Distúrbios do Metabolismo de Água e Sódio
Maria Xadia Haddad
Água corporal total (ACT) = 0,6 x peso (kg)

A osmolaridade é defina pela concentração de solutos em um meio aquoso.

A osmolaridade plasmática depende do principal soluto do extra-celular o sódio.

Osm pl = 2[Sódio] + glicose/18 + Uréia/6

Valor normal: 285-295mOsm/L
A EXPANSÃO OU RETRAÇÃO DO
VOLUME EXTRACELULAR ESTÁ
INTIMAMENTE LIGADA AO SÓDIO
Perdas ml/dia
Pele............350
Pulmões......350
Suor............100
Fezes......... 100
Urina.........1400
2300
Obs. + 150 cada 1° > 37° C
+ 350 cada 5 irpm > 20
Ganho ml/dia
Ingestão de líquido: 2100
Metabolismo:
200
2300
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1. Hormônio Antidiurético (ADH)

2. Sede

Poder de concentração e diluição urinários
A
D
H
Distúrbio eletrolítico mais freqüente nos
pacientes hospitalizados (15-30%)
Na < 135mEq/L
Osm pl (efetiva) < 280mOsm/L



125 – 135 mEq/l
Assintomáticos
< 124 mEq/l
Náusea, vômitos, Anorexia, Fraqueza geral
< 120 mEq/l
Alterações mentais, convulsão e coma
Taylor SL et al Neurosurgery 1995; 35 : 649-54
Olson et al Eur J Neurosurgery 1997; 87 : 499-507
Riggs JE et al Neurol Clin 2002; 20 : 227-39




Hiperglicemia – para cada 100 pontos de
aumento da glicemia acima de 100 mg/dL
teremos em média uma reduçao de 1,6
pontos na natremia.
Na⁺ corrigido: Na⁺ medido + variação
glicemia
EX. Paciente com cetoacidose diabética apresenta-se
com G=600mg/dL e Na=132 mEq/L
Obs. Cálculo osmolaridade usar natremia real

Pseudo-hiponatremia
◦ Artefato técnico na medida do sódio sérico pela
espectofotometria, mas não pelo método iônico.
◦ Hiperproteinemia ou paraproteinemia– ex Mieloma
múltiplo
◦ Hiperlipidemia
Pacientes edematosos
Balanço positivo de água supera o de sódio
ICC; Insuficiência hepática; Síndrome nefrótica
Liberação HAD, reabsorção de sódio pelo túbulo proximal é
aumentada, hiperaldosteronismo 2º– NaU <20mEq/L
Insuficiência renal
Redução filtração glomerular - supressão ADH - mantêm
eliminação de sódio.
Na U > 20 mEq/L
Geralmente não é grave e melhora com o
tratamento da condição básica. Restrição
hídrica, furosemida, IECA. Diálise.

Esta usando algum medicamento??
◦ Diuréticos tiazídicos, antipsicóticos,
antidepressivos tricíclicos, inibidores da recaptação
da serotonina; estabilizadores do humor e
anticonvulsivantes; opióides; clorpropramida;
clofibrato; ciclofosfamida; vincristina
Conduta:
◦ Suspensão do medicamento e aguardar. Reavaliar.
Normalização 15d ou mais
◦ Risco maior no inicio do tratamento.

Hipotireodismo ? – TSH

Insuficiência adrenal ? Cortisol, cortrosina

Transtornos psiquiátrico ? Polidpsia primária (

Pós operatório

HIV – sorologias

Síndrome da secreção inapropriada do hormônio
antidiurético (SSIADH) - avaliar pulmão, SNC ou
neoplasia
1. Desequilíbrio a nível central
2. Aumento da sensibilidade periférica
Doenças do SNC
Infecção. Trauma. Tumor. Vascular.
Doenças neurodegenerativas
Doenças pulmonares
Pneumonia. Abscesso. TB.
Ventilação mecânica.
Neoplasias
Pulmão (Ca broncogênico oat cell).
Mama. Linfoma, Rins. Pâncreas.
Bexiga. Próstata.
Outras
Cirurgias de grande porte. Porfiria
idiopática. Psicose. Sarcoidose.
Drogas
Clorpropramida, carbamazepina,
AINE, morfina, Ocitocina, “Ecstasy”
Hiponatremia euvolêmica
Uréia e creatinina normais
Ácido úrico sérico < 4mg/dl
Sódio urinário > 40 mEq/L
Osmolaridade urinária > 100mOsm/L
Hipoosmolaridade plasmática (<280mOsm/L)
Dosar o sódio urinário
Sódio urinário < 20 mEq/L : perdas extrarenais (vômitos, drenagem nasogástrica
hemorragias)
Sódio urinário > 40mEq/L: diuréticos
tiazídicos, hipoaldosteronismo e a síndrome
perdedora de sal.

Perda renal de sódio durante doença
neurológica, levando a hiponatremia e
diminuição do volume extracelular.
Harrigan MH. Crit care Clin 2001;17:125-138
Casulari et al. J Neurosurg Sci 2004;48:11-18
Fisiopatologia
Dçs. Intracranianas
Fisiopatologia (?)
↓Na+
SCPS
(?), BNP
Reabsorção
Proximal de Na
Hiponatremia
↓Vol. Extracelular
Berendes E et al Lancet 1997 ; 349: 245-9
Tomida M et al Stroke 1998 ; 29: 1584-7
Sviri GE et al Stroke 2000 ; 31: 118-22
SNS
= BNP
(-)Secr. Aldo  ↓Na+
TCE
Lesão direta
BNP
Edema Cerebral
BNP
Vasopressina
Endotelina 1
Vasoconstricção
BNP
SCPS
Volume extracelular
Peso corporal
Hipotensão postural
PVC
Ur/cr
Hematócrito
Sódio plasmático
Natriurese
Diurese
Hipovolemia
Diminuído
Presente
Diminuído
Aumentado
Aumentado
Diminuído
Aumentada
Aumentada
SSIADH
Euvol/ Hipervol
Aumentado
Ausente
Aumentado
Diminuído
Diminuído
Diminuído
Variável
Variável
Casulari et al. J Neurosurg Sci 2004;48:11-18
SSIADH
Restrição Hídrica
1200ml/d – Na > 130 mEq/l
800 ml/d-Na - 126-130 mEq/l
600 ml/d-Na < 125 meq/l
Nacl3,6% - 40-125 ml/h
Na < 120 mEq/l
Furosemida 20 – 40 mg;1mg/kg
Na < 128 meq/l
Monitorar Na sérico a cada 3
Hs nas 1as 12 horas
SCPS
Reposição Volêmica
Na >130 mEq/l –
Na oral 1-3g/ dia
Na < 121 a 130 mEq/l
Nacl0,9% ou Na oral 1-12g/dia
Na <120 mEq/l
Nacl 3,6% - 40-120 mEq/h
Fludrocortisona
Reabsorção Tub Renal
0,1-0,4 mg/d
Casulari et al. Brasília Med 2006;43(1/4):63;68
* Hiponatremia euvolêmica/hipervolêmica
Ellison DH N Engl J Med 2007;356:2064-2072
Conivaptan – ataque 20mg/kg em 30 minutos
20 mg/ dia contínuo por 4 dias
Correção da hiponatremia – Suspender
Correção inadequada nas primeiras 24 horas – Aumentar
dose para 40 mg/ kg
Aumento acima de 12 mEq/L em 24 horas ou 18 mEq/l
em 48 hs – Suspender medicação
Hiponatremia sintomática – Associar solução de Nacl 3%.



Suporte clínico: corrigir distúrbios
hemodinâmicos, hipoxemia, infecções etc.
Tratar a causa base
Estados edematosos: restrição hídrica (lenta)
+ furosemida (diurese hipo-osmolar) –
inicialmente 20mg IV
Aumentar a natremia em 1 a 2 mEq/L por hora na
primeiras 3 horas e no máximo 12 mEq/L/dia
Solução Salina Hipertônica a 3%
Furosemida
Déficit de sódio (mEq) = 0,6 x peso x (variação desejada de Na)
Variação de Na a cada 1L de soro infundido: Na do soro – Na do paciente
água corporal + 1
Volume de salina a 3% =
3
F. Adrogué
x 100 = volume a ser infundido
Monitorização seriada da natremia (2-3hs)
Hiponatremia assintomática
Restrição hidrica de 0,5 a 1 l/dia de água
Solução fisiológica isotônica com furosemida pode ser tentada
e reposição de K e Mg se necessário
Domeclociclina – 300-600mg/ 2x dia para antagonizar ADH
Hiponatremia sintomática
Quando choque hipovolêmico por desidratação corrigir junto
Déficit de água: Peso paciente X 0,6*X 0,15 (volume estimado perdido)
Reposição rápida de metade desse volume com soro fisiológico (↓ ADH)





Não ocorre quando há
uma queda rápida de
sódio
Deslocamento
do
líquido para espaço
intersticial e daí para
líquor
Saída de Na, K, Cl dos
neurônios – 3 hs
Saída
de
osmóis
idiogênicos
dos
neurônios – 48 hs
Correção de sódio –
Ocorre - Readaptação
Bhardwaj A. Ann Neurol 2006;59:229-236
Sterns RH Am J Med 2006 119;S12-S16
Desmielilização Osmótica
Mielinolise Pontina
Perda seletiva de mielina ( poupados os neurônios e os cilindros axiais)
Afeta qualquer parte do cérebro (Ponte )
Vários dias após correção muito rápida
Quadriplegia flácida ou paraplegia, fraqueza
facial, disfagia,disartria, ataxia, coma,
flutuações do nível de consciência
Definição:

Concentração sérica > 145 mEq/L

> 158 mEq/L grave
Quem tem sede e
pode beber água não
manterá o estado de
hipernatremia!
Perda de água livre
Aumento das perdas cutâneas
Perda respiratória
Diabetes insípidus
Perda de fluidos hipotônicos
Diarréia osmótica
Diuréticos de alça
Poliúria osmótica – DM, manitol
Redução patológica da ingestão de água
Hipodipsia hipotalâmica
Ganho de sal
Ingestão de sal ou infusão hipertônicas
Hiperaldosteronismo primário


Com ↓LEC (hipovolemia) -
sudorese em ambiente
quente; perdas insensíveis (febre, taquipnéia, ventilação
mecânica, Stevens-Jonhson, queimadura) ; diurese osmótica
(glicose, uréia, manitol)
Com ↑LEC (hipervolemia) -
Infusão de
bicarbonato ou citrato (diálise), etc

Com LEC normal (euvolêmica) -
insípido
Diabetes
Pós TCE
Adenoma hipofisário
Craniofaringioma
Sarcoidose
Ingestão aguda etanol
Histiocitose X
...
Congênita
Hipocalemia grave
Hipercalcemia
Sjogren
Amiloidose
Sais de lítio



Sede intensa, fraqueza muscular, confusão,
déficit neurológico focal, convulsões e coma.
Alterações osmóticas no SNC podem ocasionar
ruptura vascular, hemorragias e sequela
neurológica permanente.
Profunda desidratação com mucosas ressecadas
com quadro neurológico proporcional à
osmolaridade:
 Maior que 320 mOsm/L: há confusão menta
 Maior que 340 mOsm/L: doente em coma
 Maior que 360 mOsm/L: já é nível para levar a apnéia.
Exames complementares
Dosagem sérica do sódio
Osmolaridade sérica e urinária
Glicemia
Potássio e cálcio sérico
Tomografia de crânio
Teste da restrição hídrica no diagnóstico diferencial entre:
diabetes insípidus e polidipsia
Tratamento



1. Hidratação do doente, inicialmente com
soro fisiológico até conseguir estabilização
hemodinâmica, após trocar por soro
hipotônico (0,45% ou 0,22%). Em choque:
colóide.
2. Não permitir redução brusca do Na para
evitar lesão SNC
3. Tratar causa base.
Hipernatremia corrigida
rapidamente
Na+
Intracelular
Osmois
Idiogênicos
H2O
Extracelular
Na+
OBRIGADA!!!