Atualizações em
DISPLASIA
BRONCOPULMONAR
Luciana F. V. Monte
Pneumologia Pediátrica
Hospital de Base - DF
Universidade Católica de Brasília
www.paulomargotto.com.br
23/5/2009
DEFINIÇÃO

Histórico: Northway et al. 1967
32 pacientes
 RNPT com SDR
 VM prolongada FiO2
 Características clínicas,
radiológicas e
anatomopatológicas

1
3
2
4
Northway et al. NEJM 1967
DEFINIÇÃO

Histórico: Pursey et al. 1969
RN em VM com outras patologias podem
desenvolver DBP (não só SDR)
Pursey et al. Can Med Assoc J 1969
DEFINIÇÃO
 Bancalari




et al. 1979:
Insuficiência respiratória no neonato com
pelo menos 3 dias de VM
Dependência ao O2 por mais de 28 dias
Sinais de ↑ do trabalho respiratório
Alterações ao Rx tx
Bancalari et al. J Pediatr 1979
DEFINIÇÃO

Shennan et al. 1988:

Persistência
de desinais
34 semanas
IG >> 38eIGcsintomas
respiratórios
26 semanas de IG >> 30 IGc
Alterações radiológicas pulmonares
O2 suplementar além de 36 semanas de
idade pós-conceptual


“Doença pulmonar crônica do prematuro”
Shennan et al. Pediatrics 1988
DEFINIÇÃO / DIAGNÓSTICO

Conferência de consenso do National Institute
of Child Health and Human Development /
NHLBI, 2000, EUA
“Displasia broncopulmonar”
Neonato com dependência de O2 por um
período maior ou igual a 28 dias = DBP
Reavaliação: gravidade
 Parâmetros clínicos e radiológicos:

Jobe & Bancalari, Am J Respir Crit Care Med 2001
DETERMINAÇÃO DA GRAVIDADE
RN dependente de O2
suplementar aos 28 dias
Idade gestacional ao nascimento
< 32 semanas
Época de reavaliação 36 sem de IGc
 32 semanas
56 dias ou à AH
ou à AH

DBP leve
 DBP moderada

DBP grave
Ar Ambiente
Ar Ambiente
Em FiO2 < 0,30
Em FiO2 < 0,30
Em FiO2  0,30 e/ou
CPAP ou VM
Em FiO2  0,30 e/ou
CPAP ou VM
IGc = idade gestacional corrigida; AH = alta hospitalar;
FiO2 = fração de oxigênio inspirada; CPAP = pressão
positiva contínua na via aérea; VM = ventilação mecânica.
Jobe & Bancalari, Am J Respir Crit Care Med
2001
FISIOPATOLOGIA
VENTILAÇÃO MECÂNICA
INFECÇÃO
OXIGÊNIO
PREMATURIDADE
DESNUTRIÇÃO
Vit. A
NORMAL
CANAL ARTERIAL
agressão ao
pulmão imaturo
RESPOSTA
agressão
ao
INFLAMATÓRIA
pulmão
imaturo
GENÉTICA ?
CICATRIZAÇÃO
ENFISEMA
EDEMA
ATELECTASIA
FIBROSE
DISPLASIA
BRONCOPULMONAR
FIBROSE
Monte et al. J Pediatr (Rio J) 2005
Pulmão maduro
Pulmão imaturo
Interrupção da alveolarização
DBP clássica
Nova DBP
Fibrose significativa e
grandes alterações vasculares
SIMPLIFICAÇÃO ALVEOLAR
PREVENÇÃO
 Prevenção do parto
prematuro
 Estratégias
ventilatórias
protetoras
Corticosteroide:
 Antenatal
? Pós-natal
 Surfactante
precoce:
recrutamento alveolar
homogêneo
Restrição hídrica leve
Vitamina A
Cafeína
? Superóxido dismutase
Prevenção da DBP
14 RN graves dependentes de VM-> 10 dias de dexa (tardio)
O tratamento com dexa em RNPT sob VM por IR
grave, com risco de desenvolver DBP, reduziu
significativamente os marcadores inflamatórios,
aumentou o pool alveolar de surfactante,
diminuiu dependência ao O2 e facilitou
extubação.
Pediatr Res. 62 (4) 2008
Prevenção da DBP
EARLY POSTNATAL (<96 HOURS) CORTICOSTEROIDS FOR
PREVENTING CHRONIC LUNG DISEASE IN PRETERM
INFANTS - The Cochrane Library, Issue 4, 2008
Halliday HL, Ehrenkranz RA, Doyle LW
Os benefícios do tratamento pós-natal precoce (< 96 hours)
podem não superar os efeitos adversos

Facilita a extubação e reduz o risco de DBP X sangramento,
perfuração
intestinal,
hiperglicemia,
hipertensão,
cardiomiopatia hipertrófica, interferências sobre o crescimento

Estudos de acompanhamento no longo prazo: risco
aumentado de alterações neurológicas e paralisia cerebral

Estudos de
necessários

acompanhamento
no
longo-prazo
são
O papel dos corticosteroides inalados continua sem
esclarecimento

Prevenção da DBP
Efeito antinflamatório / imunomodulador
 Estudo duplo-cego, placebo controlado
 PN ≤ 1.000g, IMV ≤ 12h, ≤ 72 horas de vida
 Até 6 semanas de azitromicina X placebo (só
nos RN em VM ou O2)
 43 PT extremos, seguidas também até 24m
(n pequeno)

Prevenção da DBP
Conclusões do estudo piloto:
RN tratados profilaticamente com
azitromicina
usaram
menos
corticosteroide pós-natal e tiveram
tempo mais curto tanto de ventilação
mecânica quanto de hospitalização

Efeitos colaterais da azitromicina
foram similares ao placebo

Mais estudos são necessários antes
de recomendarmos o uso rotineiro

Prevenção da DBP

Anne Greenough. Londres
Expert Opin Emerg Drugs. Set / 2008
▶
Corticosteróide nas 1as. 2 semanas de vida:
DBP, mas há efeitos adversos graves
▶
Vitamina A: DBP, porém carece de mais
estudos para o melhor esquema terapêutico
Mais estudos são necessários para identificar
drogas preventivas seguras e efetivas
Prevenção da DBP
Objetivo: reduzir baro / volu / atelectrauma
 Ventilação de alta frequência x ventilação
convencional x ventilação não-invasiva ?
 Estratégias ventilatórias protetoras
 Hipoxia / Hipercapnia permissiva ?
 NO ???

Prevenção da DBP
PEEP 2 cm H2O
PEEP 10 cm H2O
TRATAMENTO: objetivos

Promover o controle da SINTOMATOLOGIA

Manter níveis de ATIVIDADE normais

Garantir CRESCIMENTO somático e DNPM adequados

Manter a FUNÇÃO PULMONAR tão normal quanto possível

Minimizar as EXACERBAÇÕES da doença

Prevenir / intervir precocemente nas INFECÇÕES respiratórias

Evitar os EFEITOS COLATERAIS das medicações

Tentar manter o paciente EM CASA
Monte et al. J Pediatr (Rio J) 2005
TRATAMENTO
Equipe
multidisciplinar
Oxigenoterapia
Tratar comorbidades:
Higiene antinfecciosa
Dieta hipercalória
Gastrostomia (casos
selecionados)
ex. DRGE, incoordenação
à deglutição, HP, cor
pulmonale
Drogas:
Corticosteróide / Beta-2agonista inalados
? Diuréticos
OXIGENOTERAPIA
OXIGENOTERAPIA
 Aspecto
fundamental no prognóstico

Objetivo: SatO2 > 92% (95% se cor pulmonale)

Fundamental avaliar períodos sono
alimentação

Utilizar O2 úmido / aquecido

Catéter nasal de silicone
Koops et al - Clin Perinatol 1984; 11: 101
Cox et al - Pediatr Res 1987; 21: 492
Harris & Sullivan - Lancet 1995; 345: 831
Moyer-Mileur et al - Pediatrics 1996; 98: 779
OXIGENOTERAPIA

Influencia a mortalidade?
MORTE SÚBITA EM CRIANÇAS COM DBP
Werthammer et al, Pediatrics 1982
53 pctes: 11% óbito
Gray & Rogers, Pediatrics 1994
74 pctes: nenhum óbito
Principal diferença: SatO2  93% rigorosamente no 2o estudo
OXIGENOTERAPIA

Influencia o ganho ponderal?
▶
22 pacientes com DBP
▶
O2 para manter SatO2  93%
ponderal
▶
Suspensão inadvertida do O2: redução drástica
no ganho ponderal
bom ganho
Groothuis & Rosenberg, Am J Dis Child 1987
OXIGENOTERAPIA

Efeitos na resistência vascular pulmonar:
Pequenas mudanças na oxigenação geram grandes
alterações na PAP e RVP

Diminui o trabalho respiratório

Parece reduzir o risco de apnéia
Halliday et al, Pediatrics 1980
Abman et al, Pediatrics 1985
Sekar et al, Pediatr Pulmonol 1991
McEvoy et al, Pediatr Pulmonol 1993
Samuels et al, J Pediatr 1994
DBP
Desequilíbrio ventilação / perfusão
Hipoxemia (saturação < 90 % em ar ambiente)
▶
Cânula nasal de O2
Sat. O2 < 92%
Sat. O2  92%
Manter SpO2 = 92 a 95%, sono ou
vigília
▶ Medidas a cada 2-3 semanas, na
vigília, após 10 minutos de
respiração em ar ambiente
Suspender O2 na vigília. Usar no sono
Avaliar oximetria durante o sono
Sat. O2 < 92%
Suspender O2 somente após a suspensão
dos diuréticos e esteróides e se ganho de
peso adequado.
Sat. O2  92%
Suspender O2
Nievas & Chernick, Clin Pediatr 2002
HIGIENE ANTINFECCIOSA

Vacinas:
• Vacinação habitual
• Influenza (> 6m)
• Antipneumocócica - fundamental

Infecções de repetição: ATB profilático

Imunoglobulina anti-VRS no outono/ inverno
PALIVIZUMAB (Synagis):
15mg/kg/ mês IM 5 doses
Redução de 55% de
internações por
bronquiolite
causada pelo VRS
Monte et al. DBP. In: Doenças Respiratórias em Pediatria. ICr /HC/ FMUSP 2008
Evolução e prognóstico

Pulmonar:
▶
Episódios recorrentes de sibilância: 33% (pré-escolares)
Maior taxa de readmissão hospitalar (20x mais que RNT)
– principal causa: infecção respiratória viral
Função pulmonar: normaliza lentamente (maioria)
Novas unidades de troca gasosa até ~ 8 anos? –
reversão da dependência ao O2 na maioria dos casos
▶
▶
▶

▶
DNPM:
Alterações neurológicas: até 60% aos 24 meses de idade
- pode ter relação com o uso de corticosteróide pós-natal
(dexa precoce, doses altas)
Greenough A, Semin Neonatol 2000. Doyle et al, J Paediatr Child Health 2000. Jobe AH, N Engl J Med 2004
Evolução
Australia
20-m shuttle run
126
crianças nascidas PT
(média 27 sem) entre 1992
e1994
 PN médio: 863,4g
 37 tinham DBP
 34 controles
 Idade: 10 anos
Evolução
Em escolares nascidos prematuramente nos
anos 90, houve diminuição significativa na
capacidade de exercício, apesar de PFP
normal ou levemente alterada. Novos estudos
são necessários para avaliar a causa da
limitação e se esta pode ser melhorada em
programas de treinamento.
Evolução
Ohio, EUA
Coorte de 99 crianças com DBP nascidas entre 1989 e 1991
 Classificação NICHD / NHLBI para diagnóstico e gravidade
 Todas haviam usado O2 e corticóide pós-natal
 Avaliações aos 3 e 8 anos de idade: cognitiva, psicomotora,
linguagem, acadêmica

DBP grave: mais sequela. Os autores enfatizam a
importância da classificação da gravidade da DBP:
potencial para identificar crianças DBP com maior risco de
sequela, com fins de prevenção e tratamento precoce.
OBRIGADA!
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