚRIA – ACIDOSE – ADMINISTRAÇÃO SANGUE ESTOCADO – USO DE ESPIROLACTONA ALTERAÇÕES ELETROLÍTICAS DIAGNÓSTICO HIPERCALEMIA – FRAQUEZA MUSCULAR – PARALISIA FLÁCIDA – ECG » » » » DESAPARECIMENTO DA ONDA P ONDA T ESPICULADA DEPRESSÃO DO SEGMENTO S-T ALARGAMENTO DO COMPLEXO QRS – LABORATÓRIO » K SÉRICO ELEVADO (>5,0 mEq/L) ALTERAÇÕES ELETROLÍTICAS TRATAMENTO HIPERCALEMIA – REVERTER EFEITOS DO K » GLUCONATO DE CÁLCIO A 10% - 5-20 ml » GLICOSE HIPERTÔNICA + INSULINA MOBILIZA K PARA DENTRO DA CÉLULA POTÁSSIO DE GLICOSE 6-FOSFATO » BICARBONATO DE SÓDIO PREFERÍVEL SE HOUVER ACIDOSE – DIÁLISE PERITONEAL OU HEMODIÁLISE Obs. Níveis inferiores a 6,5 mEq/l permitem um terapêutica menos agressiva, suspendendo o aporte de K e aumento do fluxo urinário (1l = 40-60 mEq de K) ALTERAÇÕES ELETROLÍTICAS ETIOLOGIA HIPOCLOREMIA – DEFICIÊNCIA DE INGESTA – ELIMINAÇÃO RENAL EXCESSIVA – HIPERHIDRATAÇÃO (DILUIÇÃO) – EXCESSO DE ELIMINAÇÃO » VÔMITOS » ASPIRAÇÃO ALTERAÇÕES ELETROLÍTICAS DIAGNÓSTICO HIPOCLOREMIA – HIPOTENSÃO – ÍLEO PARALÍTICO – VÔMITOS – LABORATÓRIO » Cl SÉRICO < 96,0 mEq/L ALTERAÇÕES ELETROLÍTICAS TRATAMENTO VIA ORAL – ALIMENTAÇÃO CONTENDO CLORO – SAL COMUM – CLORETO DE AMÔNIA – CLORETO DE POTÁSSIO VIA PARENTERAL – SOLUÇÕES SALINAS – SOLUÇÕES CLORETADAS ALTERAÇÕES ELETROLÍTICAS ETIOLOGIA HIPERCLOREMIA – EXCESSO DE SOL. SALINAS – EXCESSO SAIS COM INS.RENAL ALTERAÇÕES ELETROLÍTICAS DIAGNÓSTICO HIPERCLOREMIA – SÊDE – CONTRATURA MUSCULAR – TREMORES – INCONTINÊNCIA URINÁRIA – FEBRE – LABORATÓRIO » Cl SÉRICO > 106 mEq/l » ACIMA DE 125 mEq/l QUADRO GRAVE ALTERAÇÕES ELETROLÍTICAS TRATAMENTO HIPERCLOREMIA FUNÇÃO RENAL MANTIDA – DILUIR - HIDRATAR S/ CLORO FUNÇÃO – DIÁLISE RENAL DEFICIENTE ALTERAÇÕES ELETROLÍTICAS ETIOLOGIA HIPOCALCEMIA Cálcio plasmático: 1. ligado à proteína 2. ionizado 3. combinado 40-45% 50% 5-10% Cálcio ionizado resposável pelas alterações fisiológicas. ALTERAÇÕES ELETROLÍTICAS ETIOLOGIA HIPOCALCEMIA – HIPOPARATIDOIDISMO – OSTEOMALÁCIA – PANCREATITE AGUDA – INSUFICIÊNCIA RENAL – DEFICIÊNCIA VIT. D – HIPERFOSFATEMIA – DEFICIÊNCIA DE MAGNÉSIO – NEOPLASIA OSTEOBLÁSTICA ALTERAÇÕES ELETROLÍTICAS DIAGNÓSTICO HIPOCALCEMIA – – – – – – – – – PARESTESIAS REFLEXOS TENDINOSOS HIPERATIVOS SINAL DE CHVOSTEK SINAL DE TROUSSEAU DISPNÉIA DIFICULDADE DE FALAR CÓLICAS ABDOMINAIS CONFUSÃO MENTAL IRRITABILIDADE OU DISTÚRBIOS EMOCIONAIS ALTERAÇÕES ELETROLÍTICAS TRATAMENTO HIPOCALCEMIA – REMOÇÃO DA CAUSA BÁSICA – ADMINISTRAÇÃO DE SAIS DE CÁLCIO » gluconato de Ca a 10% - 10 ml = 93 mg = 4,6 mEq » cloreto de Ca a 10% - 10 ml = 273 mg = 14 mEq ALTERAÇÕES ELETROLÍTICAS TRATAMENTO FLUXOGRAMA DE TRATAMENTO DA HIPOCALCEMIA HIPOCALCEMIA (<8 mg/dl) SINTOMÁTICA ASSINTOMÁTICA SINTOMAS GRAVES SINTOMAS LEVES . 20 ml gluconato Ca 10% em 20 min. . 15 mg/kg à cada 6 hs . reposição oral de Ca CASO NÃO HAJA REVERSÃO DOS SINTOMAS, CONSIDERAR DEFICIÊNCIA DE MAGNÉSIO. ALTERAÇÕES ELETROLÍTICAS ETIOLOGIA HIPERCALCEMIA – DOENÇA ÓSSEA METASTÁTICA – SARCOIDOSE – HIPERPARATIRÓIDISMO PRIMÁRIO OU SECUNDÁRIO – IMOBILIZAÇÃO PROLONGADA ALTERAÇÕES ELETROLÍTICAS DIAGNÓSTICO HIPERCALCEMIA – – – – – – ASTENIA LETARGIA FATIGABILIDADE CONFUSÃO DEPRESSÃO MENTAL SINTOMAS GASTROINTESTINAIS » ANOREXIA » NAUSEAS E VÔMITOS – CRISE HIPERCALCÊMICA ( > 16 mg%) » EXCITABILIDADE MIOCARDÍCA - ASSISTOLIA ALTERAÇÕES ELETROLÍTICAS TRATAMENTO HIPERCALCEMIA – RÁPIDA INFUSÃO DE LÍQUIDOS » HEMODILUIÇÃO » AUMENTO DA DIURESE – DIURÉTICO - FUROSEMIDE . CASO NÃO REVERTA TIROCALCITONINA ( 4mrc SC 12/12 hs ) . CHECAR FOSFATO E CLORO . SE NÃO REVERTER E FOSFÓRO NORMAL ESTERÓIDES - 40-80 mg DE PREDNISONA AO DIA . SE NÃO REVERTER - DIÁLISE ALTERAÇÕES ELETROLÍTICAS ETIOLOGIA HIPOMAGNESEMIA – PACIENTES HOSPITALIZADOS – ALCOOLISMO – CIRROSE – PANCREATITE – HIPERPARATIROIDISMO – DIURESE EXCESSIVA ALTERAÇÕES ELETROLÍTICAS DIAGNÓSTICO HIPOMAGNESEMIA – – – – – – – IRRITABILIDADE NEUROMUSCULAR (Ca NORMAL) DEPRESSÃO VERTIGEM ATAXIA DELÍRIO TREMENS CONVULSÕES (FATAL) ÍLEO PARALÍTICO ?? ALTERAÇÕES ELETROLÍTICAS TRATAMENTO HIPOMAGNESEMIA – SULFATO DE MAGNÉSIO A 50% » 4 mEq/ml - 1 ml DILUÍDO EM 1000ml DE SORO GLICOSADO EM 6 HORAS » ACRESCER 4 mEq/DIA DURANTE 1 - 3 SEMANAS » NECESSIDADE BASAL 10-12 mEq/DIA – CORRIGIR PATOLOGIA DE BASE ALTERAÇÕES ELETROLÍTICAS ETIOLOGIA HIPERMAGNESEMIA – RARO – INSUFICIÊNCIA RENAL – USO EXCESSIVO DE DROGAS – INSUFICIÊNCIA ADRENAL – ACIDOSE DIABÉTICA ALTERAÇÕES ELETROLÍTICAS DIAGNÓSTICO HIPERMAGNESEMIA – – – – – – LETARGIA NAUSEA VÔMITOS HIPOTENSÃO PERDA DOS REFLEXOS TENDINOSOS ALTERAÇÕES NO ECG » ALARGAMENTO DO INTERVALO PR » ACHATAMENTO DE QRS ALTERAÇÕES ELETROLÍTICAS TRATAMENTO HIPERMAGNESEMIA – TRATAR HIPOCALCEMIA – HIDRATAÇÃO VIGOROSA – ACIMA DE 4,5 mEq/L - HEMODIÁLISE ÁGUA E ELETRÓLITOS EM CIRURGIA Distúrbios hidroeletrolíticos são consequências e não uma causa. Deve ser encarada em conjunto com a patologia e o quadro clínico.
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