Ventilação Pulmonar Mecânica: Evitando a lesão
pulmonar
Jefferson G. Resende
Unidade de Neonatologia do HRAS/SES/DF
“Displasia
broncopulmonar”
www.paulomargotto.com.br
Ou melhor,
“Assistência ventilatória ao RN
- evitando a lesão pulmonar”
Objetivos da VPM
* facilitar a troca
gasosa.
• reduzir o
trabalho
ventilatório
• evitar dano
pulmonar.
Displasia Broncopulmonar - DBP
• Dependência de oxigênio aos 28 dias de
vida < 30% - leve
• Dependência de oxigênio aos 28 dias de
vida > 30% ou suporte - grave
• Dependência de oxigênio às 36 sem de
IGPC - grave
Jobe & Ikegami. Curr Opin Pediatr 2001, 13:124-129
Jobe & Bancalari. AJRCCM 163.1723-1729,2001
Jobe. Congresso Brasileiro de Perinatologia, 2004
Jobe & Ikegami. Curr Opin Pediatr 2001, 13:124-129
Desenvolvimento
Pulmonar
Intra-útero
Desenvolvimento
Pulmonar
Extra-útero
DBP
Estágio canalicular
Estágio sacular
Estágio alveolar
Parto
20
24
28
32
36
40
Lesão pulmonar induzida pela
ventilação
• Parada do desenvolvimento vascular e alveolar
no pulmão
• Citocinas pró-inflamatórias induzidas por
infecção pré-natal
• VPP
• Exposição ao oxigênio
Jobe & Ikegami. Curr Opin Pediatr 2001, 13:124-129
Jobe. Congresso Brasileiro de Perinatologia, 2004
Lesão pulmonar induzida pela ventilação
• Parada do desenvolvimento vascular e alveolar
no pulmão
Jobe & Ikegami. Curr Opin Pediatr 2001, 13:124-129
Jobe. Congresso Brasileiro de Perinatologia, 2004
Evitando a lesão pulmonar
• O oxigênio pode paralisar a septação pulmonar que
ocorre no estágio sacular
• A septação reduzida diminui a área de troca
• Reduz o número de alvéolos
• Há redução na micro-vasculatura alveolar
• A estratégia de ventilação pode alterar para melhor a
paralisação da septação – exemplo VAFO – mas não a
elimina
Jobe & Bancalari. AJRCCM 163.1723-1729,2001
Evitando a lesão pulmonar
• Maior exposição ao oxigênio produz DBP mais
persistente
• VPM sem exposição a oxigênio também resulta em
DBP
• O uso de surfactante não elimina a DBP entre os
ventilados
• CPAP na sala de parto reduziu DBP em pequeno estudo
Jobe & Bancalari. AJRCCM 163.1723-1729,2001
Evitando a lesão pulmonar
• RN com DBP grave tem HPP e graves
anormalidades vasculares no pulmão
• Relação entre redução da septação e
anormalidades vasculares
• Citocinas pró-inflamatórias alteram morforeguladores celulares (?)
Jobe & Bancalari. AJRCCM 163.1723-1729,2001
Evitando a lesão pulmonar
• Nutrição – proteína
• Ácidos graxos poli-insaturados (?)
• Vitamina A
Jobe & Bancalari. AJRCCM 163.1723-1729,2001
Tyson et al. NEnglJM 1999;340:1962-8
Evitando a lesão pulmonar
• Baixa ingesta proteico-calórica
• Com ou sem oxigênio
• Vamos alimentar nossos prematuros?
Mataloun et al. J Pediatr (Rio J). 2006;82(3):179-85
Ventilação manual com grandes VC ao nascer
compromete os efeitos do surfactante exógeno em
carneiros prematuros
Bjorklund e als. Pediat Res. 1997 Sep;42(3):348-55







SEIS “BAGGINGS” 35-40 ML/KG
VENTILAÇÃO MECÂNICA.
AOS 30 MIN DE VIDA, SURFACTANTE
CURVA P-V SOBE PÓS SURFACTANTE
SOMENTE NOS CONTROLES
CAPACIDADE INSPIRATÓRIA E COMPLACÊNCIA MÁXIMA
3 VEZES MAIOR NOS CONTROLES
TENDÊNCIA DE PIORA NA EXPANSÃO ALVEOLAR E VILI
MAIS DISSEMINADA NO GRUPO “BAGGING”
“Esses dados modificam as práticas atuais de
estabelecimento rápido dos volumes
pulmonares a partir de vigorosa ventilação
manual”
VC e distribuição de surfactante exógeno
Ingimarsson J, Björklund LJ, Curstedt T, Jonson B, Larsson A, Robertson B et al. Uneven Distribution
of Exogenous Surfactant After Hyperinflation of the Lungs at Birth in Immature Lambs. 2001
Pediatric Academic Societies Annual Meeting, April 28-May 1, 2001, Baltimore Convention Center,
Baltimore, Maryland, US, Abstract 2200.
• Cinco insuflações com 20 ml/Kg em carneiros
prematuros, antes de receberem surfactante
exógeno :
• Afetam a distribuição intra-pulmonar;
• Surfactante se distribui para as áreas
dependentes dos pulmões;
• Sugerem que a tentativa de recrutar o volume
pulmonar antes da instilação do surfactante é
provavelmente inútil e pode ser danosa
VPM: efeitos da PEEP
Naik e cls, AJRCCM Vol 164.pp494-498,2001
VPM: efeitos da PEEP
Naik e cls, AJRCCM Vol 164.pp494-498,2001
VPM: efeitos da PEEP
Naik e cls, AJRCCM Vol 164.pp494-498,2001
VPM: efeitos da PEEP
Naik e cls, AJRCCM Vol 164.pp494-498,2001
VPM: efeitos da PEEP
Michna e e cls, AJRCCM
Vol 160.pp634-639,1999
VPM: efeitos do VC - CDyn em coelhos
Wada e cls, J. Appl.Physiol Vol 83(4) 1054-1061,1997
VPM: efeitos do VC
Wada e cls, J. Appl.Physiol Vol 83(4) 1054-1061,1997
LIVI
Albertine e als.AJRCCM 159.945-58,1999
Kallapur & Jobe, Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2006;91F132-F135
Kallapur & Jobe, Arch
Dis Child Fetal Neonatal
Ed 2006;91F132-F135
VPM - evitando a lesão pulmonar
• Evitar intubação e VPM
• Manter o pulmão aberto, se VPM
• Evitar grandes VC, se VPM
Jobe & Ikegami. Curr Opin Pediatr 2001, 13:124-129
Glicocorticóides
•
•
•
•
•
Acelera a maturação da estrutura parenquimatosa
Aumenta a produção de surfactante
Aumenta a complacência pulmonar
Reduz a permeabilidade vascular
Aumenta a clearance da água pulmonar
Jobe & Bancalari. AJRCCM 163.1723-1729,2001
Glicocorticóides
•
•
•
•
•
Perfuração gastrointestinal
Hipertrofia cardíaca
Redução do crescimento no curto e longo prazo
Comprometimento do neurodesenvolvimento
Dose alta Vs dose baixa
Jobe & Bancalari. AJRCCM 163.1723-1729,2001
Em resumo:
• A VPP produz lesão pulmonar
• A ausência de PEEP aumenta a lesão
• Grandes VC lesam o pulmão e alteram a
distribuição de surfactante e sua função
• O tempo de VPM amplia o risco de lesão
• Quanto mais imaturo o RN maior o risco
• A lesão pode começar na sala de parto
• Corioamnionite se associa com DBP
• Desnutrição propicia a doença
Lesão induzida pela VPM
• É lesão para tratar ou prevenir?
Lesão induzida pela VPM
• Onde atuar?
Sharek e als Pediatrics 2003;111:e426
Boas práticas para reduzir CLD
Evidência
Vitamina A
1
Reduzir taxa hídrica
3
CPAP pós extubação
1
Hipercapnia permissiva
2
Reduzir a exposição a corticóide pós natal
1
Surfactante profilático em < 1.000 gr ou CPAP
na sala de parto
1
Reduzir dias de ventilação
1-5
VAF ou ventilação com VC baixo
1-2
Ventilação gentil na sala de parto
2-3
Abordagem da DBP – Vitamina A
Tyson et al. NEnglJM 1999;340:1962-8
• < 1000 gr
• RNs que estão em O2 ou CPAP ou VPM
nas primeiras 24 hs de vida
• 5.000 U IM, 3 X semana durante 4
semanas
Abordagem da DBP – reduzir taxa hídrica
• 60 a 80 ml/kg/dia no primeiro dia
• Individualizar
• Controle rigoroso de todo líquido injetado no
RN – cuidado com a AD utilizada para LVI
• Controle de diurese – pesar fralda
• Dificuldade de comparar Serviços
Abordagem da DBP – CPAP N pós extubação
• Retire TOT somente após instalar CPAP N já
funcionante
• Cuidados com CPAP
• Aminofilina em baixa (1.5 mg/kg/dose - 2X) ou
alta dose (2.5 mg/kg/dose – 3X)
• Evitar retorno à VPM
• SNIPPV
• Dificuldade de comparar Serviços
Abordagem da DBP – hipercapnia permissiva
•
•
•
•
•
•
•
PaCO2 > 60 mmHg
Observar mecânica ventilatória
Cuidado clínico
Responsabilidade pessoal
Reduzir Espaço Morto
TGI
Dificuldade de comparar Serviços
Abordagem da DBP – surfactante profilático
• < 1250 gr
• Intubação o mais precoce possível (ideal,
antes de iniciar VPP)
• Ventilação gentil, UTILIZANDO PEEP
de 5 cmH2O
• Transferência à UTIN com PEEP
• Instalação de CPAP N
• Dificuldade de comparar Serviços
Abordagem da DBP – reduzir dias de VPM
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Surfactante na SP
CPAP N, sempre que possível
SIMV
SNIPPV
Hipercapnia permissiva
Atendimento gentil da SP
Extubação para CPAP N
Aminofilina precoce
Cuidado com a sedo-analgesia
Atitude de toda a equipe
Dificuldade de comparar Serviços
Abordagem da DBP – VAF ou reduzir VC
• VC – 5 ml/kg
• PEEP como ferramenta que permite reduzir
VC às custas de redução do PIP e T.Insp.
• VAF – CPAP com difusão facilitada
• Dificuldade de comparar Serviços
Abordagem da DBP – ventilação gentil com
AMBU na SP ?
AMBU Vs Carneiros prematuros:
10 médicos intensivistas neonatais
PIP: mediana de 39,8 cmH2O (IQ 30,2-47,2)
>40 em 49,15%
<20 em 1,12%
20-40 em 49,7%
VC/Kg: mediana 17,8 ml (IQ 14,1-22,4)
> 10 em 90,22 > 20 em 37,1%
Resende,JG et al. J Pediatr (Rio J).2006;82(4):279-83
Abordagem da DBP
– ventilação gentil na SP
•
•
•
•
•
CFR, Neopuff, Tom Thumb(?)
PIP 25 a 30 cmH2O (?)
PEEP 5 cmH2O
Sob máscara ou intubado
Profissional qualificado
Neopuff: presente em 48% dos centros de reanimação
neonatal na Austrália e Nova Zelândia, 14% nos EUA
e 30% a nível mundial
O’Donnell et al. J.Paediatr.Child Health (2004)40,208-212.
O’Donnel et al. Acta Paediatr 2004; 93:583-88.
Leone TA et al. Pediatrics 2006;117;164-175
Glicocorticóides
•
•
•
•
•
Acelera a maturação da estrutura parenquimatosa
Aumenta a produção de surfactante
Aumenta a complacência pulmonar
Reduz a permeabilidade vascular
Aumenta a clearance da água pulmonar
Jobe & Bancalari. AJRCCM 163.1723-1729,2001
Tratamento da DBP - corticóide
Usado para extubar RN
• Dexametazona:
• 14-28 dias de vida;
• 0,2 mg/kg/dia ÷ 12/12 hs, durante 3 dias;
Se sucesso:
• 0,1 mg /Kg/ dia ÷ 12/12 hs, durante 3 dias;
• 0,05 mg /Kg/ dia ÷ 12/12 hs, durante 3 dias.
- o que é sucesso?
Jobe. Congresso Brasileiro de Perinatologia, 2004
Tratamento da DBP - diuréticos
Usado em raros casos
• Furosemida
• 1 mg/kg/dia 12/12 hs
• Espironolactona+Hidroclorotiazida: 0,5 a 1
mg/kg cada 12 hs
Prevenção da DBP - tratamento da DMH
cuidados com assistência ventilatória
CPAP N precoce
Psat 87-92%
Surfactante precoce
pH 7.25-7.35
PaO2 40-60 mmHg
Metilxantinas e Vitamina A
PaCO2 45-55 mmHg
FR maiores (40-60)
PEEP moderada 4-5 cmH2O
PIP menores 10-20 cmH2O
Ti moderado 0,25-0,40 seg
Baixo VC/kg 3-6 ml
Extubação precoce para NCPAP ou SNIPPV
Ambalavanan & Carlo Semin Perinatol 30 Aug:192-199, 2006
Tratamento da DBP em evolução (1-4 semanas) cuidados com assistência ventilatória
Psat 88-93%
pH 7.25-7.35
PaO2 50-70 mmHg
PaCO2 50 ou + mmHg
Metilxantinas
FR menores (25-40)
PEEP moderada 4-5 cmH2O
PIP menores 10-20 cmH2O
Ti moderado 0,35-0,45
Baixo VC/kg 3-6 ml
Extubação precoce para NCPAP ou SNIPPV
Ambalavanan & Carlo Semin Perinatol 30 Aug:192-199, 2006
Tratamento da DBP instalada (>4 semanas) cuidados com assistência ventilatória
Psat 89-94%
pH 7.25-7.30
PaO2 50-70 mmHg
PaCO2 50 ou + mmHg
FR menores (20-40)
PEEP moderada 4-8 cmH2O
Menor PIP requerida (20-30 cmH2O)
Ti mais longo 0,40-0,70
Maior VC/kg: 5-8 ml
Ambalavanan & Carlo Semin Perinatol 30 Aug:192-199, 2006
Vamos trabalhar?