Ventilação com pressão positiva Pressão
nasalintermitente versus Pressão positiva
contínua nasal para pré-termos com
síndrome do desconforto respiratório.
NasalIntermittentPositivePressureVentilationVersus
NasalContinuousPositiveAirwayPressureforPreterm
InfantsWithRespiratoryDistressSyndrome:
A Me t a - A n a l y s i s a n d u p - D a t e
Wang Li, Chen Long, Hu Zhangxue et al
Pediatric Pulmonology 2015; 50:402-409
Apresentação:Daniela Carla Gomes da Costa - R2 Pediatria-HRAS/HMIB/SES/DF
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 30 de julho de 2015
Introdução
Síndrome do desconforto respiratório é a morbidade
mais comum em RN pré-termos.
Cerca de 40% necessitarão de intubação e ventilação,
a despeito do uso de surfactante1.
O uso da ventilação mecânica (VM) está associada a
displasia broncopulmonar (DBP). Portanto é importante
minimizar o uso de VM
CPAP nasal, por não usar via aérea invasiva e artificial,
tem sido o suporte inicial para pré-termos com doença
da membrana hialina2,3. No entanto, tem taxas de falha
entre 25-50%2-8.
Ventilação nasal com pressão positiva
intermitente (VNI) tem se mostrado mais efetiva
do que CPAP nasal em prevenir a VM e as
complicações associadas à esta9-14.
O objetivo dessa revisão sistemática é avaliar a
hipótese de que a VNI diminui a necessidade de
intubação orotraqueal (IOT) quando comparada a
CPAP nasal no tratamento de RN com doença da
membrana hialina.
Também foram analisados o tempo total de
duração do suporte respiratório nasal, duração da
hospitalização, incidência de DBP, bem como
outras complicações relacionadas.
Métodos
Estudos controlados, randomizados que
compararam os dois métodos de ventilação em
RN com doença da membrana hialina
Não restringiu estudos pela linguagem
Bases de dados: Medline, Cochrane
Palavras-chaves: Nasal intermittent positive
pressure ventilation ; nasal continuous positive
airway pressure; preterm infants; respiratory
distress syndrome
Critérios para inclusão dos estudos:
- Estudo envolvendo pré-termos com doença da
membrana hialina
- Estudos comparando VNI nasal x CPAP nasal
Dados dos estudos foram colhidos de forma
padronizada, porém independente, por 3 revisores.
Esses dados incluíam desenho do estudo,
intervenções, número de sujeitos, características
demográficas, critérios de inclusão e exclusão,
resultados primários e secundários e variáveis
utilizadas para análise de qualidade dos estudos.
O resultado primário foi a necessidade de
intubação e VM. O tempo de observação foi
qualquer tempo, antes da alta.
Resultados secundários foram a incidência de
DBP, pneumotórax, hemorragia intraventricular de
qualquer grau, enterocolite necrosante (ECN),
retinopatia da prematuridade (ROP), persistência
do canal arterial (PCA), tempo total de suporte
respiratório nasal, duração da hospitalização e
morte antes da alta hospitalar.
Para o desfecho primário, foram definidos os
seguintes subgrupos:
(1)Aqueles que receberam surfactante
(2)IG<30s ou <1500g e IG>30s ou >1500g
A ferramenta de risco de viés da Cochrane foi
usada para avaliar a qualidade metodológica dos
estudos incluídos.
A heterogeneidade entre os estudos também foi
avaliada, sendo considerado o valor de I2 de 25%,
50% e 75% como baixa, média e alta
heterogeneidade, respectivamente.
Para variáveis categóricas, o efeito é expresso
como RR e para variáveis contínuas, o efeito é
expresso como diferença média ponderada
(95%IC).
Resultados
47 estudos potenciais foram identificados, dos quais 24
foram excluídos porque não eram controlados e
randomizados.
23 ensaios foram submetidos a avaliação posterior e 16
foram excluídos porque não preencheram os critérios de
inclusão. Um foi excluído por conta de dados de resultados
incompletos. Seis estudos escolhidos foram incluídos na
análise final (Figura 1).
As Tabela 1 a 3 resumem as características e qualidade
dos estudos.
Os estudos foram conduzidos nos EUA, Israel,
India, Brasil, China,Canadá e Reino Unido. Um
total de 1527 bebês foram avaliados nesses 6
estudos. Todos os estudos eram randomizados e
controlados.
Cada estudo relatou a necessidade para a
intubação e ventilação mecânica
A meta-análise estimou uma diminuição
significativa na necessidade da VNI comparado
com o grupo CPAP nasal(NCPAP)- R:0,53; 95%
IC:0,33-0,85.
Foi encontrada heterogeneidade entre os 6
estudos. (p<0,0001 I2:81%).
Resultados no subgrupo que recebeu surfactante
foram analisados em 3 estudos e também
demonstraram uma diminuição significativa na
falha do suporte respiratório nasal com a VNI .
(RR:0,57; 95% IC:0,42-0,78), sem
heterogeneidade entre os 3 estudos (P=0,19,
I2:40%) (Figura 2).
3 estudos avaliaram o subgrupo de RN com idade gestacional
(IG)≤30s ou peso de nascimento (PN)<1500g e mostraram
nenhuma diferença entre os dois grupos (RR:0,59; 95%
IC:0,27-1,26), com heterogeneidade entre os 3 estudos (P=0,02,
I2=73%).
No subgrupo dos bebês com IG>30s ou PN>1500g em 2
estudos, também não houve diferença entre os dois grupos
(RR:0,63; 95% IC:0,29-1,39), sem heterogeneidade entre os 2
estudos (P=0,84, I2=0%) (Figura 3).
Desfecho secundários: DBP, avaliada em 4
estudos, não houve nenhuma diferença entre os
dois tipos de tratamento (RR:1,04; 95% IC:0,881,24). Nenhuma heterogeneidade foi encontrada
entre os estudos.
5 estudos analisaram o tempo total de suporte
respiratório nasal. A metanálise não mostrou
diferença significativa entre os dois grupos
(diferença média: -1,36; 95% IC:-2,73-0,00) e
heterogeneidade significativa foi observada entre
os estudos. (P=0,008, I2=71%) (Tabela 4)
De acordo com 3 estudos, não houve diferença
significativa na duração da hospitalização no grupo
da VNI comparado com o grupo CPAP (diferença
média:- 2,22; 95% IC:-8,03-3,59) e foi observada
heterogeneidade entre os estudos (P=0,09,
I2=58%)(Tabela 4).
Também não houve diferença quanto aos dias de
oxigenoterapia entre os dois grupos (diferença
média:-0,50; 95% IC: -4,89-3,89) (P=0,08, I2=60%)
(Tabela 4).
Não houve também diferença na mortalidade entre os
dois grupos (RR:0,81; 95% IC:0,60-1,09), sem
heterogeneidade entre os 4 estudos (Tabela 4)
Estudos mostraram que não houve diferença
significativa quanto à incidência de: Tabela 4
-Pneumotórax (RR:0,76; 95% IC:0,46-1,26)
-Hemorragia intraventricular (RR:0,01; 95%
IC:0,76-1,34)
-PCA(RR:0,88; 95% IC:0,76-1,01)
-ROP (RR:96; 95% IC:0,86-1,07).
Discussão
Os resultados mostraram nos seis estudos
randomizados e controlados que houve uma
significativa diminuição na necessidade de
ventilação invasiva no grupo da VNI quando
comparado com o grupo CPAPnasal.
O resultado está em concordância com os achados
da metanálise de Meneses et al22. No entanto,
houve significativa heterogeneidade devido a, por
exemplo, diferenças no tempo de observação para
a necessidade de ventilação mecânica, variando
entre 72 horas até 7 dias e outros, nem limitam o
tempo de falha do suporte nasal.
Os mecanismos exatos pelos quais a VNI é mais eficaz
do que CPAP NASAL continuam incertos.Os possíveis
mecanismos:
A VNI aumenta a pressão média das vias aéreas (MAP),
permitindo o recrutamento de alvéolos, diminuindo o
trabalho respiratório23, induzindo o reflexo paradoxal de
Head e melhorando o drive respiratório.
A maior MAP produzida na interface nasal pela VNI
permite a manutenção de uma melhor expansão
pulmonar do que nos casos em que usamos CPAPnasal.
O efeito mais importante, para o RN que está melhorando
da doença da membrana hialina, no entanto, parece ser a
estimulação à respiração, que evita apnéia e hipercapnia,
diminuindo a necessidade de VM.
NIPPV e surfactante precoce tem efeito sinérgico na
distribuição uniforme do surfactante e diminuição da
tensão alveolar. Houver diferença significativa de menor
falha à VNI quando usado surfactante em 3 ensaios
analisados nesta metanálise.
Na VNI, a melhor expansão pulmonar, pressão
relativamente constante nas vias aéreas e nos alvéolos e
melhor distribuição de gases no pulmão diminuem a
chance de expansão excessiva dos alvéolos e atelectasia
e, consequentemente, lesão pulmonar.
Quando os bebês foram divididos em IG e peso ao nascer
(PN), o resultado foi inconsistente com a análise geral,
mostrando que tantos nos bebês com IG<30s ou <1500g
quanto naqueles com IG>30s ou >1500g, não houve
diminuição da necessidade de VM com a VNI quando
comparada a CPAP nasal.
No caso dos bebês com ≤30s ou <1500g, os
resultados têm que ser analisados com cuidado, já
que houve importante heterogeneidade entre os
estudos, que pode ser atribuída ao tamanho das
amostras estudadas
Displasia broncopulmonar: distúrbio complexo
e constitui uma das mais
importantes complicações da prematuridade
Quanto a displasia broncopulmonar (DBP),
estudos prévios mostraram diminuição da
incidência em crianças tratadas com VNI25,26..
Porém, nessa metanálise, foi demonstrado que
não houve benefício na diminuição da incidência
de DBP quando comparado a CPAP nasal.
Isso condiz com outros estudos de Meneses et
al19,22, que não demonstraram diferenças
significativas na diminuição da DBP com o uso da
VNI em relação a CPAP nasal.
Nessa metanálise, também não houve diminuição
no tempo de hospitalização, pneumotórax, HIV,
ECN (entre os ensaios não foi encontrado
heretogeneidade para pneumotórax, hemorragia
intraventricular e enterocolite necrosante)
semelhante a estudos prévios (Meneses et al22.)
Nesta metanálise avaliamos outros resultados não
relatados na metanálise de Meneses22, como:
Quanto ao tempo de suporte respiratório nasal,
houve variações consideráveis nos resultados dos
estudos (dois ensaios17,20 relataram significantes
diferenças e 3 ensaios16,18,19, não). Na presente
metanálise, os autores não detectaram diferenças
significativas no tempo de suporte nasal entre
ambos os grupos.
Devido a significante heterogeneidade, deve-se ter
cuidado ao analisar este resultado.
Quanto aos dias de oxigenoterapia, também não
houve diferenças entre os grupos (VNI e CPAP
NASAL), o que está de acordo com análises
prévias17-19 (para este resultado, os ensaios não
tiveram poder estatístico), assim como na morte
antes da alta e não houve heterogeneidade.
Porém, esse resultado tem que ser analisado com
cuidado, devido aos estudos não terem poder
estatístico e à diferença no número de indivíduos
estudados26.
A VNI também não diminuiu a incidência de PCA e
ROP, o que também está de acordo com análises
prévias16-20. Sem heretogeneidade entre os
ensaios
Limitações da
metanálise
Os estudos dessa meta-análise foram
comparativamente pequenos à exceção de 1
estudo, que teve a maior contribuição para a média
ponderada dos efeitos dos tratamentos.
Todos os estudos estavam sob risco de viés de
performance (como, critérios de
intubação/ventilação não eram os mesmos, assim
como o tempo de observação para a “necessidade
de VM”, etc
Conclusões
Essa revisão sistemática é uma atualização da revisão feita por Meneses et al22,
com metodologia idêntica.
Baseado nos resultados de Meneses, essa metanálise mostrou que a VNI foi
mais eficaz do que CPAP nasal em prevenir a ventilação mecânica quando
usada para pré-termos com doença da membrana hialina, especialmente os que
usaram surfactante.
No entanto para subgrupos de RN <1500g ou ≤30
semanas e para os RN >1500g ou >30 semanas, a VNI
não diminuiu a necessidade de ventilação mecânica em
relação aos RN sob CPAP nasal.
Quanto aos resultados encontrados Para estes subgrupos de bebês, tornam-se
necessários ensaios posteriores envolvendo grande número de RN para maior
esclarecimento da questão.
Ventilação não invasiva como
primeira opção na assistência
respiratória dos pré-termos
Suporte respiratório minimamente invasivo no recém-nascido de muito baixo peso.
Estamos prontos para isto? (Minimally invasive respiratory support in the vlbw infant.
Are we ready for it?)
Autor(es): Eduardo Bancalari (Estados Unidos)/ Mats Bennow (Suécia). Realizado por Paulo R.
Margotto
Miami, EUA: Eduardo Bancalari (novembro de 2014)
Portanto, concluindo, muitos recém-nascidos pré-termos podem ser
manuseados com CPAP nasal por ventilação nasal por pressão positiva
(VNI). É difícil previr quais RN vão falhar no suporte não invasivo e vão
requerer ventilação mecânica. O sucesso depende da idade gestacional,
severidade da doença pulmonar, drive respiratório e atitudes e habilidades
da Equipe. O uso de VNI ao invés de CPAP pode reduzir o número de RN
que necessitam de intubação e reduz a falha de extubação.
Futuro da VNI:
Torna-se necessário melhor entendimento de como funciona a VNI, assim
como o papel da sincronização (há necessidade de equipamento apropriado
para a sincronização?), definição dos parâmetros a serem usados em
diferentes indicações. São necessários mais ensaios prospectivos e
randomizados, com diferentes indicações e resultados a curto e longo prazo.
CPAP nasal para prematuros extremos (junho/2015)
Estocolomo, Suécia: Neste International Workshop sobre o uso do Surfactante, Mats
Bennow do Departamento de Neonatologia do Karolinska University Hospital, Karolinska
Institute, Stochholm, Suécia, onde está ocorrendo este Evento (no Karolinska) em sua
Apresentação enfatizou: a despeito de um corpo de evidências mostrando que a estratégia
ventilação não invasiva (aqui refere-se à CPAP nasal) imediatamente após o nascimento é
factível, muitos prematuros extremos ainda são intubados na Sala de Parto (é
importante que saibamos que 2/3 da população de recém-nascidos pré-termos extremos
estabelecem respiração espontânea imediatamente após o nascimento. No entanto, estes
RN imaturos apresentam pequeno pool de surfactante pulmonar, levando ao aumento da
tensão superficial, colapso alveolar que resulta em doença da membrana hialina e
insuficiência respiratória.. Como uso de CPAP a perda do volume pulmonar pode ser
prevenida e assim, o estabelecimento da capacidade funcional residual, e assim, mesmo
um pequeno pool de surfactante pulmonar pode ser suficiente para suportar respiração
espontânea inicial. Os ensaios recentes demonstraram que estes pré-termos extremos
podem seguramente ser estabilizados em CPAP após o nascimento e então, seletivamente
tratados com surfactante para a doença da membrana hialina. Esta estratégia menos
invasiva tem a vantagem de reduzir a necessidade de ventilação mecânica e
consequentemente, o risco de lesão pulmonar. Duas metanálises recentes (2013)
demonstraram redução do risco de morte ou displasia broncopulmonar na idade
gestacional pós-concepção de 36 semanas- RR de 0,91;IC a95% de 0,84-0,9 e o número
necessário para tratar, 25: Schmölzer GM et al: Non-invasive versus invasive respiratory
support in preterm infants at birth: systematic review and meta-analysis. Schmölzer GM,
Kumar M, Pichler Get al. BMJ. 2013 Oct 17;347:f5980 e Fischer HS et al, usando a técnica
do cateter fino com odds ratio de 0,83;IC a 95% de 0,71-9,96 e número necessário para
tratar de 35: Avoiding endotracheal ventilation to prevent bronchopulmonary dysplasia: a
meta-analysis. Fischer HS, Bührer C. Pediatrics. 2013 Nov;132(5):e1351-60). Artigos
Integrais! Os guidelines europeus recomendam o surfactante de resgate, devendo ser
aplicado precoce no curso da doença, principalmente nos recém-nascidos menores que 26
semanas de gestação.
Ventilação não invasiva: evidências e dúvidas (XX Congresso Brasileiro de
Perinatologia, 22-24/11/2010, Rio de Janeiro)
Autor(es): Guilherme Sant´Anna. Realizado por Paulo R. Margotto
A ventilação não invasiva (VNI) nada mais é do que a aplicação de uma pressão
positiva em um recém-nascido (RN) não intubado. A melhor forma de fazê-lo é
através de cânulas binasais. Apesar de existirem mais dúvidas que evidências,
as evidências nos orienta a usar a VNI na extubação, principalmente para os RN
com peso abaixo de 1500g. Quando possível, usar a VNI de forma sincronizada,
principalmente em freqüências de 40/ipm, embora mais estudos sejam
necessários para avaliar se estas maiores freqüências não causam efeitos
adversos. Para as freqüências de 20 ou menos, parece que a ventilação e as
trocas gasosas não diferem muito entre as modalidades. Sabemos as dificuldades
em sincronizar estes RN em VNI.
Os dados da literatura ainda não dão apoio ao uso da VNI como primeira escolha
para o suporte respiratório. Os estudos que demonstraram melhores resultados
foram aqueles que tinham altos níveis de falha do CPAP nasal.
Na prevenção e/ou tratamento da apnéia da prematuridade também não há
evidência para esta prática de rotina
Assim, a grande indicação da VNI é para diminuir as taxas de falhas de
extubação. Metanálise da Cochrane mostra uma diminuição da falha de
extubação em 79%, necessitando colocar 3 RN na VNI para evitar uma falha de
extubação.
PÓS-EXTUBAÇÃO:
Esta é a indicação mais comum.
Revisão da Cochrane, de 2001, com base em 3 estudos clínicos randomizados, não multicêntricos mostrou
que o uso da VNI sincronizada reduza a incidência da falha de extubação (RR 0.21; IC:0.10, 0.45), RD -0.32
(-0.45, -0.20), NNT 3 (2, 5). Vejam que é necessário tratar 3 RN com a VNI para evitar 1 falha de extubação.
Não houve relato de perfuração gástrica. (Nasal intermittent positive pressure ventilation (NIPPV) versus
nasal continuous positive airway pressure (NCPAP) for preterm neonates after extubation). Davis PG, Lemyre
B, de Paoli AG. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(3):CD003212. Review. Artigo Integral.
Na Inglaterra, 60% usam a VNI pós- extubação (Neonatal nasal intermittent positive pressure
ventilation: a survey of practice in England. Owen LS, Morley CJ, Davis PG. Arch Dis Child Fetal Neonatal
Ed. 2008 Mar;93(2):F148-50); na Espanha, usam a VNI pós-extubação em 74% e no Canadá, mais de 50%
também usam VNI pós- extubação. O detalhe é este: a maioria das UTI Neonatais usa a VNI sem
sincronização. Vejam que na metanálise da Cochrane, os estudos usaram a VNI sincronizada. As
conclusões: as taxas de falha de extubação quando o RN é extubado para o CPAP varia entre 18-57% e com
a extubação para VNI, a falha é muito menor.
Estudos recentes em animais de laboratório mostraram que o suporte ventilatório nasal no período
neonatal, pode alterar significativamente a função da laringe. Isso inclui o fechamento laríngeo ativo contra a
ventilação com pressão positiva intermitente, o que pode limitar a ventilação pulmonar e inibição da
deglutição não nutritiva, o que pode atrasar a maturação da deglutição. Essas novas descobertas são
extremamente relevantes para a assistência respiratória neonatal. (Laryngeal function and nasal ventilatory
support in the neonatal period. Praud JP, Samson N, Moreau-Bussière F. Paediatr Respir Rev. 2006;7 Suppl
1:S180-2).
Ventilação Não Invasiva para Síndrome de Angústia Respiratória: um ensaio
clínico randomizado
Autor(es): Jucille Meneses, Vineet Bhandari, Joao Guilherme Alves and Delia
Herrmann. Apresentação: Luciana Meister, Rosenelle Araújo, Suellen Mendes, Paulo
R. Margotto
Objetivo deste estudo: Determinar em RN com
Síndrome Angústia Respiratória (SDR) se a
ventilação nasal por pressão positiva intermitente
(VNPPI) precoce comparada com CPAP diminuiu
a necessidade de ventilação mecânica
Desfecho Primário
falha da ventilação não-invasiva dentro das primeiras
72h  necessidade de intubação.
Resultado
Desfechos Secundários
-duração total de ventilação por tubo endotraqueal;
-duração total no CPAP;
-tempo em suplementação de O2;
-incidência de pneumotórax;
-Incidência de DBP.
As taxas referentes aos desfechos secundários não diferiram significativamente entre
os dois grupos.
RN com peso >1000g tiveram uma significativa
diminuição na taxa de falha no grupo do VNPPI
quando comparado com os do grupo do CPAP
(tabela 2)
No grupo do CPAP 18% de RN não necessitaram
de intubação e nem de surfactante e no grupo
VNPPI essa taxa foi de 19%.
O presente estudo não evidenciou diferenças na incidência e severidade
da DBP ou na sobrevivência sem DBP para os RN submetidos a NIPPV
versus NCPAP.No entanto, neste estudo não foram encontradas diferenças
significativas em outros desfechos avaliados como enterocolite necrosante
e o tempo para atingir a dieta plena foi o mesmo em ambos os grupos
Os resultados do presente estudo sugerem que a VNPPI é plausível e segura e pode
ter efeitos benéficos quando comparada ao CPAP, particularmente para RN com
peso ao nascer superior a 1000g.
Os autores sugerem estudos adicionais randomizados e controlados com poder
adequado para determinar se a NIPPV nos RN <1000g como forma inicial de
suporte (iniciado logo após o nascimento) ou após breve intubação e surfactante
precoce pode afetar a DBP e desfechos a longo prazo.
Preditores de falha do CPAPnasal precoce e efeitos de vários critérios de intubação na taxa de
ventilação mecânica nos recém-nascidos pré-termos menores que 29 semanas de idade
gestacional
Autor(es): Fuchs, W, Lindner W et al. Apresentação: Giovanni de P. Uzuelli, Larissa Del Bianco, Morgana
Lima Maia, Thiago Vilela Castro, Paulo R. Margotto
Lactentes com sucesso no CPAP nasal precoce tiveram
excelentes resultados com taxas baixas de hemorragia
intraventricular e displasia broncopulmonar, logo, não se
beneficiariam da intubação para oferta de surfactante
profilático.
No entanto, atraso da terapia com o surfactante pode
ser ruim para os RN que falham no CPAPnasal.
Assim, é importante poder identificar precocemente
aqueles bebês que vão falhar no CPAP para evitar
que usem futilmente CPAP prolongado
Não há preditores clínicos adequados de fracasso CPAP nasal
na admissão.
Um limiar de FiO2 ≥0.35-0,45 em relação a ≥0,6 para intubação
seletiva,pode reduzir o tempo até a oferta do surfactante em
recém-nascidos com falha do CPAP nasal sem um aumento
relevante na taxa de intubação.
Abordagem inicial individualizada com CPAP nasal
precoce, mas com uma rápida intubação e tratamento com
surfactante em uma baixa FiO2 limite pode ser a melhor
abordagem em prematuros de muito baixo peso .
Falha do uso precoce da pressão positiva contínua nos pré-termos entre 26-30 semanas de
gestação
Autor(es): G Rocha, F Flor-de-Lima, E Proença, C Carvalho, C Quintas, T Martins, A Freitas, C Paz-Dias, A
Silva e H Guimarães. Apresentação:Ana Paula Barreto, Ana Esther de Oliveira, Bernardo de Oliveira, Paulo
R. Margotto
Esse estudo foi planejado para identificar as
variáveis ​associadas com a falha do uso de
CPAP em recém-nascidos prematuros com
menos de 30 semanas de idade gestacional.
Foi considerado falha do CPAP quando os
pacientes necessitaram de ventilação mecânica
invasiva durante as primeiras 72 h de vida.
Preditores de falha do uso de CPAP nasal precoce em prematuros
26-30 semanas de IG são:
A necessidade de reanimação com uma fração inspirada de oxigênio
>30%;
Uma pressão de 6,4 ± 1,2 cm H2O;
A necessidade de um fração inspirada de oxigênio de 40% nas 4
primeiras horas de vida;
Sexo masculino, mantendo a necessidade de uma fração de oxigênio
inspirada >25% nas 4 primeiras horas de vida;
SDR com critérios de uso de surfactante (pacientes que necessitam de
FiO2>40% e/ou PaCO2 arterial >65mmHg e pH < 7.20).
Estes achados podem ser de auxílio para os clínicos na decisão de
continuar ou suspender o uso de CPAP durante a transição
respiratória dos pré-termos entre 26-30 semanas de gestação
Então,
Dr. Paulo R. Margotto
...........O presente estudo de Gustavo Rocha e cl mostra a todos nós
variáveis que podem ser de auxílio na decisão da falha do CPAP nasal de
início precoce nos RN de 26 a 30 semanas, como reanimação com
FiO2>30%, sexo masculino com necessidade de aumento da FiO2, o não
uso de esteróide pré-natal, pressão elevada Na metanálise da Cochrane
(2012) sobre o Uso Profilático ou Seletivo de Surfactante nos pré-termos
extremos, Soll comenta que o uso de surfactante profilático na Sala de
Parto na época atual com alto percentual de uso de esteróide pré-natal,
não tem mais espaço. O uso do CPAP nasal ao nascer é a melhor forma
de fazermos a transição da vida intra para a extrauterina sem haver
produção de citocinas proinflamatórias que podem levar a maior risco de
lesão pulmonar,lesão cerebral. Por outro lado,como evidenciado por Fuchs
e cl, não devemos usar o CPAP nasal fútil (havendo necessidade de
aumento da FiO2 maior que 35-40-45%, (principalmente no RN sexo
masculino e se não fez uso de esteróide pré-natal), estes RN deveriam ser
intubados e receber surfactante e tão logo seja possível, extubados para o
CPAP nasal.
Polêmica!
Ventilação nasal não é pressão positiva contínua nas vias aéreas com uma taxa, mas ventilação
mecânica sem tubo
Autor(es): Srinivasa Murthy Doreswamy, Prashanth Murthy
VNI é mais semelhante à VMC do que se pensa
CPAP é um modo gentil de suporte respiratório que melhora a CFR e torna mais eficiente o uso dos esforços
dos bebês para respirar. Quando CPAP falha, indica a severidade da doença respiratória e pode ser um
indicador de ventilação por pressão positiva. Em contraste, VNI bem sucedida dirige gás aos pulmões de
forma semelhante à ventilação mecânica convencional (VMC). Como resultado, as unidades respiratórias
imaturas são submetidas a semelhantes forças mecânicas, como na VMC, potencialmente levando a efeitos
lesivos semelhantes. Uma desvantagem com a VNI é que entregas gás na nasofaringe mais do que na
traquéia. Isto resulta respirações por pressão positiva inconsistentes e uma taxa de falha.
Uma taxa de falha da VNI tão alta como 60% foi relatada em um estudo recente10. O tubo endotraqueal
provê um seguro conduto e assim, VMC entrega respirações por pressão positiva consistentes. Persistindo
com a VNI, como uma única intensão de evitar a intubação quando a doença pulmonar é severa, pode
resultar em frequente atelectasia e aumento de atelectotrauma. É importante para os clínicos apreciar que
VNI não é CPAP com uma taxa, mas ventilação por pressão positiva sem tubo.
Se pensarmos em usar VNI ao invés de VMC e não CPAP, necessitamos de mais estudos comparando estes
modos de ventilação por pressão positiva em relação a um importante resultado que é a displasia
broncopulmonar, neurodesenvolvimento e morte. No presente momento não há estudos comparando VNI e
CMV. Sentimos que o pêndulo oscilou muito longe para a VNI, com um pressuposto de que é “não invasiva” e
assim menos prejudicial. Sentimos também que é hora de revisitar terminologias existentes confusas. Por
exemplo, “driving pressure support” e “nondriving pressure support” seria mais fisiologicamente adequado do
que os correntes termos de ventilação invasiva e não invasiva.
Um ensaio comparando estratégias de ventilação não invasiva em
prematuros (CPAP nasal versus ventilação positiva intermitente nasal)
Autor(es): Haresh Kirpalani et al. Apresentação: Ana Karla Leite, Cristiane Von
Borste, Nathalia Gasparini, Paulo R. Margotto
Em RN prematuro de alto risco elegível para
suporte respiratório não invasivo durante o
primeiro mês de vida, o IPPV nasal não se
mostrou superior ao uso de CPAP nasal, em
relação à sobrevivência sem displasia
broncopulmonar com idade gestacional pósconcepção de 36 semanas e nem nos vários
desfechos secundários, incluindo a falha
(ocorreu igualmente em ambas as estratégias).
COMO FAZEMOS na Assistência
Respiratória aos Recém-nascidos de 2532 semanas na Sala de Parto
Assistência respiratória imediata aos
recém-nascidos pré-termos (25-32
semanas): Uso do surfactante seletivo
Equipe de Neonatologia do Hospital
Regional da Asa Sul/SES/DF
Surfactante seletivo nas primeiras 2 horas de vida
1-Normas de Reanimação-Academia Americana de Pediatria-2010
Para os RN <29 semanas (Sala de Parto a 26oC):todos os
procedimentos de reanimação (ventilação com pressão positiva, intubação, a
massagem cardíaca e a inserção de cateter vascular podem ser executados no
paciente envolvido em saco plástico, com o objetivo de manter a temperatura
axilar em aproximadamente 36,5oC). Deve ser evitada a hipertermia, pois agrava
lesões cerebrais em RN asfixiados. Iniciar com FiO2 a 40% com oximetria de
pulso.
2-Para os RN com respiração espontânea:
CPAP nasal em selo d`agua: pressão de +5cmH2O;fluxo de 5 l/min; FiO2 de 40%
3-Solicitar a realização do Rx de tórax imediatamente.
4-SURFACTANTE: necessidade de aumento da FiO2 acima de 45% para manter
PSaO2 (Saturação de Oxigênio) entre 88-93% ainda nas primeiras 2h de vida.
Não aguardar resultado do Rx.
-
Intubação:
-Inserir a cânula (2,5mm para RN <1000g) usando a regra 7-8-9 de Tochen (1979):
peso +2. No entanto, para os RN <750g, introduzir 6 cm
-iniciar ventilação com PIP de 20-25 cm de H2O e PEEP de 5 cm de H2O
-Remover para a UTI Neonatal em incubadora de transporte aquecida
5-EXTUBAR (quando possível, dentro de 1 hora) se: drive respiratório; FiO2 <40%
(para PSaO2 88-93%), MAP <7cmH2O, PaCO2 <60mmHg e pH>7,20, FR <15pm;
PIP de 15cmH2O.*.
*A gasometria para esta avaliação pode ser venosa ou arterial.
6-Para os RN que necessitam de INTUBAÇÃO IMEDIATA
Proceder a intubação como estabelecida, com FiO2 de 45% e FAZER
SURFACTANTE, não havendo a necessidade de esperar pelo RX de tórax. A
extubação segue as normas já estabelecidas.
Comentário final
Paulo R. Margotto
A ventilação não invasiva (ventilação por pressão positiva intermitente
nasal) conhecida no nosso meio como VNI, nada mais é do que a
aplicação de uma pressão positiva em um recém-nascido (RN) não
intubado. A melhor forma de fazê-lo é através de cânulas binasais.
Apesar de existirem mais dúvidas que evidências, as evidências nos
orienta a usar a VNI na extubação, principalmente para os RN com
peso abaixo de 1500g. Quando possível, usar a VNI de forma
sincronizada, principalmente em frequências de 40/ipm, embora mais
estudos sejam necessários para avaliar se estas maiores frequências
não causam efeitos adversos. Para as frequências de 20 ou menos,
parece que a ventilação e as trocas gasosas não diferem muito entre as
modalidades. Sabemos as dificuldades em sincronizar estes RN em VNI.
Os dados da literatura ainda não dão apoio ao uso da VNI como
primeira escolha para o suporte respiratório. Os resultados do estudo
de Meneses et al são animadores, principalmente quando a VNI é usada
entre 24 e 72 horas e para os RN com peso ao nascer >1000g.
O presente estudo de Li W et al, comparando o uso precoce da ventilação nasal
por pressão positiva (VNI) versos CPA nasal não demonstrou diminuição da
displasia broncopulmonar (distúrbio complexo e ma das mais importantes
complicações da prematuridades, principalmente nos RN <30 semanas de idade
gestacional) nos RN ≤30 semanas (e nem nos >30 semanas), como demonstrou
metanálise de Meneses et al. O mesmo ocorreu com o tempo de hospitalização e
ocorrências de outras complicações da prematuridade, como retinopatia da
prematuridade, enterocolite necrosante, persistência do canal arterial e
hemorragia intraventricular. Também não houve diferença entre os dias de
oxigenação e a duração do suporte nasal entre ambos os grupos .No texto
alguns resultados apresentados não conferiam com as respectivas figuras e aqui
colocamos apenas as figuras que representavam os resultados descritos no
texto.
Assim, a grande indicação da VNI é para diminuir as taxas de
falhas de extubação. Metanálise da Cochrane mostra uma diminuição da
falha de extubação em 79%, necessitando colocar 3 RN na VNI para evitar uma
falha de extubação.
Usamos a VNI não sincronizada nos primeiros 3 dias após a extubação nos RN
abaixo de 1500g, passando a seguir para o CPAP nasal e posteriormente Hood.
O uso prolongado possivelmente poderia acarretar atraso na maturação da
deglutição.
Os parâmetros que usamos:
frequência respiratória de 20 cmH2O, PEEP de +5cmH2O,
Pressão inspiratória máxima de 2 cm a mais da que
estava em ventilação convencional (VMC), fluxo:8 l/min,
tempo inspiratório de 0,4 segundos, FiO2 a mesma da
VMC.
Todos os cuidados do RN no CPAP nasal também devem
ocorrer com os RN em VNI, estando atendo aos escapes
(boca aberta, deslocamento da pronga).
OBRIGADO!
Drs. Felipe, Paulo R. Margotto, Fernanda e Daniela