Um ensaio comparando estratégias de ventilação
não invasiva em prematuros
A Trial Comparing Noninvasive Ventilation
Strategies in Preterm Infants
N Engl J Med. 2013 Aug 15;369(7):611-20
Internato ESCS – Pediatria/HRAS;HMIB
Ana Karla Leite
Cristiane Von Borstel
Nathalia Gasparini
Coordenação: Paulo R. Margotto
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 22 de agosto de 2013.
Introdução
• Em Recém-nascido (RN) de extremo baixo peso, a displasia
broncopulmonar (DBP) continua sendo uma das principais causas
de morte precoce1, um forte preditor de comprometimento
neurológico2, um dos principais motivos de uso de recursos3 e de
reinternação no primeiro ano de vida4;
• Com a melhora da sobrevivência dos pré-termos extremos, a
incidência de DBP tem chegado a 60%1,5,6;
• A intubação traqueal e a ventilação mecânica estão associadas a
lesão pulmonar induzida por ventilador e inflamação de vias aéreas,
resultando DBP7.8;
• Duração prolongada da intubação e ventilação mecânica nos prétermos extremos associam-se a maior risco de morte ou
sobrevivência com DBP9,10;
• A cafeína reduz o risco da DBP, provavelmente devido à redução da
intubação11.
Por causa desses riscos, os médicos evitam intubação e suporte
respiratório nos RN de extremo baixo peso ao nascer
Introdução
• CPAP (Ventilação com pressão positiva contínua) é uma
alternativa à intubação e a IPPV (Ventilação com pressão
positiva intermitente)12;
• Uma metanálise comparando CPAP nasal precoce versus
intubação e ventilação13-15 mostrou que o CPAP nasal diminui
o risco de displasia broncopulmonar7;
• 34 a 83% dos RN de extremo baixo peso necessitarão de
intubação por falha do uso de CPAP13-15;
• O suporte com CPAP nasal pós-extubação nessas crianças tem
40% de falha em uma semana16;
Introdução
• O IPPV nasal quando comparado com o CPAP nasal, além de
mais complicado e dispendioso, está associado a trauma
nasal17,18 e enterocolite necrosante19;
• Quando a ventilação é sincronizada com a ventilação
espontânea da criança, o IPPV nasal aumenta o volume
corrente20 e reduz a assincronia toracoabdominal21;
• 4 metanálises22-25 com 10 ensaios incluídos relataram
conclusões inconsistentes a respeito se o IPPV nasal reduz a
DBP;
• Apesar das evidências conflitantes, o IPPV nasal é comumente
usado nessas crianças em vários países;
• Para recomendar o uso de IPPV nasal, um grande ensaio seria
necessário.
Hipótese alternativa
• IPPV nasal aumenta a taxa de sobrevivência sem displasia
broncopulmonar em RN com 36 semanas de Idade
Gestacional Pós-concepcional, quando comparado ao
CPAP nasal, como um método de suporte ventilatório
não invasivo para RN de extremo baixo peso.
(Para este estudo, foi conduzido este ensaio randomizado e
multinacional)
Métodos
Critérios de elegibilidade:
• Foram incluídos RN de 34 Unidades de Terapia Intensiva Neonatal
de 10 países;
• Peso < 1000g e Idade Gestacional (IG) < 30 semanas E candidatos
a suporte respiratório não invasivo (tanto como apoio inicial entre
o nascimento e 7 dias de vida, quanto como suporte após a
primeira extubação até 28 dias de vida);
• Foram excluídos: com perspectiva de morte, com anomalias
congênitas (incluindo qualquer anormalidade na via aérea, como
sequência de Pierre Robin, lábio leporino com fenda palatina), com
indicação de cirurgias ou com doenças neuromusculares.
Métodos
• Atribuições de tratamento foram baseadas numa sequência
aleatória preestabelecida, numa proporção de 1:1, com um
tamanho de bloco aleatório de 2 ou 4;
• Estratificação de acordo com o centro infantil e com duas
características: peso ao nascer (<750 g ou entre 750 e 999 g) e
situação em relação a intubação prévia (refletindo a duração e
o tempo de intubação);
Métodos
Estratégias de tratamento:
•A definição do artigo para IPPV nasal abrange qualquer técnica
que combine CPAP nasal com pressão positiva intermitente;
•O estudo compara o IPPV nasal e o uso de CPAP como meios
para evitar a intubação ou como ventilação de suporte pósextubação;
Nota
CPAP nasal
• CPAP nasal é um sistema que fornece pressão positiva de
maneira continua nas vias aéreas do paciente;
• O principio teórico de funcionamento é o seguinte:
– O ar entra nos pulmões devido a uma diferença de
pressões, desde o lugar de maior pressão para o lugar de
menor pressão;
– Como os Recém Nascidos respiram preferencialmente pelo
nariz, o ar oferecido sob pressão nas narinas é deslocado
através das vias aéreas e essa pressão é transmitida aos
alvéolos pulmonares, aumentando o seu diâmetro e
evitando que se colapsem;
CPAP nasal
Carlos Alberto Moreno
Zaconeta
Nota
VNI
• A ventilação não invasiva (VNI) consiste no fornecimento de
pressão positiva em ambas as fases do ciclo respiratório, sem
a presença de um tubo orotraqueal;
• A VNI tem os mesmos benefícios do uso de CPAP e mais os
benefícios de fornecer picos de pressão inspiratória a
intervalos pré-definidos. Estes picos de pressão inspiratória
atuariam aumentando o volume minuto e também
recrutando os alvéolos mais distais à via aérea, que são mais
passíveis de atelectasiar;
Ventilação não invasiva
neonatal
Carlos Alberto Moreno
Zaconeta
Métodos
Desfecho primário
• Morte antes de 36 semanas de idade gestacional
pós-concepção (IGpc) ou sobrevivênvia com
displasia broncopulmonar com IGpc de 36 semanas
Displasia broncopulmonar: necessidade de O2≥30%
com com IGpc de 36 semanas ou se houve
necessidade de requerimento de O2 com FiO2 entre
22-29% (definição fisiológica de DBP, segundo Walsh
et al31)
Consultem!
Displasia broncopulmonar:
novo conceito
Alan H Jobe
Métodos
Desfechos secundários
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•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Morte antes de 36 semanas de IGpc
Morte antes da primeira alta domiciliar
DBP nos sobreviventes com IGpc de 36 semanas
Necessidade de reintubação
Taxa de escape aéreo
Lesão cerebral
Retinopatia da prematuridade requerendo terapia a laser ou
cirurgia
Trauma nasal
Sepse neonatal
Tempo para a nutrição enteral plena
Ganho de peso com 36 semanas de IGpc
Enterocolite necrosante ou perfuração intestinal
Análise estatística
• Estimou-se que, com uma amostra de 1000 crianças, o estudo
teria o poder de 80% para detectar uma redução do risco
relativo de 20% no desfecho primário com IPPV comparado
com CPAP nasal;
• A comparação da taxa de desfecho primário entre os grupos
baseou-se no modelo de regressão logística pré-especificado;
• Software: SAS statistical versão 9.2;
Resultados
• Amostra: 7 de maio de 2007 a 29 de junho de 2011; 34
Serviços Neonatais em 10 países; 1550g RN foram
elegíveis, dos quais 1009 oram envolvidos;
(figura 1)
• Os grupos eram homogêneos com exceção de que a
proporção de crianças do sexo masculino foi maior no
grupo do IPPV nasal.
(tabela 1)
Figura 1
Tabela 1. Características da população estudada
Não houve diferença estatisticamente
significativa entre os grupos CPAP nasal e IPPV
nasal em relação ao desfecho primário
(tabela 2).
Odds ratio ajustada para o peso ao nascer e
Centro:1,09 (IC a 95%:0,83-1,43)
Odds ratio ajustada para o sexo, uso ou não de
esteróide pré-natal, uso ou não de cafeína:
1,o5 (IC a 95%: 0,80-1,39)
Resultados
Tabela 2. Desfechos primários
Não houve diferença estatisticamente
significativa entre os grupos CPAP nasal e IPPV
nasal em relação aos desfechos secundários.
(tabela 3)
Resultados
Tabela 3. Desfechos secundários
Desfechos respiratórios
Falha do suporte não invasivo
• No grupo com IPPV nasal, em 58,3% das crianças
sobreviventes houve falha da VNI, sendo necessáriA
intubação traqueal , versus 59,1% no grupo com CPAP
nasal, não havendo diferença estatisticamente
significativa entre os grupos.
(figura 2)
Fig.2. Distribuição do número de intubações pós randomização de acordo
com o tipo de tratamento
Discussão
• Esse estudo internacional comparou duas estratégias atuais para
suporte respiratório não invasivo que se destina a evitar a
intubação traqueal em prematuros de extremo baixo peso;
• Foram incluídos: uso precoce para evitar a intubação traqueal e
uso como apoio respiratório após a extubação;
Não houve diferença significativa entre os grupos, em relação ao
risco de morte ou sobrevivência com displasia broncopulmonar
• Ensaios anteriores mostraram inconsistência em relação a
redução do risco de displasia broncopulmonar com IPPV nasal2225.
• O mecanismo mais provável de redução da displasia
broncopulmonar seria evitar a necessidade de intubação
traqueal;
• Crianças menores são mais vulneráveis a reintubação, com
colapso da parede torácica e fragilidade diafragmática34;
Discussão
• Os resultados destes estudos anteriores podem ser diferentes
do presente estudo por diversas razões. Muitos foram estudos
de centros únicos, incluindo a maioria dos RN com peso >1500g
(estes recém-nascidos apresentam menores riscos de DBP)
•
Os autores especularam que embora limitando a lesão
pulmonar pela ventilação mecânica seja importante, estratégias
terapêuticas adicionais são necessárias para os RN com
pulmões extremamente imaturos.
• Não houve diferença estatisticamente significativa em relação a
outras complicações neonatais nos 2 grupos deste estudo;
• Estes resultados contrastam com outros estudos que mostram
um aumento do risco de perfuração intestinal, enterocolite
necrosante32 e trauma nasal17,18, com IPPV nasal, e um aumento
do risco de pneumotórax com CPAP nasal13;
Discussão
• A intervenção do estudo não permite cegamento, permitindo
a presença de viés;
• A força do estudo foi a avaliação objetiva de displasia
broncopulmonar, com a utilização de uma padronização;
• Este estudo não foi projetado para comparar a sincronização
versus não sincronização do IPPV nasal, no entanto, em
análise estatística não houve diferença significativa entre as
abordagens;
CONCLUSÃO
• Em RN prematuro de alto risco elegível para suporte
respiratório não invasivo durante o primeiro mês de vida, o
IPPV nasal não se mostrou superior ao uso de CPAP nasal, em
relação a sobrevivência sem displasia broncopulmonar com
IGpc de 36 semanas;
• Nenhum outro resultado clinicamente importante diferiu
entre os grupos, com significância estatística.
Então.....
Dr. Paulo R. Margotto
• Na nossa Unidade de Neonatologia do HRAS/HMIB usamos a
VNI (“CPAP ciclado”) apenas após a extubação por 72 horas,
principalmente naqueles RN intubados por vários dias (não
no INSURE:Intubação-Surfactante-Extubação).
• O presente ensaio randomizado multicêntrico e internacional
não mostrou diferenças significativas entre VNI e CPAPnasal
no desfecho primário que foi a displasia broncopulmonar e
nem nos vários secundários, incluindo a falha (ocorreu
igualmente em ambas estratégias).
Acreditamos que faltou uma análise complementar: VNI pósintubação versus CPAP nasal e VNI iniciada precocemente
versus CPAP (talvez estes dados sejam apresentados em
futura publicação)
Nota do Editor do site, Dr. Paulo R.
Margotto
Estudando juntos!
CPAP nasal
Carlos Alberto Moreno
Zaconeta
• Courtney et al, comparando CPAPnasal por
borbulahamento (B-CPAPn) e pelo ventilador
(V-CPAPn) relataram significativamente maior
PaO2 transcutânea para o borbulhamento.
Melhora nos níveis de CO2 durante a B-NCPAP
levanta a questão de se as oscilações do BNCPAP pode contribuir para a melhoria
oxigenação quando comparada a V-NCPAP.
Ventilação não invasiva
neonatal
Carlos Alberto Moreno
Zaconeta
• QUAIS AS INDICAÇÕES DE VNI?
•
Para aumentar o sucesso pós extubação de
RN <1500 gramas e para prevenção e
tratamento da apnéia da prematuridade. No
momento atual do conhecimento, não existe
suporte científico suficiente que recomende o
uso de VNI como primeira alternativa de
suporte ventilatório.
Como montar o sistema de
ventilação não invasiva (VNI)
neonatal
Carlos Alberto Moreno Zaconeta
• Montar um sistema de VNI neonatal é bastante simples. Precisam-se
apenas de um sistema de CPAP nasal e de um ventilador convencional de
fluxo contínuo, ciclado a tempo e limitado a pressão (Inter 3, Inter 5, Inter
Neo, Dixtal,etc). Estes respiradores representam a maioria dos
respiradores neonatais.
• Quem faz CPAP nasal no aparelho de ventilação mecânica, sem usar frasco
de selo de água, deve montar de maneira idêntica para fornecer VNI.
• Aqueles que nunca usaram o ventilador para fornecer CPAP, podem
montar o sistema de VNI da seguinte forma:
• O ventilador mecânico é conectado nas fontes de ar comprimido e
oxigênio como é habitual. Do copo umidificador, ao invés de sair o ramo
inspiratório usado em ventilação mecânica, sai a mangueira inspiratória do
CPAP. Para adaptar a mangueira inspiratória com o copo, é necessário um
conector de 22 mm
CPAP nasal e VNI em Neonatologia. É possível otimizar?
Autor(es): Carlos A. Zaconeta
QUANDO CONSIDERAR QUE A VNI (“CPAP ciclado”) FRACASSOU ?
pH< 7,25
FiO2 > 60%
PCO2 > 60 mmHg
Mais de 3 apnéias em 1 hora.
Apnéias precisando de ventilação manual
Ventilação Não Invasiva para Síndrome de Angústia Respiratória: um
ensaio clínico randomizado
Autor(es): Jucille Meneses, Vineet Bhandari, Joao Guilherme Alves and Delia
Herrmann. Apresentação: Luciana Meister, Rosenelle Araújo, Suellen Mendes,
Paulo R. Margotto
• O presente estudo não evidenciou diferenças na incidência e
severidade da displasia broncopulmonar (DBP) ou na sobrevivência
sem DBP para os RN submetidos a NIPPV (“CPAP ciclado”) versus CPAP
nasal.No entanto, neste estudo não foram encontradas diferenças
significativas em outros desfechos avaliados como enterocolite
necrosante e o tempo para atingir a dieta plena foi o mesmo em
ambos os grupos
Ventilação não invasiva: evidências e dúvidas (XX Congresso Brasileiro
de Perinatologia, 22-24/11/2010, Rio de Janeiro)
Autor(es): Guilherme Sant´Anna. Realizado por Paulo R. Margotto
• A VNI (“CPAP ciclado”) não deve ser usada como rotina. Extubar para VNI
é muito melhor. Lembrar que os cuidados com o CPAP são quase que uma
arte (manter as prongas alinhadas no lugar, posicionar o RN, aspirar com
freqüência).
Ao extubar da ventilação convencional para VNI:
• FR (frequência respiratória) =15-25 rpm
• PIM (pressão inspiratória máxima): aumentar 2-4 cm para tentar
transmitir um pouco mais de pressão, mas parece não ser verdade
(alguns usam a mesma pressão enquanto intubado)
• PEEP: é a mesma
• Tempo insp: 0,3, podendo aumentar para 0.4
• -FiO2: a mesma
• -Fluxo: 5-10 l/minuto
Práticas da ventilação por pressão positiva intermitente nasal
(VPPIN) em neonatologia no nordeste brasileiro
Autor(es): Sara Karla F. de Medeiros, Werther Brunow de Carvalho, Cláudio
F. R. Soriano. Apresentação: Bárbara Lalinka de Bilbao Basílio, Naima Moura
Hamid
• A VPPIN (“CPAP ciclado”) é utilizada em 69/78
(88,4%) das instituições de atendimento neonatal do
Nordeste brasileiro.
• As menores proporções de utilização da VPPIN
foram encontradas nos estados do Ceará (50%) e do
Maranhão (66,7%).
• Os estados da Bahia, Sergipe, Alagoas, Paraíba e Rio
Grande do Norte apresentaram 100% de utilização
de VPPIN.
Obrigado!!!