Apresentação: Priscila Dias Alves R3 de UTI-Pediátrica
Coordenação: Carlos Alberto Zaconeta
Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa
Sul/SES/DF
Brasília, 16 de novembro de 2012
www.paulomargotto.com.br
A Displasia Broncopulmonar (DBP) clássica
foi descrita inicialmente por Northway et
al em 1967 e se caracterizava basicamente
por:
Recém-nascidos pré-termos (RNPT)
tardios com doença de membrana hialina
(DMH), que foram ventilados por tempo
prolongado com pressões e FiO2 elevadas;
Parênquima fibrótico com metaplasia
escamosa.
A “nova” DBP:
RNPT extremos, expostos ao corticóide
antenatal, frequentemente foram tratados
com surfactante.
Processo de alveolarização sofre
interrupção e ocorre um infiltrado
inflamatório difuso, porém pouca fibrose é
vista.
 Os
nascimentos antes do termo podem
ocorrer durante a fase canalicular do
desenvolvimento pulmonar que vai da
17ª a 27ª semana ou durante as fases de
saculação terminal e alveolar ( a partir
da 25ª semana). A fase canalicular
compreende o desenvolvimento das vias
aéreas condutoras e unidades
respiratórias terminais que virão a
amadurecer nas próximas fases.
Displasia broncopulmonar
Desenvolvimento Pulmonar

Os prematuros de risco para displasia broncopulmonar
são aqueles que nascem durante o estágio canalicular
tardio ou na fase sacular precoce do desenvolvimento
pulmonar (Megan O’Reilly, Bernard Thébaud, 2012)
24-28 semanas
 Necessidade
do uso de oxigênio aos 28
dias de vida ou com Idade gestacional
pós-concepção de 36s.
 A classificação de gravidade do quadro
vai depender do tipo de suporte
pressórico que o paciente necessita e da
FiO2.
Jobe AH, Bancalari E. Bronchopulmonary
dysplasia. Am J Respir Crit Care Med.
2001;163:1723-9.
Nievas FF, Chernick V. Bronchopulmonary dysplasia: an update
for the pediatrician. Clin Pediatr. 2002;41:77-85.
A
DBP já é reconhecida como uma das
principais causas de doença respiratória
crônica da infância, levando a
hospitalizações frequentes e prolongadas
com altos índices de mortalidade,
alterações do crescimento ponderoestatural e desenvolvimento
neuropsicomotor.
 Nessas crianças há uma diminuição da
capacidade residual funcional e aumento do
volume residual.
 Há
aumento da resistência das vias aéreas e
maior incidência de hiperresponsividade
brônquica.
 Os sintomas podem melhorar
progressivamente até desaparecer,
normalizando-se geralmente por volta dos
três anos de idade. Podendo evoluir com
melhora da dependência de O2.
 Adultos ainda podem persistir com maior
morbidade respiratória.
1.Corticóide Antenatal:
 Em uma análise da Cochrane que incluiu
818 crianças de 6 estudos, o risco de DBP
não teve diferença significativa entre as
crianças que receberam os esteróides e o
grupo controle (RR 0,86; 95% CI 0.61-1.22).
Em todos esses estudos há sugestão que o
corticóide não diminui a incidência de DBP
mas isso pode ocorrer devido ao aumento
na sobrevida dos RNPT expostos aos
esteróides.
Trembath A, Matthew M. Laughon MM. Clin Perinatol
2012;39:585-601
2.Corioamnionite
 É uma das grandes causas de parto
prematuro. A associação entre
corioamnionite e DBP é de difícil
comprovação dado que diagnóstico tem
várias definições.
 Há resultados conflitantes na literatura.
Porém, há associação com trabalho de
parto prematuro e risco de sepse
Trembath A, Matthew M. Laughon MM. Clin Perinatol
precoce.
2012;39:585-601
3.Restrição de Crescimento Intrauterino:
 É associado com aumento de risco de DBP.
 Em estudo de Bose and col, RNPT PIG é
altamente preditivo de desenvolvimento de
DBP em todas as idades gestacionais exceto
as menores (23-24s).
 Pesquisadores especulam que os mesmo
mecanismos que levam a um CIUR também
causam vulnerabilidade de
desenvolvimento pulmonar.
Trembath A, Matthew M. Laughon MM. Clin Perinatol
2012;39:585-601
4.Demográficos:
 Prematuridade extrema e extremo baixo
peso são fatores de risco bem
conhecidos. Idade gestacional e peso ao
nascer são inversamente proporcionais a
incidência e gravidade da doença.
 Sexo masculino apresenta maior risco.
Trembath A, Matthew M. Laughon MM. Clin Perinatol
2012;39:585-601
5.Padrão Respiratório do RN:
Após o nascimento o RNPT pode evoluir com
três padrões respiratórios nas primeiras
duas semanas de vida:
 Doença da membrana Hialina (DMH) que
melhora progressivamente (17%);
 Disfunção pulmonar precoce persistente
(67%);
 Melhora inicial na primeira semana,
seguida de descompensação necessitando
de VM e aumento na FiO2 -deterioração
pulmonar. (51%)
Trembath A, Matthew M. Laughon MM. Clin Perinatol
2012;39:585-601
 Aproximadamente
metade do grupo com
deterioração apresentou DBP,
constituindo um marcador importante e
precoce da doença.
 No estudo ELGAN, de 1340 crianças, 40%
apresentou deterioração pulmonar.
 Fatores de risco para deterioração:
deficiência tardia de surfactante, sepse e
persistência do canal arterial pérvio
Trembath A, Matthew M. Laughon MM. Clin Perinatol
(PCA).
2012;39:585-601
Trembath A, Matthew M. Laughon MM. Clin Perinatol
2012;39:585-601
Ventilação Mecânica:
 Salva vidas no contexto dos RNPT com
falência respiratória.
 Porém, o uso de pressão positiva nas vias
produz injúria pulmonar iniciada pela
ventilação.
 O uso do surfactante levou a situação de
muitos RNPT extremos recebendo VM
obrigatória após terapia de reposição com
surfactante.
Trembath A, Matthew M. Laughon MM. Clin Perinatol
2012;39:585-601
 Em
caso de VM usar abordagem de
ventilação gentil com baixos volumes
correntes prevenindo volutrauma.
 Análise Cochrane : redução significativa
de morte e DBP: NNT:8 – RR=0,7395%CI; 0,57-0,93.
 PEEP acima do ponto de inflexão inferior
para evitar atelectrauma e atenuar a
liberação de citocinas pró-inflamatórias.
 Crianças
nascidas em centros usam VM com
maior frequência têm maior risco de
desenvolver DBP.
 Evitar a VM pode diminuir o risco de DBP
por diminuir a ativação da cascata
inflamatória e explica a diferença de
incidência entre alguns centros.
 O uso de pressão positiva nasal continua
parece ser uma estratégia bem sucedida
para evitar a VM em algumas crianças com
o benefício presumível de diminuir o
risco de DBP.
Trembath A, Matthew M. Laughon MM. Clin Perinatol
2012;39:585-601
Eficácia do CPAP na prevenção da DBPou Norte
Corticóide Pós-natal:
 Há risco aumentado de paralisia cerebral
com função motora prejudicada em
realizar curso de corticóide em
tratamentos precoces (≤7dias de vida).
 No tratamento tardio com corticóides
(>7 de vida) há redução do risco de DBP
e doença pulmonar crônica.
Trembath A, Matthew M. Laughon MM. Clin Perinatol
2012;39:585-601
Nas crianças tratadas tardiamente foi observado
risco aumento de exame neurológico anormal,
porém sem modificação de risco de paralisia
cerebral ou alterações neurossensoriais.
 Segundo Doyle et al, as crianças com alto risco
(>65%) de desenvolver DBP podem ter o risco
de desenvolver DBP e paralisia cerebral
diminuídos com o uso de corticóide.

Trembath A, Matthew M. Laughon MM. Clin Perinatol
2012;39:585-601
Displasia broncopulmonar
Ferramentas de cálculo estimado de risco
disponíveis em:
 https://neonatal.rti.org. Ir em TOOLS-BPD

Outcome Estimator – Vai abri uma
calculadora
Vejamos um exemplo: 26 sem; 700g; masculino; branco; 10 dias;
IMV/SIMV, 40% de FiO2
Probabilidade de prognóstico: 6,2% de morte; severa DBP em 31,4%;
Moderada DBP em19,7% e Leve DBP em 19,7%/Sem DBP em 1,8%
Uso do corticosteróide: risco de DBP entre 50-80%
A
recomendação do Comitê de Pediatria da
Academia Americana:
Uma Alta dose de dexametasona
(0,5mg/kg/dia) não confere benefício
terapêutico adicional e não é recomendada.
A evidência é insuficiente para recomendar
outro glicocorticóide. O clínico deve usar o
julgamento clínico para pesar os possíveis
efeitos adversos do tratamento com
glicocorticóides e aqueles da displasia
broncopulmonar.
Trembath A, Matthew M. Laughon MM. Clin Perinatol
2012;39:585-601


Hidrocortisona, devido aos efeitos adversos da dexametasona
alguns pesquisadores estão avaliando seu uso.
Uma revisão sistemática dos estudos RCT revelou que a
hidrocortisona não tem efeito na prevenção da DBP, porém a
maior parte dos estudos uso uma dose inferior a dexametasona
comparativamente.
Estudo em andamento:
Hydrocortisone and Extubation - A Randomized Controlled Trial of
the Effect Of Hydrocortisone on Survival Without
Bronchopulmonary Dysplasia and on Neurodevelopmental
Outcomes at 22 - 26 Months of Age in Intubated Infants < 30 Weeks
Gestation Age
Persistência do Canal Arterial (PCA):
 O papel da PCA permanece controverso
no desenvolvimento da DBP.
 Metanálises mostram que não há
diminuição no risco após o fechamento
da PCA.
 É possível que a presença da PCA seja
marcador de risco aumentado de DBP.
Trembath A, Matthew M. Laughon MM. Clin Perinatol
2012;39:585-601
Oxigênio suplementar:
 A exposição ao O2 suplementar inicia
usualmente na sala de parto.
 Em metanálise da Cochrane, reanimação
em recém-nascido a termo (RNT) feita com
ar ambiente resulta em menor mortalidade
que aquele feita com a O2 100% - RR 0,71.
 Vento et al relataram uma menor incidência
de DBP em RNPT entre 24-28s reanimados
na sala de parto com FiO2 de 30%
comparados como grupo de FiO2 90%.
Trembath A, Matthew M. Laughon MM. Clin Perinatol
2012;39:585-601
 No
estudo RCT ROAR, não houve
diferenças nos defechos dos RNPT
reanimados com ar ambiente, FiO2
titulada ou a 100%.
 O oxigênio sempre esteve implicado
como um potencial toxina para o cérebro
e os pulmões.
 Pode causar dando oxidativo aos
capilares, endotélio e membranas
alveolares já danificadas.
Trembath A, Matthew M. Laughon MM. Clin Perinatol
2012;39:585-601
 Estudos
anteriores indicam aumento da
migração dos polimorfo nucleares,
aumento da proteólise, e níveis elevados
de citocinas pró-inflamatórias.
 Resultados recentes dos estudos
SUPPORT sugerem que o papel do
oxigênio no desenvolvimento da DBP nos
RNPT pode estar ligado a gravidade da
doença e não a toxicidade do oxigênio
diretamente
Trembath A, Matthew M. Laughon MM. Clin Perinatol
2012;39:585-601
Sepse
Aumento da resposta inflamatória com
migração de polimorfonucleares,
produção de citocinas pró-inflamatórias
e modificações na permeabilidade
vascular levando a parada no processo
de alveolarização.
Trembath A, Matthew M. Laughon MM. Clin Perinatol
2012;39:585-601
Nutrição
Estudos (Mataloun et al.) em cobaias de
coelhos prematuros expostos a dietas
normocalóricas x hipocalóricas, em
condições de ar ambiente x hiperóxia.
As cobaias expostas a dietas hipocalóricas
apresentaram uma interrupção na
alveolarização sendo esta mais intensa
Artigo Integral
quando associada a hiperóxia.
Respostas pulmonares à restrição nutricional e à hiperoxia - SciE
-Iniciando no Pré-Natal:
Seguimento adequado das gestantes com
pelo menos o número mínimo de consultas
preconizado, exames complementares
realizados com a frequência adequada.
Informar gestante sobre sintomatologia de
risco e quando é adequado procurar um
pronto atendimento.
Realizar rastreio para S. agalactiae em todas
as gestantes de risco para parto prematuro.
Intraparto:
Rastreio para infecção nas gestantes em trabalho
de parto prematuro sem outra causa aparente;
Profilaxia com antibiótico sempre que houver
indicação;
Corticoterapia antenatal;
Realizar o parto em centro adequado para
assistência ao recém-nascido, se necessário,
transferir a gestante.
Conforme o curso de reanimação neonatal: ter
sempre dois a três profissionais experientes na
sala parto em parto de alto risco.
 Pós-natal:
- Suporte ventilatório: se as condições do
RN forem favoráveis optar por CPAP
nasal (conforme disponibilidade do
serviço) precoce.
-Surfactante se necessário nas primeiras 2
horas, programar extubação precoce
pós-surfactante.
-VNI como modo de suporte pressórico
pós-extubação.
Suporte nutricional adequado – Aminoácidos já
na primeira prescrição , de preferência nas
primeiras horas, atingir a dieta enteral plena nas
primeiras duas semanas (se possível, ANTES!)
 Suplementação de Vitamina A.
 Uso da Cafeína.
 PCA: Tratamento somente se repercussão
hemodinâmica.
 Prevenção da sepse de origem hospitalar –
Rotina bem estabelecida de lavagem de mãos da
unidade conforme orientação da CCIH ( modeloOMS), minimizar procedimentos invasivos.

 A VNI
deve ser o modo de suporte
ventilatório de escolha para prematuros
na pós-extubação pois diminui os riscos
de falha.
 Como modo de suporte ventilatório
primário em RNPT com ou sem o uso do
surfactante, apesar dos estudos
randomizados controlados serem
promissores ainda necessita de cautela .





Monte LF, Silva Filho LV, Miyoshi MH, Rozov T. Displasia
broncopulmonar. J Pediatr (Rio J). 2005;81:99-110.
Bhandari V. Noninvasive Respiratory Support in the Preterm
Infant. Clin Perinatol 2012;39: 497–511.
Trembath A, Laughon MM. Predictors of Bronchopulmonary
Dysplasia.Clin Perinatol 2012;39: 585–601.
Wright CJ, Kirpalani H. Targeting Inflammation to Prevent
Bronchopulmonary Dysplasia: Can New Insights Be
Translated Into Therapies? PEDIATRICS July 2011128:1, 111126.
Mataloun MM, Rebello CM, Mascaretti RS, Dohlnikoff M,
Leone CR. Pulmonary responses to nutritional restriction
and hyperoxia in premature rabbits. J Pediatr (Rio J).
2006;82:179-85.
CaCSou um
superherói!!!
Dra. Priscila Dias Alves
Dr. Paulo R. Margotto
Displasia Broncopulmonar
NOVIDADES
SEM DIFERENÇAS NA INCIDÊNCIA DE DISPLASIA BRONCOPULMONAR
Displasia broncopulmonar
Novidades
 RN
com 23-24-26 semanas, acredito que
nunca vamos conseguir fazer com que
estes pulmões respirando gás tenham um
desenvolvimento totalmente normal,
usando as estratégias atuais . Então
-bloqueador do CTGF (fator
profibrótico)
-células tronco na intratraqueal
Bancalari, 2012
Displasia broncopulmonar
Novidades: bloquear o CTGF
Histologia em (A) de um pulmão controle, em (B) ventilado com volume
corrente normal e em (C), ventilado com alto volume corrente. Observe em
(C) a superdistensão alveolar e o espessamento do septo
CTFG

Observem as células positivas para o CTGF (cor marrom-setas) no pulmão normal em (A),
ventilado com volume corrente normal (B) e ventilado com alto volume corrente (C)(Wu S et
al, 2008)
Displasia broncopulmonar
Novidades
Células tronco na
traquéia

Administração intratraqueal de células
mesenquimais derivadas da medula
óssea (MSC) restaurar a diminuição da
densidade capilar pulmonar induzida
por hiperoxia. A microscopia eletrônica
de varredura mostra a promoção da
angiogênese e restaura a densidade da
rede capilar nos pulmões expostos a
hiperoxemia, com a administração de
células troncos via intratraqueal em
ratos (van Haaften T et al, 2009)
Ah!, MAS ISTO NÃO VAI ACONTECER
NUNCA DIGA NÃO!!!!!
Displasia broncopulmonar
Novidades
Margotto, PR, 1983 (há 29 anos!), escrevemos:
Em 28/2/1983 (BIP No 29): Em Pesquisa
 (1980)-nebulização de lipídios tratados com técnicas
especiais resultou no SURFACTANTE: usado em
coelhos, possibilitou reduzir a FIO2 de 81% para 38%;
alterações radiológicas melhoraram entre 1h30 a 6h
 Resultado indesejável: PCA (prostaglandina no extrato
de pulmão?/melhora da ventilação com queda da
resistência vascular?
 A PARTIR DE 1990-LIBERADO
 Na Unidade de Neonatologia do HRAS: A PARTIR DE
1993
APÓS VOTAÇÃO (SE USARIA OU NÃO!) Daqui para
adiante, todos
conhecem a história!