Surfactante nos recém-nascidos
<=27semanas com respiração
espontânea em CPAP nasal:
neurodesenvolvimento na idade
pré-escolar
Apresentação: Adriane de Oliveira; Daniel Rosendo; Renato Siqueira
Coordenador: Paulo R. Margotto
Internato/ESCS - 6ªsérie
HRAS – 2011
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 01/4/2011
Ddos Daniel, Adriane, Renato e Dr. Paulo R. Margotto
Introdução

Mesmo que tenha havido melhora no prognóstico dos RN
muito pré-termos nos últimos anos, este tema continua a ser
um tema de crucial importância e discussão.

As mudanças no tratamento, tanto neonatal quanto perinatal,
o uso de surfactante e a terapêutica com corticosteróides prénatal, levaram a significantes avanços.

O seguimento e exames como parte de estudos pilotos
iniciais podem revelar tendências iniciais e abrir caminho para
maiores estudos de longo prazo.
Introdução

Em 2001 os autores começaram a usar nova técnica para
administração de surfactante por meio de um cateter fino
endotraqueal durante respiração espontânea com CPAP em
recém-nascidos prematuros com síndrome do desconforto
respiratório.

Na Alemanha esse método foi chamado surfactante sem
intubação (SSI).

Com a implementação desta nova abordagem, a morbidade e
mortalidade a curto prazo entre as crianças do grupo de
intervenção diminuiu em relação ao grupo de controle
histórico que tinha sido tratado no ano anterior.
Introdução

O novo método levou a redução da ventilação mecânica (VM)
e cuidados intensivos, menor incidência de hemorragia
intraventricular grave (acima de grau II) e menor exposição à
dor para o prematuro.

Esses fatores provavelmente são relevantes a longo prazo no
desenvolvimento neurológico e comportamental.

A curto prazo o novo método levou à redução da mortalidade
e morbidade e não ocasionou deterioração do resultado a
longo prazo das crianças sobreviventes.
Introdução

Para comprovar isso foi realizado um estudo de seguimento
em crianças de 6 anos de idade nascidas prematuramente e
tratadas antes ou depois da execução do procedimento.

Foi realizado um estudo de seguimento;

A analise restringiu-se para as crianças com uma IG ≤27
semanas - estas crianças têm maior risco de serem
prejudicadas a longo prazo e como a maioria dos dados
anteriores são com base nesta subpopulação, irá facilitar as
comparações entre os estudos.
Metodologia

Após o sexto aniversário de seu filho, os pais foram
contactados
e
informados
sobre
o
estudo
de
acompanhamento, e convidados a participar.

Dos 79 sobreviventes (de 98 nascidos vivos) de muito baixo
peso ao nascer que tinham sido tratados em nossa Unidade
de Terapia Intensiva Neonatal (Nível III) durante um controle
histórico (1 de janeiro de 2001 a 31 dezembro de 2002), 54
famílias concordaram em ser incluídas no estudo.
Sobrevivência e seguimento aos 6 anos de idade das crianças nascidas>=27 semanas
(quiquadrado)
Metodologia

Estratégia de apoio respiratória primária:

Utilizou o protocolo CPAP nasal (nCPAP) para suporte
respiratório primário.

Na coorte histórica de controle as crianças com respiração
espontânea com CPAP nasal que precisavam de uma fração
inspirada de oxigênio ≥ 0,4 para manter a saturação de oxigênio
em 85-93% e /ou apresentaram um escore de Silverman ≥ 5
após 30 minutos ou mais foram intubadas e apoiadas com VM.

Em 2001 após introduzir o método ((SSI) as crianças que se
encontravam em tal condição receberam surfactante através de
um cateter fino endotraqueal e uma intubação, muitas vezes,
pode ser evitada.
Metodologia

Estratégia de apoio respiratória primária:

Indicação para intubação secundaria foi a mesma em ambos os
grupos, como descrito anteriormente.

Não houve diferenças em relação ao apoio neonatal,
amamentação, alimentação, procedimentos ou administração de
medicamentos.
Metodologia

Surfactante sem intubação:

O procedimento, foi realizado por médicos com experiência em
intubação traqueal, onde o nCPAP é aplicado ao bebê e
constantemente monitorizados a freqüência cardíaca e
saturação.

Em resumo, um fino cateter é colocado na traquéia sob
laringoscopia direta.

Dentro de 1 – 5 min, uma preparação do surfactante natural, na
dose de 100mg/kg de peso corporal é instilado na traquéia e em
seguida o cateter é removido;
Metodologia

Avaliação de resultados aos 6 anos de idade:

As habilidades cognitivas foram avaliadas pelo Kaufman
Assessment Battery for Children (K-ABC) : de acordo com o
quociente de inteligência, as crianças eram classificadas como
de inteligência normal (escore MCP > 84), ou mostrando
limitada capacidade cognitiva (MCP pontuação 70-84) ou
apresentando déficit cognitivo (escore de MCP <70);

Crianças que não foram capazes de completar a avaliação
devido a alterações cognitivas a deficiência foi atribuída uma
pontuação
de
40,
a
menor
pontuação
no K-ABC.
Metodologia

Um teste modificado Touwen foi utilizado na avaliação
neurológica para a detecção da chamada disfunção
neurológica menor (MND);

A
evolução
neurológica
foi
atribuída
a
as seguintes categorias: a evolução neurológica normal;
simples ou disfunção neurológica complexa menor ou
paralisia cerebral (PC).

Os pais foram convidados a descrever o comportamento de
seu filho utilizando o Child Behavior Checklist;
Metodologia

Os pais foram solicitados a relatar as
deficiências visual e auditiva em um
questionário de saúde;

De acordo com os resultados destes quatro
testes, cada criança foi classificados como
tendo prejuízos maiores ou menores, ou
sem em qualquer prejuízo funcional;
Metodologia

Os assessores não tinham conhecimento da história neonatal
da criança,mas foram informados sobre a sua data de
nascimento.

O estudo foi aprovado pelo comitê de ética da Universidade
de Cologne, e os pais deram o seu escrito consentimento
informado.
Análise Estatística

Dados coletados em formulários padronizados;

Editados e analisados com IBM SPSS Statistics para Mac OS
X (SPSS versão 18)

Diferenças entre categorias de evolução entre as coortes
foram distinguidas usando quiquadrado ou teste de Fisher.
Análise Estatística

Regressão logística: utilizada para avaliar o impacto de covariáveis importantes ​no desenvolvimento neurológico
(comprometimento funcional, deficiência maior ou menor)
expressa como odds ratio (OR) com 95% de intervalo de
confiança. Valores de p <0,05 foram considerados
estatisticamente significativos.

Os resultados são apresentados como média ± desviopadrão (DP) e número n (% porcentagem ponderada).
Resultados

Avaliados 54 sobreviventes com média de idade de 6 anos e
5 meses sendo 32 na coorte intervenção e 22 na coorte
controle.

Características perinatais dos participantes:

Diferenças foram observadas entre os grupos intervenção e
controle quanto às características perinatais (idade gestacional,
peso ao nascer, sexo, proporção de PIGs, esteróides pré-natais,
hemorragia intraventricular e leucomalácia periventricular)
porém nenhuma atingiu significância estatística.Veja tabela 2.
Resultados

Evolução cognitiva:

Não houve diferença relevante entre os grupos controle e de
intervenção quanto ao desempenho cognitivo: 23 de 31 (74%)
vs. 16 de 21 (76%) das crianças alcançaram um escore QIequivalente >84 na escala MCP, 6 (19%) vs. 3 (14%) tiveram um
escore MCP entre 70 e 84 e 2 (7%) vs 2 (10%) apresentaram
um escore MCP <70. A média foi 91 + 18 no grupo intervenção
e 93 + 22 no grupo controle.Veja tabela 3.
Resultados

Evolução neurológica:

Exame neurológico de Touwen’s: 21 das 39 (72%) crianças na
coorte intervenção e 13 das 21 (62%) na coorte controle tiveram
uma evolução normal.

A incidência de disfunção neurológica menor [DNM-simples n=6
(21%) vs. N=4 (19%) e DNM-complexa n = 1 (3%) vs. N=1 (5%)]
foi similar em ambas coortes

Paralisia cerebral foi menos freqüente na coorte intervenção [n =
1 (3%) vs. N = 3 (14%)] . Veja tabela 3.
Resultados

Distúrbios comportamentais:

Distúrbios comportamentais foram menos comuns em crianças
na coorte intervenção do que na coorte controle.

A incidência de problemas de introspecção ou extroversão
foram idênticas na coorte intervenção [ambas n = 6 (19%))]; e
na coorte controle, entretanto, mais problemas de extroversão
que de introspecção foram reportados [n = 6 (27%) vs. n = 3
(14%)].Veja tabela 3.
Resultados

Morbidade Sensorial:

Nenhuma das crianças de ambas coortes sofriam de surdez ou
cegueira.

Na coorte intervenção, duas crianças (7%) necessitaram de
aparelhos auditivos. Doze de 31 (39%) crianças na coorte
intervenção e 8 de 22 (36%) na coorte controle usavam
óculos.Veja tabela 3.
Resultados

Comprometimento do neurodesenvolvimento global:

Diferenças no neurodesenvolvimento aos 6 anos de idade entre
ambas coortes não alcançaram significância estatística.

Gravidade do prejuízo global no início da idade escolar: o
resultado a longo prazo foi similar antes e depois da
implementação do método SSI: 13 das 31 (42%) crianças na
coorte intervenção contra 8 das 21 (38%) no grupo controle não
apresentou comprometimento funcional; 16 (52%) contra 9
(43%) crianças tiveram deficiências menores e 2 (7%) versus 4
(19%) crianças tiveram deficiências graves. Paralisia cerebral foi
menos comum na coorte da intervenção do que no grupo
controle (n = 1 vs. n = 3), considerando que a prevalência de
comprometimento cognitivo não diferiu entre os dois grupos (n =
2, respectivamente).
Resultados

Resultado global de todos os bebês nascidos vivos:

Foi observada diferença significativa na sobrevida em 6 anos
entre os grupos intervenção e o controle [45 de 51 (88%) versus
34 de 47 (72%), p <0,05]. Assim, os autores realizaram:
Análise da evolução global de todos os 98 bebês nascidos
vivos: Mais crianças na coorte intervenção sobreviveram sem
qualquer prejuízo funcional [13 (26%) vs 8 (17%)], ou apenas
com prejuízos menores [16 (31%) contra 9 (19%)]. Deficiências
graves foram reduzidas no grupo intervenção [2 (4%) versus 4
(9%)]. Perdas na taxa de acompanhamento [13 (26%) versus 12
(26%)], bem como o número de crianças que não puderam ser
classificadas [1 (2%) versus 1 (2%)] foi similar em ambos os
grupos. Nenhuma destas comparações alcançou significância
estatística.
Resultados

Resultado a longo prazo e os riscos neonatais:

Para avaliar a influência do manuseio respiratório no deficiente
neurodesenvolvimento, os autores compararam os resultados de pacientes
estabilizados com nCPAP (n=39) e bebês estabilizados com intubação e
VM (n=13). Embora sem diferença estatisticamente significativa, uma
diferença óbvia entre estes grupos pode ser observada tanto nos controles
como no grupo com intervenção (A vs B e C vs D-veja tabela 4).
Combinando todas as crianças de ambos os grupos estabilizadas com
CPAP nasal (n = 39), a diferença torna-se significativa (49% vs 15% sem
comprometimento funcional, p = 0,015- tabela 4: A=C vs B+D)

Análises de regressão logística mostraram que estabilização inicial com
CPAP nasal foi associada a uma menor probabilidade de comprometimento
funcional no exame de seguimento (OR 5,22; IC 95%: 1,02-26,72).

Entre outros fatores que podem influenciar o resultado a longo prazo da
avaliação de bebês prematuros se destaca a hemorragia intraventricular
grave (> grau II), onde todos os afetados (n = 4) apresentaram maior
déficit..
Resultados
Discussão


Os autores relataram semelhante neurodesenvolvimento na
idade pré-escolar entre os RN controles e os submetidos ao
SSI, com leve tendência a menor taxa de grande deficiêncuia
no grupo SSI
Em estudos anteriores, a taxa de deficiência no
desenvolvimento neurológico foi elevada em crianças que
nasceram muito prematuros após 6 anos;

Devido a diferentes modelos de estudo, a comparação direta
dos dados de longo prazo de severidade quanto ao resultado
da deficiência só é possível estender a um número limitado,
porém, os critérios para “deficiência grave” são geralmente
comparáveis;

Entre as principais deficiências a proporção dos que
permaneceram estável ao longo da última década é estimada
em cerca de 18-20% entre crianças de extremo baixo peso e
/ ou crianças com idade gestacional (IG) ≤ 27 semanas;
Discussão

Neste Centro Neonatal onde o estudo foi realizado, a taxa de
deficiência grave diminuiu de 19% no grupo de controle
histórico e 7% no grupo de intervenção.

Problemas comportamentais como dificuldades de
aprendizagem, borderline retardo mental, déficit atenção /
hiperatividade ganharam importância nos últimos anos;esses
problemas atingem cerca de 50-70% dos recém-nascidos de
muito baixo peso e se tornam mais evidentes na idade
escolar;
Discussão

Ao comparar com o estudo com características semelhantes
descrito por Neubauer et al com RN de extremo baixo peso
(média de peso ao nascer (793 ± 122 g) e idade gestacional
(27,0 ± 1,9 semanas), a taxa de crianças sem
comprometimento foi igual (42% vs 43%), deficiências graves
(7% x 18%) e com deficiências menores (52% vs 39%) no
presente estudo

Houve um aumento na proporção de crianças sem
comprometimento funcional no grupo de intervenção em
comparação com o grupo controle;
Discussão

Estes estudo também confirmou a tendência para o aumento da
disfunções de baixa gravidade;

Estes resultados reforçam a necessidade de análises mais
detalhadas através do teste adequado instrumentos em futuros
estudos;

Nos últimos anos, a aplicação do CPAP para suporte respiratório
em bebês muito prematuros tem aumentado e não há nada descrito
sobre efeitos adversos de longo prazo em comparação ao
tratamento com MV;
Há polêmicas a respeito do potencial benefício de se evitar a
VM,mas não fazer surfactante quando em tratamento com o CPAP
está ainda em discussão

Discussão

A questão se os bebês muito prematuros devem ser
estabilizados logo após o nascimento com intubação e VM ou
com CPAP nasal, tem sido recentemente objeto de duas
grandes estudos prospectivos (COIN e o SUPPORT)

No SUPPORT, a intubação e VM foram combinados com
administração obrigatória de surfactante, e facultativo no
COIN;
Discussão

Em ambos os estudos a ocorrência de morte ou displasia
broncopulmonar como resultado primário foi semelhante;

Assim, tem sido tornado claro que o não uso do surfactante
no RN em CPAP nasal não está associado a um maior risco
de efeitos adversos neonatais e estudos com CPAP nasal
como suporte ventilatório primário está justificado.;

Este estudo observacional sugeriu um melhor resultado
neonatal do que o relatado nos ensaios COIN e SUPPORT,
confirmando a necessidade de mais investigação;
Discussão

As novas abordagens podem ter um impacto negativo sobre
o resultado a longo prazo, apesar dos efeitos positivos sobre
a curto prazo resultado;

A estratégia de apoio respiratório primário em ambos os
períodos, foi estabilizar a criança por CPAP nasal e evitar MV
logo após o nascimento, se possível.

Bebês que poderiam ser estabilizados através do uso de
CPAP nasal precoce mostrou um resultado muito melhor na
idade escolar tanto no grupo de intervenção e no grupo
controle, em contraste com aqueles que, inicialmente, teve
que ser Intubado e ventilado.
Discussão

Aqueles estavam em pior condição respiratória e precisaram
ser intubados dificultaram a comparação com as crianças que
foram
estabilizados
com CPAP nasal com e sem surfactante;

Dificuldade em avaliar em que grau a ventilação inicial
contribuiu para um melhor resultado a longo prazo, isto é
talvez a mais forte lacuna de nosso estudo;

A aplicação do surfactante no grupo de intervenção resultou
em uma maior proporção de crianças que podem ser
estabilizados por CPAP nasal (81% vs 64%), portanto, não
precisa VM primária e mais tarde apresentou um melhor
resultado a longo prazo;
Discussão

Outra limitação do estudo é que a intervenção coorte só
poderia ser comparado a um grupo controle histórico tratado
um ano antes, portanto, não houve randomização ou
estratificação da população estudada;

Algumas diferenças dos grupos podem ter influenciado e
direcionado os resultados, embora as diferenças foram
estatisticamente não significativos;

No grupo controle houve mais meninos, menos crianças
tinham sido expostas aos esteróides pré-natal e mais
pacientes receberam esteróides pós-natal, e potencialmente
agravou resultado a longo prazo.
Discussão

No grupo controle uma proporção considerável de crianças
com HIV foram perdidos para follow-up, o que pode resultar
em uma superestimação da proporção de crianças perfeita;

No grupo de intervenção o neurodesenvolvimento pode ter
sido comprometido por uma alta taxa de gravidezes múltiplas;

Através da análise de regressão logística foi possível avaliar
a influência dos fatores neonatais, a ocorrência de infecções
pós-parto (similar em ambos os grupos), o uso de esteróides
pós-natal (mais freqüente no grupo controle) e a estabilização
inicial com CPAP nasal com e sem surfactante tiveram um
impacto significativo no desenvolvimento neurológico;
Discussão

Ambos os grupos não foram comparados com um grupos
controle, mas de normas padronizadas, potencialmente
levando a uma subestimação dos déficits;

O estudo não utilizou um estudo piloto inicial, o número de
pacientes disponível era pequeno e o poder estatístico
limitado.
Discussão



Sobreviveram mais crianças prematuras e taxas de
sobrevivência melhoraram em comparação com o grupo
controle histórico, embora não houvesse diferença
estatisticamente
significativa
quanto
ao
neurodesenvolvimento entre os dois grupos
Não há indicação de aumento de risco pra os pré-termos em
que se aplicou surfactante sem intubação
Ensaios recentemente terminados, englobando RN entre 2628 semanas dão evidência se surfactante sem intubação é
realmente benéfico com respeito a evolução a curto e longo
prazo em comparação ao uso do nCPAP sozinho ou
intubação e VM, com ou sem surfactante.
Bibliografia
1. Wilson-Costello D. Is there evidence that long-term outcomes
have improved with intensive care? Semin Fetal Neonatal Med
2007; 12: 344–54.
 2. Wilson-Costello D, Friedman H, Minich N, Siner B, Taylor G,
Schluchter M, et al. Improved neurodevelopmental outcomes for
extremely low birth weight infants in 2000–2002. Pediatrics 2007;
119: 37–45.
 3. Soll R,O¨ zek E. Prophylactic animal derived surfactant extract
for preventing morbidity and mortality in preterm infants. Cochrane
Database Syst Rev 1997; 4: CD000511.
 4. Robert D, Dalziel S. Antenatal corticosteroids for accelerating
fetal lung maturation for woman at risk of preterm birth. Cochrane
Database Syst Rev 2006; 3: CD004454.

Bibliografia



5. Kuo HT, Lin HC, Tsai CH, Chouc IC, Yeh TF. A follow-up study of
preterm infants given budesonid using surfactant as a vehicle to
prevent chronic lung disease in preterm infants. J Pediatr 2010; 156:
537–41.
6. Kribs A, Pillekamp F, Hu¨ nseler C, Vierzig A, Roth B. Early
administration of surfactant in spontaneous breathing with nCPAP:
feasibility and outcome in extremely premature infants
postmenstrual age < ⁄ = 27 weeks). Paediatr Anaesth 2007; 17:
364–9.
7. Kribs A, Vierzig A, Hu¨ nseler C, Eifinger F, Welzing L, Stu¨ tzer
H, et al. Early surfactant in spontaneously breathing with nCPAP in
ELBW infants – a single centre four year experience. Acta Paediatr
2008; 97: 293–8.
Bibliografia





8. Kribs A, Ha¨ rtel C, Kattner E, Vochem M, Ku¨ ster H, Mo¨ ller J, et
al. Surfactant without intubation in preterm infants with respiratory
distress: first multi-center data. Klin Padiatr 2010; 222: 13–7.
9. Axelin A, Ojaja¨ rvi U, Viitanen J, Lehtonen L. Promoting shorter
duration of ventilator treatment decreases the number of painful
procedures in preterm infants. Acta Paediatr 2009; 98: 1751–5.
10. Bouza H. The impact of pain in the immature brain. J Matern
Fetal Neonatal Med 2009; 22: 722–32.
11. Neubauer AP, Voss W, Kattner E. Outcome of extremely low
birth weight survivors at school age: the influence of perinatal
parameters on neurodevelopment. Eur J Pediatr 2008; 167: 87–95.
12. Melchers P, Preuß U. K-ABC: Kaufman assessment battery for
children. Deutschsprachige Fassung. Frankfurt am Main: Swets &
Zeitlinger, 1991.
Bibliografia



13. Touwen BCL. Examination of the child with minor neurological
dysfunction, 2nd ed. Lavenham, Suffolk: The Lavenham Press LTD,
1979.
14. Hadders-Algra M. Two distinct forms of minor neurological
dysfunction: perspectives emerging from a review of data of the
Groningen Perinatal Project. Dev Med Child Neurol 2002; 44: 561–
71.
15. Arbeitsgruppe Deutsche Child Behavior Checklist.
Elternfragebogen u¨ ber das Verhalten von Kindern und
Jugendlichen: deutsche Bearbeitung der Child Behavior Checklist
(CBCL ⁄ 4-18). Einfu¨ hrung und Anleitung zur Handauswertung. 2.
Auflage mit deutschen Normen, bearbeitet von M. Do¨ pfner, J. Plu¨
ck, S. Bo¨ lte, K. Lenz, P. Melchers, K. Heim. Ko¨ ln, 1998.
Bibliografia





16. Voigt M, Fusch C, Olbertz D, Hartmann K, Rochow N, Renken
C, et al. Analysis of the neonatal collective in the Federal Republic
of Germany. 12th report: presentation of detailed percentiles for the
body measurement of newborns. Geburtshilfe Frauenheilkd 2006;
66: 956–970.
17. Larroque B, Ancel PY, Marret S, Marchand L, Andre´ M, Arnaud
C, et al. Neurodevelopmental disabilities and spezial care of 5-yearold children born before 33 weeks of gestation (the EPIPAGE
study): a longitudinal cohort study. Lancet 2008; 371: 813–20.
18. Marlow N, Wolke D, Bracewell MA, Samara M; EPICure Study
Group. Neurologic and developmental disability at six years of age
after extremely preterm birth. N Engl J Med 2005; 6: 352.
19. Marlow N. Neurocognitive outcome after very preterm birth. Arch
Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004; 89: F224–8 (review).
20. Aylward GP. Cognitive and neuropsychological outcomes: more
than IQ scores. Ment Retard Dev Disabil Res Rev 2002; 8: 234–40.
Bibliografia




21. Mikkola K, Ritari NK, Tommiska V, Salokorpi T, Lehtonen L,
Tammela O, et al. Neurodevelopmental outcome at 5 years of age
of a national cohort of extremely low birth weight infants who were
born in 1996-1997. Pediatrics 2005; 116: 1391–1400.
22. Doyle LW, Victorian Infant Collaborative Study Group. Outcome
at 5 years of age of children 23 to 27 weeks’ gestation: refining the
prognosis. Pediatrics 2001; 108: 134–41.
23. Horbar JD, Badger GJ, Carpenter JH, Fanaroff AA, Klipatrick S,
LaCorte M, et al. Trends in mortality and morbidity for very low birth
weight infants, 1991–1999. Pediatrics 2002; 110(1 Pt 1): 143–51.
24. Hansen BM, Hoff B, Greisen G, Mortensen EL, Danish ETFOL
Study Group. Early nasal continuous positive airway pressure in a
cohort of the smallest infants in Denmark: neurodevelopmental
outcome at five years of age. Acta Paediatr 2004; 93: 190–5.
Bibliografia



25. Wintermark P, Tolsa JF, Van Melle G, Forcada-Guex M,
Moessinger AC. Long-term outcome of preterm infants treated with
nasal continuous positive airway pressure. Eur J Pediatr 2007; 166:
473–83.
26. Morley CJ, Davis PG, Doyle LW, Brion LP, Hascoet JM, Carlin
JB, et al. Nasal CPAP or intubation at birth for very preterm infants.
N Engl J Med 008; 358: 700–8.
27. SUPPORT Study Group of the Eunice Kennedy Shriver NICHD
Neonatal Research Network; Finer NN, Carlo WA, Walsh MC, Rich
W, Gantz MG, et al. Early CPAP versus surfactant in extremely
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