Follow up do Recém-nascido
Prematuro
Profa. Dra. Maria Regina Bentlin
Disciplina de Neonatologia
FMB UNESP
Follow up do Prematuro
♦
Quem é o prematuro?
IG < 37 semanas
Idade corrigida (IC) =Id. cronológica – ( 40semanas – Id.
gestacional (semanas)
Considerar IC p/ crescimento e desenvolvimento até 2-3 a
♦
Objetivo do seguimento?
Vigiar, detectar, intervir, prevenir ou minimizar alterações e
complicações. Favorecer a evolução.
CRESCIMENTO / DESENVOLVIMENTO / PROBLEMAS PT
♦
O que faz diferença na evolução do prematuro?
Condições do pré-natal e do nascimento
Idade gestacional e peso de nascimento
Evolução neonatal e cuidados pós-alta
Equipe multiprofissional
Família
Critérios para alta hospitalar
• Doenças curadas ou controladas.
• Estabilidade clínica, sem apnéia ou bradicardia há 1 sem.
• Manter temperatura corpórea em ar ambiente.
• Ganho de peso 15-30 g/dia há 1 semana.
• Peso não é critério de alta. Geralmente  1800g.
• Alimentação oral sem problemas (raro VG ou gastrostomia).
• Mães preparadas e capazes de amamentar.
• Pais competentes em cuidados especiais: medicações, sondas...
• Família preparada emocionalmente para receber a criança.
Preparar os pais para alta
• Treinamento nos cuidados básicos ao RN: alimentação,
banho, medicamentos.
• Preparar para situações especiais: manusear sondas,
cânulas, torpedo de O2 , estomias.
• Explicar as receitas e ensinar a manipular os
medicamentos com antecedência.
• Reforçar necessidade do seguimento.
• Suporte emocional
• Reuniões em grupos
Recomendações na alta hospitalar
♦ Reunião dos pais com a equipe que fará o seguimento
♦ Agendamento no ambulatório de seguimento e na UBS
♦ Prescrição de polivitamínicos (ad til, vit C e ác fólico) até
2Kg ou 40 sem e ferro (2 a 4mg/Kg) até 2 anos
♦ Explicar as medicações prescritas e confirmar o
entendimento pelos pais
♦ Orientar sobre situações de emergência
Cuidados Pré alta
• Exame clínico e neurológico: Amiel Tyson
• Antropometria: Peso, Comprimento, Perímetro cefálico
• Triagem
Fenilcetonúria, hipotireoidismo, anemia falciforme
Visão  Reflexo vermelho, Fundoscopia indireta
Audição  Emissões oto-acústicas, BERA
Ultrassom crânio  1a semana e final 1o mês
Anemia da prematuridade  Htc, Hb, reticulócitos, ferritina
Doença metabólica óssea  P, Ca, FA
• Vacinas especiais
• Encaminhamento TO – estimulação precoce
• Todos os dados disponíveis no cartão de alta
Retinopatia da Prematuridade
Ex. FO indireto
PreT < 32 semanas e/ou < 1500g
PreT > 1500g que receberam O2
Avaliação
2 vezes no mínimo
1o FO
31-33 semanas IC ou 4-6 semanas vida
Informar os pais sobre possíveis conseqüências da ROP
Definir responsabilidades do pediatra e do oftalmologista
Ao transferir o RN informar como está o desenvolvimento
AAP 2001
Vacinas
especiais
Ambulatório de Follow up
Como deve ser feito o seguimento?
1a consulta 48-72h pós-alta (Risco de desmame)
Avaliação 1a sem. pós-alta
Adaptação RN  Lar
40 sem. IC  Marco inicial DNPM
Até 18 m  cada 2-3 meses
18m - 4 anos  cada 6 meses
> 4 anos  anual
Seguimento: O que avaliar?
• Evolução do paciente, morbidade
• Alimentação, vacinação, hábitos de vida
• Exame clínico: incluir avaliação da pressão arterial
• Peso, comprimento, perímetro cefálico
• Desenvolvimento neuropsicomotor
• Avaliação oftalmo, auditiva
• US cranio, renal (uso crônico diuréticos)
• Avaliação hematológica (anemia, DMO)
• Ecocardiograma, função pulmonar (na DBP)
• Qualidade de vida
Como avaliar o crescimento e
desenvolvimento?
Idades importantes
4m IC  Catch-up crescimento e intervenção
8m IC  Desenvolvimento e Paralisia cerebral
18-24m  Desenvolvimento mental (Bayley)
3 anos  Cognição e linguagem
4 anos  Alter. sutís, visuomotoras, comportamento
>5a
 Desempenho escolar
Avaliação do Crescimento
Curvas CDC-NCHS (2000)  Canal crescimento
Preocupação
Ganho peso menor que
20 g/d
0-3m
15 g/d
3-6m
10 g/d
2o semestre
Não  PC ou > 1,25 cm / semana
Crescimento
“Catch-up”
1º PC
 Velocidade
2º Comprimento
 Escore Z > 0,66
3º Peso
Maioria até 2 - 3 anos
MBP e EBP  + tardio
Adolescentes < 6-7 kg < 4-6 cm
Falha de Crescimento
 2 canais ou < P5
Relação inversa PN e IG
Nutrição após alta  Forte influência
 20% MBP 1os 3 anos
 Risco
Pico = 4 - 8m
PIG MBP
DBP Neuropatia
Mãe baixa
Má qualidade do lar
Crescimento pós natal x intra útero
RN GIG  Evolui com > peso e estatura
RN PIG  Sem catch up  Criança pequena
Com catch up  Criança normal ou obesa
Obesidade infância > Risco de Obesidade adulto
Síndrome metabólica
Hipertensão
Dislipidemia
Diabetes
Problemas Nutricionais
Desmame precoce  inadequada nutrição
Não disponibilidade de fórmulas pós alta
RN com RGE
ou NEC pregressa
< 1000g  Incoordenação crico-faríngea
Displasia broncopulmonar
Avaliar em
cada consulta:
Crescimento da criança
Qualidade da alimentação
Ansiedade dos pais
Auxílio da nutricionista
Anemia da Prematuridade
♦ Pré-T  Hb + rápida e intensa que RNT
♦ Geralmente entre 3-6 meses estabiliza e começa 
♦ Todo Pré-T (exceto o politransfundido)  Suplementação Fe
2-4 mg/kg/d até 2 anos de idade
♦ Avaliação:
Clínica: Palidez,  ganho ponderal,  atividade,  FC,  FR
Htc, Hb, Reticulócitos: alta, 40 sem., 3 meses, 6 meses
Ferritina ou Sat. transferrina: conforme valor na alta ou 40sem.,
repetir aos 3 e 6 meses
Doença Metabólica Óssea
♦ > Risco:
Nutrição parenteral prolongada
Leite materno sem suplemento
Uso de diuréticos
Displasia broncopulmonar
♦ Avaliação: P, Ca, FA (não são sensíveis)
 Fósforo é a principal alteração
Dosar: 3a sem., 40 sem. IC, 3 meses
Densitometria óssea  caro, pouco disponível
Casos + graves  Rx ossos longos
Problemas Neurológicos
 Hidrocefalia 
Após HPIV ou meningite
 Porencefalia 
Após Hemorragia intraparenquimatosa
Prognóstico ruim
 Convulsões  Prognóstico variável conforme a etiologia
 Leucomalácia Periventricular
Associação com RPM, infecção perinatal
Alto risco seqüelas motoras graves e PC
 Avaliação  US cranio: 1a sem., alta, 40s IC, 3m, 6m
Desenvolvimento do Prematuro
Neuromotor
• Ex. neurológico
• Reflexos primitivos x Aquisições
• Reações posturais  ALERTA
3m IC Predomínio de tônus passivo
6m IC Hiperextensão  Pior desenvolvimento
Atenção
Desenvolvimento sensorial e qualidade do lar
influenciam o desenvolvimento global do prematuro
Desenvolvimento do Prematuro
Avaliação  Idade corrigida até 2 anos
Psicomotora
1os 3a
3 - 5a
Denver II
Bayley II
Linguagem, vocabulário
Inteligência
Desenvolvimento do Prematuro
• Teste de Denver II
É o + usado. Fácil, disponível ao pediatra
Aplica-se do lactente até pré-escolar
É teste de Triagem. Alerta para distúrbio no desenvolvimento
Abrange 4 setores: Motor, adaptativo, linguagem, pessoal-social
Avaliar conforme Id. Cronológica e Id. Corrigida
Considerar: Duvidoso quando falha em 1 ítem de cada setor
Anormal quando falha em  2 itens de cada setor
Desenvolvimento do Prematuro
• Teste de Bayley II
♦ Melhor método p/ diagnóstico de desenvolvimento
♦ Abrange áreas: Motora e mental
♦ Limitação: Aplicado somente por psicóloga
♦ Realizado 6meses, 1 ano e 2 anos
Problemas no
Desenvolvimento do Prematuro
1os 2 anos
Escolar
Distonia transitória
Deficiência cognitiva, motora
< escores desenv.
Problema visual
Paralisia cerebral
Hiperatividade  atenção
 visão audição
Deficiência auditiva
Atraso linguagem
Sintomas psiquiátricos
Necessidade escola especial
Alteração no
Desenvolvimento visual
• Retinopatia da prematuridade
• Outras alterações:
Estrabismo
Erro de refração
Lesão neurológica
Toxicidade pela luz
Definição de cores
 Acuidade visual (DBP)
Glaucoma (relação com ROP)
QUANDO AVALIAR ?
Crianças que na alta apresentaram:
- Retina vascularizada, sem ROP ou com regressão espontânea:
2 avaliações/ ano nos 1os 2 anos e depois avaliação anual
- ROP grave e/ ou tratada: avaliação a critério do especialista
Desenvolvimento
Auditivo do Prematuro
Muitos fatores risco para deficiência auditiva
PN < 1500g
Ventilação mecânica
Drogas ototóxicas
Hiperbilirrubinemia
Asfixia
Sepse/ meningite
Recomendação
Triagem Neonatal  Emissões oto-acústicas
Falha EOA  Potencial evocado (BERA)
BERA em todos os < 1500g
Avaliação da Fono cada 6 meses nos 1os 2 anos
Prematuro com DBP
Uso de O2 durante 28 dias ou 36 semanas de IC
Avaliação gravidade
36s IPC se IG < 32s
28-56 dv se IG  32s
Sem O2 = leve
O2 < 30% = moderado
O2  30% = grave
Tratamento na internação, às vezes mantido pós-alta
Diuréticos  Disturbios eletrolíticos
Furosemida  Nefrocalcinose
Vasodilatador  Raro
Broncodilatador  Só na crise broncoespasmo
Corticóide  Não usar Riscos > Benefício
Problemas Especiais do
Prematuro com DBP
Oxigenação
 durante alimentação
Alimentação Fadiga  > tempo mamada
Incoordenação  Engasgo, micro-aspiração
Refluxo gastresofágico
Aversão a alimentação oral
Estresse familiar
Muitos cuidados x Evolução lenta
Re-internações
Prematuro com DBP
Nutrição e crescimento  Limitações
Internação prolongada favorece desmame
> Necessidade energia x Restrição hídrica
Gravidade DBP, morbidade, re-internações
Abaixo do Percentil 10 nos 1os 2 anos
Melhora pulmonar  Melhora crescimento
Prematuro com DBP
Seguimento frequente nos 1os anos Mensal  cd 2-3 m
Individualizado
O2 domiciliar  Efetivo e seguro x Cuidados especiais
Monitorização SpO2
Desmame lento
Segurança dos pais
Fácil acesso nas urgências
Conscientização da gravidade / re-internações
DBP
Alta Morbidade pós alta
♦ Respiratória + frequente 1os 2 anos
Pneumonias, otites
Bronco-espasmo, Bebê chiador
Apnéias, S. morte súbita
♦ Cardiovascular
Episódios de hipoxemia e cianose
Hipertensão pulmonar, cor pulmonale
Hipertensão arterial
DBP
Alta Morbidade pós alta
♦ Infecções
> susceptibilidade
VSR
♦ Neurológicas, deficiências sensoriais
♦ Gastrintestinais
♦ Outras: DMO, anemia, cálculo renal ou biliar
Alta mortalidade
♦ Insuficiência respiratória
♦ Sepse
♦ Cor pulmonale
o
1
ano vida
MBP: Sequelas a longo prazo
Variável conforme metodologia estudos, características população
Ausente
35 - 80%
Leve-moderada 8 - 57%
Grave
6 - 20%   50% Microprematuros (< 26s)
Seqüelas graves
Retardo mental
Paralisia cerebral
Cegueira
Surdez
10 - 20%
5 - 15%
2 - 11%
1 - 9%
PT < 1000g
Defic. Neurossensorial 28%
Problema Visual
57%
PC
 10%
Reação dos pais às deficiências do RN
Diagnóstico  Não demorar para contar aos pais
Estar preparado para comunicação efetiva
• Conhecer família – Pais preferem estar juntos
• Abordagem direta com simpatia e clareza
• Ambiente privacidade e tempo disponível
• Informação (Serviços especiais, nome p/ contato)
Garantir bom começo
Atuação multiprofissional
Problemas crescimento e desenvolvimento
Melhoram com intervenção precoce
Tamanho adulto 
Desenvolvimento 
Potencial genético + Nutrição
Participação pais
Saúde emocional da criança e família  Qualidade
vida