+
Macrolídeos não afetam a incidência de moderada a
severa displasia broncopulmonar nas crianças
sintomáticas com Ureaplasma positivo
Macrolides do not affect the incidence of moderate and severe
bronchopulmonary dysplasia in symptomatic ureaplasma-positive
infants
Aravanan Anbu Chakkarapani, Bosco Paes, Sandesh Shivananda
([email protected]), Canada
Acta Paediatr. 2015 Oct;104(10):e427-32. doi: 10.1111/apa.13098. Epub
2015 Aug 4. (publicação online))
Apresentação:
Pedro Henrique Fernandes Penedo
Coordenação: Paulo R. Margotto
Unidade de Neonatologia do HRAS/HMIB/SES/DF
Faculdade de Medicina da Universidade Católica de Brasília
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 10 de outubro de 2015
+
INTRODUÇÃO
 Os
avanços tecnológicos tem salvado prematuros
extremos, mas a morbidade continua elevada:
Sequelas neurológicas
 Displasia broncopulmonar (DBP)

A
DBP promove aumento do período de internação
hospitalar e por vezes o uso de O2 domiciliar1.
 Múltiplos
de DBP2.
fatores contribuem com o desenvolvimento
+
INTRODUÇÃO
 Prematuros
com infecção por Ureaplasma tem
maior incidência de pneumonia e DBP3,4.
A
infecção pulmonar por Ureaplasma pode
apresentar com5,6,7:
 Aumento
do número de polimorfonucleares no
aspirado traqueal;
 Perdas de epitélio ciliado;
 Está mais associada a displasia e lesões crônicas do
que a pneumonias por outras bactérias.
 A colonização do pulmão do pré-termo com
Ureaplasma é um achado frequente nas crianças de
risco para o desenvolvimento de DBP
 Macrolídeos
são a drogas de escolha para o tratamento
de infecções por Ureaplasma.
+
INTRODUÇAO
 Uma
revisão sistemática realizada por Nair et al9 não
mostrou redução na incidência de DBP em prematuros
tratados profilaticamente com macrolídeos (eritromicina
ou azitromicina) em 4 ensaios clínicos controlados e
randomizados10,13:OR de 0,88 com IC a 95% de 0,75-1.03)
 No
entanto dois ensaios mais recentes11,14 demostraram
redução na incidência de DBP quando:

Todos os prematuros foram testados nos primeiros 3 dias de
vida e aqueles que foram positivos para U. urealyticum foram
tratados com azitromicina ou claritromicina11,14.
Estudos posteriores também indicaram que o tratamento
precoce nos recém-nascidos (RN) infectados ou colonizados
pelo Ureaplasma com claritromicina ou azitromicina pode ser
benéfico.
+
INTRODUÇAO

É sugerido um grande ensaio multicêntrico para confirmar
estes achados

No entanto, no momento não está recomendado na prática
clínica o tratamento os recém-nascidos colonizados com
Ureaplasma;
+
HIPÓTESE
Não está esclarecido a partir da literatura científica se o
tratamento da infecção pelo Ureaplasma teria qualquer efeito
na incidência de DBP.
Neste presente estudo, os autores levantam a hipótese
(Objetivo primário) de que a incidência de DBP em
prematuros (≤29 semanas completas) com sintomas sugestivos
e positivos para Ureaplasma seria semelhante ao de
prematuros assintomáticos não testados e não tratados.
A
racionalidade da hipótese se baseia no fato de que a
inflamação já teria inciada nos RN sintomáticos e que o
tratamento poderia não ter impacto suficente para reduzir a
incidência de DBP quando comparado com o grupo conbtrole.
Como
Objetivo secundário: incidência de morbidades e
+ MÉTODOS
 Estudo
de coorte, retrospectivo, realizado com
dados de uma Unidade de Cuidados Intensivos
neonatais no período de 1/03/2013 a 31/03/2014.
(Divisão de Neonatologia, Departamento de Pediatria, Universidade
McMaster, Hamilton, ON, Canadá)
 GRUPO
ESTUDO: prematuros com IG < 29
semanas com sintomas de pneumonia por
Ureaplasma nas primeiras 4 semanas de vida e
cultura traqueal ou nasofaríngea positiva que
receberam tratamento.
 GRUPO
CONTROLE: prematuros com IG < 29
semanas sem sintomas, não testados e não
tratados.
 EXCLUÍDOS: tratados
empiricamente, cultura
negativa e vários cursos de macrolídeos.
+
MÉTODOS

Identificação de todos os recém-nascidos que receberam
macrolídeo de janeiro de 2007 a dezembro de 2012 e destes
os que se enquadravam nos critérios para o grupo de estudo.
+
MÉTODOS

Grupo controle foi criado fazendo cruzamento de dados com
o grupo estudo:

IG + 1 semana

Peso de nascimento + 100 gramas

Sexo

Ano de admissão

Foram utilizados 2 prematuros no grupo controle para cada
um no grupo estudo.

Isso foi realizado para minimizar o vies e assegurar uma
análise eficiente.

O estudo foi aprovado pelo Research Ethics Board of the
Institution
+
MÉTODOS
 Investigados
todos os RN com sinais e sintomas
respiratórios sugestivos de Ureaplasma e incluíram:
Secreção purulenta ou abundante;
 Atelectasia;
 Aumento no suporte ventilatório ou necessidade de O2;
 Piora da radiografia de tórax (novos infiltrados e/ou
consolidação).

 Diagnóstico: cultura
de secreção nasofaríngea ou
traqueal, utilizando meio apropriado para
identificação do Ureaplasma15
 Resultado
positivo em 2 dias, negativo em 14 dias.
+
MÉTODOS

Os RN muito graves com teste positivo foram tratados
(eritromicina, mais comumente usada ou azitromicina).

Nos RN doentes de alto risco foram tratados empiricamente
com macrolídeo

Eritromicina via oral 4x ao dia por 10 dias

Azitromicina via endovenosa 1x ao dia por 7 dias
+
DEFINIÇÕES

DBP foi definida como dependência de O2 maior que 28 dias
de vida e subclassificada:

DBP leve: 02 ≥28 dias, mas apenas até 36 semanas de IGpc (idade
gestacional pós-concepção);

DBP moderada: 02 ≥28 dias com FiO2 < 30% até 36 semanas de
IGpc;

DBP severa: 02 ≥28 dias tratamento com FiO2 > 30% e CPAP ou
ventilação mecância com 36 semanas de IGpc.
+
DEFINIÇÕES

Enterocolite: criterios de Bell II ou maior17
+ DEFINIÇÕES

Retinopatia da prematuridade (ROP): estágio III ou maior18.
+
DEFINIÇÕES

Sepse: prematuros com hemocultura positiva.
+
ANÁLISE ESTATÍSTICA

Os dados foram processados no software SPSS (version 17.0,
Chicago, IL, USA) e sistematicamente analisados.

p< 0,05 foi considerado estatisticamente significante.

DBP, Enterocolite, Canal arterial significante, ROP, morte
foram classificadas como varáveis binárias.

Dados demográficos foram acessados como frequência (%),
médias de desvio padrão (SD) e medianas com intervalos
interquartis (IQR)
+
ANÁLISE ESTATÍSTICA

Teste qui-quadrado foi utilizado para comparar os resultados
do grupo estudo com o controle

Análise de regressão logística binária multivariável foi
utilizada para identificar associação entre variáveis
preditoras e DBP moderada e severa.

Variáveis que se mostraram significativamente associadas ou
tendendo a associação com o desfecho foram incluídas na
análise de regressão logística
+
ANÁLISE ESTATÍSTICA

Variáveis incluídas como preditoras:

Idade gestacional;

Sexo;

Corioamionite;

Peso de nascimento;

Score for neonatal acute physiology II (SNAP II);

RN que receberam tratamento para persistência do canal arterial
(PCA) nas primeiras 4 semanas de vida.
+
RESULTADOS

O estudo contou com 31 prematuros no grupo estudo e 62 no
grupo controle.

A média da idade gestaciona (IG) em ambos os grupos foi de 25
±1,5 semanas

As outras características foram similiares em ambos os grupos
exceto por:

Suspeita de corioamionite (p = 0,003)

Tratamento para PCA (p = 0,008)

Ambas maiores no grupo estudo.
(Tabela 1)
RESULTADOS
+
+
RESULTADOS

A eritromicina foi usada em 28 (90,3%) dos lactentes e foi
iniciada com uma mediana de 17dias (IQR:13-28) dias
(Tabela 2).

A incidência de moderada a grave DBP no grupo de estudo e
no grupo controle foi de 14 (45,2%) e 25 (40,3%),
respectivamente (p = 0,65).

A incidência de enterocolite necrosante ≥ fase 2, ROP ≥ 3,
sepse de início tardio, moderada e grave DBP e mortalidade
foi semelhante entre os dois grupos (Tabelas 3 e 4).
+
RESULTADOS
+
RESULTADOS
+
RESULTADOS
+
RESULTADOS

Na análise univariada, os RN que receberam tratamento para PCA
durante as primeras 4 semanas de vida, sexo, peso de nascimento
e score de gravidade da doença (SNAP II) foram signficativamente
associados com DBP moderada a severa. (p<0,05)
Na análise de regressão logística multivariada os recém-nascidos do
do sexo masculino e que receberam tratamento para PCA
durante as primeiras 4 semanas de vida mostraram ser preditores
independentes para DBP moderada a severa com odds ratio de
4.3 (1.5–12.0, p = 0.0006) e 3.17 (1.21–8.32, p = 0.019)
respectivamente.
+
RESULTADOS

No geral a incidência de leve DBP foi maior no grupo
estudo. (19.4% vs 0%, p = 0.003) e a porcentagem de
prematuros vivendo sem BPD foi mais baixa no grupo estudo
(35.5% vs 59.7%, p = 0.02).
+
DISCUSSÃO

A incidência de DBP moderada e severa foi semelhante nos
dois grupos.

A morbidade e mortalidade também foi semelhante nos dois
grupos.

Estudos anteriores mostraram associação entre DBP e
colonização pulmonar por Ureaplasma20, assim como
redução da colonização pelo Ureaplasma com o tratamento
com macrolídeos21.

Tem sido estudado o benefício de tratamento com
macrolídeos para todos os prematuros colonizados14.
+
DISCUSSÃO

Corioamionite e PCA tratada foram maiores no grupo
estudo e os prematuros tinham sintomas de infecção
respiratória, mas a incidência de DBP moderada e severa foi
similar.

Presume-se o tratamento seletivo da PCA influenciou na
incidência de DBP no grupo de estudo, resultando em
equivalência com o grupo controle.
O efeito amortecedor sobre a gravidade da DBP pode também ser
suportado pelos achados de uma maior proporção de crianças
com DBP leve no grupo de estudo (19,4% vs 0%, p = 0,003)
e a menor incidência de bebês sobrevivendo sem DBP
(35,5% vs 59,7%, p = 0,02).
Em vista do desenho do presente estudo e a dimensão limitada da
amostra, esta hipótese não poderia estar mais fundamentado
+
DISCUSSÃO

Alguns ensaios randomizados mostraram redução na
incidência de DBP quando os prematuros foram tratados nos
primeiros 3 dias de vida com macrolídeos11,14.

Neste estudo o tratamento foi iniciado depois da primeira
semana quando os RN já tinham manifestação de sinais
sugestivos de pneumonia inicial.

Pode ter contribuído para os achados de DBP moderada e severa
semelhantes nos dois grupos
+
DISCUSSÃO

Na metanálise de três estudos por Nair et al9, observou-se
que a utilização dos macrólidios (azitromicina,eritromicina e
claritromicina) em crianças com Ureaplasma-positivo11,14,21
não demonstrou uma redução na incidência de DBP, morte ou
o desfecho composto de DBP e morte.

Os resultados do presente estudo refletem uma conclusão
semelhante em que a incidência de DBP moderada e grave
entre os grupos foi estatisticamente insignificante, mas a
incidência global de DBP foi maior no grupo de estudo
(20/31 [64,5%] vs 25/62 [40,3%], p = 0,027), devido à maior
incidência de DBP leve.
+ DISCUSSÃO
Os pontos fortes deste estudo foi a meticulosa coleta de dados,
controles pareados e um projeto que avaliou a prática
amplamente predominante de testar e tratar seletivamente
crianças com sintomas sugestivos de infecção por
Ureaplasma

Limitações do estudo:

Idealmente o grupo controle deveria contar com prematuros com
sinais e sintomas de infecção por ureaplasma e não submetidos a
rastreio ou tratamento;

O tratamento não foi iniciado com critérios pré-estabelecidos;

Não foi feito controle com cultura após término do tratamento;
+ DISCUSSÃO

Os resultados do presente estudo indicam que não houve
diferença na incidência de DBP moderada e grave e outras
morbidades neonatais entre os grupos de estudo e controle.

Tal observação poderia ser secundária ao viés de seleção ou
pode indicar a ineficácia de uma abordagem seletiva para
testes e tratamento de crianças com sintomas sugestivos de
Ureaplasma.
+ DISCUSSÃO

Por último, o grupo controle foi combinado para a idade
gestacional, peso ao nascer, sexo e ano de admissão. No entanto, os
autores não poderiam combinar para gravidade da doença
pulmonar e coexistindo morbidades antes do teste, no momento do
teste seletivo e tratamento ou após a conclusão do tratamento.

Além disso, a etiologia da DBP, independentemente da gravidade, é
multifatorial 23, e a evidência da abrangente relação causal entre
fatores contribuintes, tais como a corioamnionite, PCA e DBP, ainda
é discutida 24-27.

Assim, uma abordagem de ensaio seletivo e tratamento de crianças
com sintomas sugestivos de Ureaplasma pode não ter impacto
suficiente para alterar o curso natural da doença pulmonar
+
DISCUSSÃO

Este estudo serve como plataforma para ser criado um
ensaio randomizado prospectivo para responser se o
tratamento precoce com macrolídeos reduz a incidência de
DBP.

Tal estudo deve ter adequada amostra , com critério bem
definido de triagem e uma avaliação da resposta ao
tratamento ao macrólideo.

Atualmente, não existem dados suficientes para orientar a
nossa prática em tratar crianças com cultura positiva para
Ureaplasma
+
CONCLUSÃO

O presente estudo de caso-controle foi projetado para
comparar a incidência de DBP nos prematuros sintomáticos
Ureaplasma-positivo tratados e prematuros assintomáticos
não testados ou tratados para Ureaplasma.

Os resultados indicam que uma abordagem seletiva para o
tratamento de recém-nascidos com sinais sugestivo de
pneumonia por Ureaplasma e cultura positiva não tem um
impacto sobre a incidência de moderada e grave DBP e não
influencia de forma significativa a incidência de morbidades
ou mortalidade.
Portanto: estudo mostrou que o rastreio e tratamento para
pneumonia por Ureaplasma não afeta a incidência de
DBP ou morbimortalidade nos prematuros.
+
+
Notas Chaves

Este estudo de caso-controle comparou a incidência de displasia
broncopulmonar (DBP) em 31 prematuros sintomático Ureaplasmapositivos que foram tratados com macrolídeos e 62 controles não
tratados.

Tratar crianças com sinais sugestivos de infecção pelo Ureaplasma
não afetou a incidência de DBP moderada e grave, morbidades e
mortalidade.

Testes seletivos e tratamento de recém-nascidos sintomáticos
Ureaplasma positivo e o impacto da estratégia sobre a incidência
de DBP precisam de uma investigação mais aprofundada.
Referências bibliográficas
+
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March 23, 2013

20. Mabanta CG, Pryhuber GS, Weinberg GA, Phelps DL. Erythromycin for the
prevention of chronic lung disease in
+
Nota do Editor do site, Dr. Paulo R.
Margotto
Consultem também, Aqui e Agora!
+
Micoplasmas Genitais e seu Papel em Infecções Respiratórias em Recémnascidos Genital Mycoplasmas and their Role in Respiratory Tract Infections in Newborn
Infants Naiara Araújo Galvão , Edna Lúcia Souza

Os micoplasmas e os ureaplasmas são bactérias cuja maioria das espécies é
considerada apenas comensal para o ser humano. Entretanto, o Ureaplasma
urealyticum, o Ureaplasma parvum, o Mycoplasma genitalium e o Mycoplasma
hominis, conceituados como micoplasmas genitais, são comprovadamente
patogênicos para o homem. Essas bactérias podem ser causa de infecções
respiratórias ou sistêmicas graves em neonatos.

Existe pouco conhecimento sobre a infecção neonatal por estes germes pelos
pediatras. A ocorrência dos micoplasmas genitais na flora vaginal de grávidas
possibilita a disseminação da infecção para o feto e/ ou recém-nascido, associandose a diversas complicações perinatais como natimortalidade, pneumonia congênita,
meningoencefalite, bacteremia e abscessos subcutâneos em neonatos.

A literatura é controversa sobre a associação da colonização do trato
respiratório de recém-nascidos por ureaplasmas e o desenvolvimento de
displasia broncopulmonar. O diagnóstico da infecção por estes microrganismos é
obtido, principalmente, através de cultura. A terapêutica antibiótica deve ser
introduzida quando ocorre o isolamento dessas bactérias no líquor ou no sangue de
neonatos, bem como na pneumonia congênita por micoplasmas genitais. Existem
limitações para o uso de antimicrobianos nessa faixa etária, particularmente, entre
os prematuros, além de número restrito de antibióticos com atividade contra esses
microorganismos.
PDF]Micoplasmas Genitais e seu Papel em Infecções ...
www.sopterj.com.br/profissionais/_revista/2013/n_03/12.pdf de NA Galvão - 2013
+
Use of azithromycin for the prevention of bronchopulmonary dysplasia in preterm infants:
a randomized, double-blind, placebo controlled trial.
Ballard HO, Shook LA, Bernard P, Anstead MI, Kuhn R, Whitehead V, Grider D, Crawford
TN, Hayes D Jr.
Pediatr Pulmonol. 2011 Feb;46(2):111-8. Artigo Integral
Objetivo
Desde que as terapias preventivas para a displasia broncopulmonar (DBP) são
limitadas, os autores trataram prematuros com azitromicina para diminuir a
incidência de DBP.
Métodos

Crianças com menos de 1.250 g de peso ao nascer foram randomizados
para placebo ou azitromicina dentro de 12 horas de início da ventilação
mecânica e dentro de 72 horas de nascimento. O grupo de tratamento
recebeu azitromicina 10 mg / kg / dia durante 7 dias seguido de 5 mg / kg /
dia durante um máximo de 6 semanas.

Aspirados foram coletados durante o estudo de ensaio para Ureaplasma.

Os objetivos primários foram incidência de DBP ou da mortalidade.
(Clinical Trials Identifier: NCT00319956).
+

Observem a OR ajustada para fatores de DBP e/ou morte e
somente para DBP: observem o papel do canal arterial que
necessitou de tratamento e a sepse bacteriana como
determinantes.


No grupo da azitromicina, sem diferença, assim como no
grupo de Ureaplasma positivo
A maior idade gestacional e Apgar foram protetores
+
RESULTADOS
Um total de 220 crianças estavam matriculados (111 no
grupo azitromicina e 109 no grupo placebo).
- A mortalidade foi de 18% para o grupo azitromicina contra
22% para o grupo de placebo (P = 0,45).
- A incidência de DBP foi de 76% para o grupo azitromicina
contra 84% para o grupo de placebo (P = 0,2).
-A análise de regressão logística múltipla mostrou:
odds ratio de 0,46 diminuição da chance de desenvolver
DBP ou morte para o grupo de azitromicina, mas não foi
estatisticamente significativa.
- A incidência de DBP no subgrupo da Ureaplasma foi de 73%
no grupo de azitromicina contra 94% no grupo do placebo (P =
0,03).
a análise de pacientes em apenas o subgrupo Ureaplasma,
utilizando o modelo de logística exata demonstrou uma diminuição
de DBP ou morte no grupo de azitromicina com uma razão de
chances estimada 0,026 (intervalo de confiança a 95% de 0,0010,618).
+
Conclusões do estudo de Ballard HO et al

O presente estudo de Ballard HO e tal não demonstra
qualquer benefício para o o tratamento de rotina rotina de
recém-nascidos prematuros com terapia de azitromicina.

No entanto, a azitromicina pode ter um papel no tratamento e
/ ou supressão de recém-nascidos prematuros que são
colonizados / infectados com Ureaplasma spp.
Este estudo demonstra a necessidade de um grande
estudo multicêntrico avaliando o tratamento de recémnascidos que são colonizados / infectados com
Ureaplasma spp. Mais estudos são necessários antes de
recomendar azitromicina para a terapia de rotina na
prevenção da DBP
+
Pulmões, micróbios e o desenvolvimento do neonato
Autor(es): Aaron Hamvas (30th International Workshop on Surfactant
Replacement, Stockholm, June 4-6, 2015). Realizado por Paulo R. Margotto
o fluido amniótico não é um ambiente estéril
a interação da microbiota das vias aéreas com as células do trato respiratório,
influencia na susceptibilidade para ou proteção contra a doença, bem como afeta
o desenvolvimento estrutural do pulmão em momentos críticos do
desenvolvimento
Muitas destas interações são moduladas através do trato
Cross-talk ("conversa-trocada") entre o intestino e pulmão tem o potencial para existir em vários níveis,
gastrintestinal
desde a transferência física direta
de bactérias através de refluxo e microaspiração para efeitos
indiretos de seus subprodutos ou respostas imunes mediadas por mucosas comuns a ambos os tratos:
gastrintestinal e pulmonar
LEITE HUMANO-AFETA AMBAS MICROBIOTAS intestinal e pulmonar
DIETA EM FIBRA:protege as vias aéreas da inflamação alérgica! (amento Bacterióides no intestino e
ácidos graxos de cadeia curta)

Displasia broncopulmonar (DBP)
Se o microbioma desempenha um papel direto na patogênese da DBP ou não, está
apenas começando a ser explorado. Elementos microbianos, primariamente
Acinetobacter, poderiam ser identificados em secreção traqueal de crianças
nascidas com idade gestacional <28 semanas, mesmo com o nascimento por
cesariana. Aqueles que mais tarde desenvolveram DBP demonstraram
diminuída diversidade bacteriana, diminuição proporcional de
Acinetobacter spp. e proporções crescentes de Staphylococcus spp. em
secreção traqueal durante as primeiras 3 semanas. Apesar destas mudanças na
composição bacteriana, não houve correlação com citocinas inflamatórias,
deixando em aberto a questão funcional
+
Drs. Viviane, Paulo R. Margotto e Pedro H. F. Penedo