Monografia apresentada ao Programa de
Residência Médica em Pediatria
Hospital Regional da Asa Sul (HRAS)/ SES DF
Alterações Congênitas das
Plaquetas: Revisão de Literatura
Residente: Dominique Bastos Sasaki
Orientador: Jefferson Augusto Piemonte Pinheiro
Brasília-DF
Brasília, 28 de outubro de 2010
www.paulomargotto.com.br
Introdução

As alterações congênitas das plaquetas
representam um grupo raro e
heterogêneo que abrangem alterações
tanto qualitativas quanto quantitativas.

Possuem uma grande dificuldade
diagnóstica e diferentes estratégias de
tratamento.
Objetivos

Realizar revisão da literatura sobre as
alterações congênitas das plaquetas
visando atualizar as informações aos
profissionais de saúde, a fim de melhorar
o diagnóstico e manejo da
trombocitopenia e trombocitopatia
congênitas
Materiais e Métodos

Revisão da literatura nacional e internacional

Bancos de dados: MEDLINE, HIGHWIRE,
PUBMED, LILACS-BIREME E COCHRANE

Artigos publicados no últimos 10 anos

Língua inglesa e portuguesa
Formação das Plaquetas

Fragmentos citoplasmáticos anucleados
presentes no sangue

Formados na medula óssea a partir dos
megacariócitos

70% estão na circulação e 30% no baço

Vida média de 10 dias
Formação das Plaquetas

Possuem estrutura discóide complexa,
com divisão de sua estrutura interna:
FONTE: Castro HC, Ferreira BLA, Nagashima T, Schueler A, Rueff C.
Plaquetas: ainda um alvo terapêutico. J Bras Patol Med Lab 2006; 5: 321-332
Fisiologia
FONTE: Castro HC, Ferreira BLA, Nagashima T, Schueler A, Rueff C. Plaquetas: ainda um
alvo terapêutico. J Bras Patol Med Lab 2006; 5: 321-332
ALTERAÇÕES
QUALITATIVAS
Síndrome de Hermansky-Pudlak

Rara doença autossômica recessiva

Incidência de 1:500.000 a 1:1.000.000 na população
mundial

Curiosamente mais prevalente na região norte de
Porto Rico (1:1.800)

Tríade
◦ Albinismo oculocutâneo
◦ Tendência a sangramento
◦ Complicações sistêmicas associadas ao acúmulo de
lipofucsina
Síndrome de Hermansky-Pudlak

Falência renal, cardiomiopatia, fibrose
pulmonar (complicação mais séria com 50%
de morbidade), colite granulomatosa,
neutropenia

Contagem plaquetária dentro da
normalidade

Diagnóstico definitivo: ausência de grânulos
densos na microscopia eletrônica
Síndrome de Bernard-Soulier

Doença autossômica recessiva
◦ Disfunção plaquetária
◦ Macrotrombocitopenia (“plaquetas gigantes”)
◦ Sangramento
FONTE: Mhawech P, Saleem A.
Inherited giant platelet disorders
classification and literature review.
American Society of Clinical
Pathologists 2000; 113:176-190
Síndrome de Bernard-Soulier

Ausência de glicoproteína Ib/IX/V no receptor de
membrana plaquetário responsável pela ligação com o
FVW (quantitativamente e qualitativamente normal)

Incidência homozigótica1:1.000.000 e incidência
heterozigótica 1:500

Heterozigotos são assintomáticos em sua maioria

Diagnóstico: a citometria de fluxo para a quantificação
de glicoproteínas plaquetárias é confirmatório

Tratamento: transfusão plaquetária. Transplante de
células tronco?
Síndrome da Plaqueta Cinzenta

Raro distúrbio da hemostasia primária
Trombocitopenia
Diminuição ou ausência de grânulos α
Aumento do tamanho plaquetário
Tendência a sangramento

Inabilidade dos megacariócitos em envolver
as enzimas secretórias sintetizadas
endogenamente para os grânulos α maduros
Síndrome da Plaqueta Cinzenta

Defeito específico na linhagem
megacariocítica e seletivo para os grânulos α

Tempo de sangramento prolongado, de 10 a
até mais de 30 minutos

O esfregaço do sangue periférico mostra
plaquetas grandes agranulares na coloração
de Wright-Giemsa.
Síndrome da Plaqueta Cinzenta

Não sãoo FVW, fibrinogênio,
Os grânulos α contém
liberadosderivado
na
fator de crescimento
de plaquetas
injúria tecidual
e β tromboglobulina

Tendência ao sangramento

Diagnóstico: a microscopia eletrônica mostra
escassez de grânulos α e de vacúolos onde
esses grânulos costumam estar localizados.
A avaliação da medula óssea pode revelar
mielofibrose.
Síndrome de Chediak-Higashi

Doença autossômica recessiva

Comumente diagnosticada em torno de 5
anos de idade

Achados:
◦
◦
◦
◦
Albinismo oculocutâneo parcial
Sangramento excessivo
Infecções bacterianas recorrentes
Fase acelerada ou sd. Hemofagocítica
Síndrome de Chediak-Higashi

Imunodeficiência causada por mutações em um
gene regulador do tráfico lisossomal (LYST) ou
gene CHS1

Diminuição do número de grânulos densos com
número de plaquetas normal

Achados neurológicos por infiltrados
linfohistiocíticos do sistema nervoso

Infecções recorrentes: predominantemente por S.
aureus e Streptococcus β-hemolítico
Síndrome de Chediak-Higashi

A maioria dos pacientes que não se submetem a
transplante de medula óssea morrem de sd.
Linfoproliferativa

Fase acelerada: acometimento difuso dos órgãos
encontrada em 85% dos casos

Diagnóstico: confirmado pela demonstração de
grânulos peroxidase-positivos em diferentes
linhas celulares

Diagnóstico precoce: amniocentese com amostra
de vilo coriônico, e por meio de biópsias de
couro cabeludo
Síndrome de Paris-Trousseau

Síndrome autossômica dominante

Achados:
◦
◦
◦
◦

Trombocitopenia
Grânulos α gigantes
Dismegacariopoiese
Sangramento geralmente leve
Comprometimento na liberação do
conteúdo do grânulo α nas células com
grânulos gigantes
Síndrome de Paris-Trousseau

Cardiopatias, trigonocefalia, dismorfismos
faciais, baixa estatura, retardo mental,
infecções respiratórias, atraso no
desenvolvimento e mal funcionamento de
múltiplos órgãos
Síndrome de Quebec

Doença autossômica dominante

Aumento da expressão megacariocítica

Armazenamento de ativador de
plasminogênio uroquinase-like (u-PA). O
u-PA gera plasmina, gerando degradação
do fibrinogênio plaquetário e de outras
proteínas dos grânulos α importantes
para a homeostase
Síndrome de Quebec

Contagem plaquetária normal ou reduzida
Adequado
armazenamento
de proteínas
plaquetárias
Alta concentração
de u-PA
Hemorragia
Proteólise
precoce
Síndrome de Quebec

Diagnóstico: avaliação direta das
proteínas plaquetárias pelo ELISA

Diferentemente das outras doenças
relacionadas aos grânulos α, os pacientes
não tem o sangramento resolvido através
da transfusão plaquetária, mas respondem
bem a inibidores fibrinolíticos
Trombastenia Glanzmann
Defeito
na
 Doença autossômica recessiva
agregação
plaquetária

Deficiência de glicoproteína IIb/IIIa

Número de plaquetas normal, assim como
sua estrutura e meia-vida
Trombastenia de Glanzmann

Classificada de acordo com a quantidade e
qualidade de glicoproteína presente (tipo I mais
grave, com menos de 5% de glicoproteína normal
presente)

Diagnóstico: análise proteica por citometria de
fluxo e Western Blot ou análise genética direta

Tratamento: transfusão de plaquetas ou fator
recombinante VIIa
ALTERAÇÕES
QUANTITATIVAS
Desordens relacionadas ao MYH9

Grupo de macrotrombocitopenias
autossômicas dominantes, com uma base
genética comum
Desordens relacionadas ao MYH9

Todas envolvem mutações no gene MYH9

O sangramento não é frequente e
raramente leva ao risco de morte, sendo
muitas vezes desproporcional a
trombocitopenia

Diagnóstico: quadro clínico, esfregaço
periférico, identificação da mutação no
gene MYH9
Síndrome de Wiskott-Aldrich

Doença recessiva de imunodeficiência
primária ligada ao X

Causada por mutações no gene WASP
(citoesqueleto de actina)

Incidência estimada de 10:1.000.000 de
nascidos vivos, sendo que na população
européia é de 1:250.000
Síndrome de Wiskott-Aldrich
- Risco de infecções bacterianas,
virais e fúngicas
 Comprometimento
das imunidades
celular
- Predisposição ao surgimento de eczema
humoral
- Doença proliferativa
e

Complicações auto-imunes ou inflamatórias:
anemia hemolítica, neutropenia, artrite,
vasculite da pele, vasculite cerebral, doença
inflamatória intestinal, doença renal

Sobrevida média de 14,5 anos
Síndrome de Wiskott-Aldrich

Se desenvolvimento de auto-imunidade,
considerar o transplante de medula óssea

Diagnóstico: clínica, contagem plaquetária
inferior a 70x109/L, redução do volume da
plaqueta (metade do normal), citometria
de fluxo e anticorpos anti-WASP

Tratamento: transfusão de plaquetas,
transplante de células-tronco
Trombocitopenias amegacariocíticas

Trombocitopenias congênitas graves que
se manifestam nos primeiros dias de vida

Aspirado de medula óssea e biópsia
mostram ausência ou redução significativa
da produção megacariocítica
Síndrome de
trombocitopenia
com ausência de
rádio (TARS)
Trombocitopenia
amegacariocítica
congênita
(CAMT)
TARS

Doença autossômica recessiva

Trombocitopenia: grave apenas no primeiro
ano de vida, a partir de quando verifica-se o
aumento progressivo do número de plaquetas

Anomalias dos membros: ausência ou
hipoplasia bilateral do rádio em 100% dos
casos, podendo associar-se a hipoplasia do
cúbito, defeitos das mãos e membros
inferiores

Achados ocasionais: tetralogia de Fallot,
defeitos do septo atrial
TARS
TARS

Prognóstico: depende da trombocitopenia
nos primeiros meses de vida (alto risco de
hemorragia gastrointestinal ou cerebral)

Atraso do desenvolvimento em 7% dos
casos (hemorragia intracraniana)

Diagnóstico pré-natal: ecografia evidência
aplasia bilateral do rádio e trombocitopenia
estabelecida por cordocentese
CAMT

Síndrome autossômica recessiva

Trombocitopenia grave que pode evoluir
para pancitopenia devido a redução dos
precursores eritróides e mielóides

Cerca de 10 a 30% dos casos apresentam
anomalias ortopédicas ou neurológicas

Sangramento grave, hemorragia
intracraniana, gastrointestinal e pulmonar
Conclusão

Tais alterações plaquetárias são raras e a
classificação destes distúrbios é uma tentativa de
promover a compreensão dos transtornos e
fornecer uma análise abrangente sobre esse
tópico

Doenças adquiridas devem ser cuidadosamente
excluídas do processo de investigação

Como terapia, em caso de episódios de pequenos
sangramentos, nenhum tratamento é necessário.
No entanto, para episódios de hemorragias mais
graves, a transfusão plaquetária é o tratamento de
escolha.
Obrigada!