Caso Clinico:
Trombocitopenia
Danilo Naves
Guilherme Carvalho
Coordenação: Elisa de Carvalho
www.paulomargotto.com.br
Escola Superior de Ciências da Saúde
(ESCS)/SES/DF
Admissão:

RBS


13 anos
Sexo feminino
Cor parda
Natural e procedente: Santo Izideno – BA

Queixa Principal:


 Manchas
meses
escuras nas pernas há aproximadamente 4
Admissão:

HDA: Pai relata a história. Há aproximadamente
4 meses paciente iniciou quadro de manchas
equimóticas em MMII intermitentes,
sangramento gengival após escovação e
hiporexia. Afirma ainda dor hipogástrica de
moderada intensidade e intermitente. Relata
emagrecimento de aproximadamente 2Kg nos
últimos 2 meses. Nega febre, disúria e
alterações do hábito intestinal. Veio para este
hospital encaminhada de Luis Eduardo
Magalhães – BA, onde segundo o pai realizou
um exame de sangue do qual veio com
alteração.
Admissão:


Revisão de Sistemas: Sem demais achados
Antecedentes pessoais:


História Patológica Pregressa:






Mãe G7P6A0; fez pré-natal; gestação sem intercorrências; RNT; parto
normal; aleitamento materno exclusivo por 6 meses
Sarampo aos 4 anos;
1 internação anterior por dor abdominal (pai desconhece a causa e a
data)
Nega uso regular de medicação
Vacinação completa (sic)
Sem atraso neuropsicomtor
História Patológica Familiar:


Tia falecida por complicações do Diabetes mellitus
Avó falecida por CA do SNC
Admissão:

Hábitos de vida e condições sócio-econômicas:






Reside em casa própria de alvenaria, com 5 cômodos e onde moram 8
pessoas.
Água proveniente de mina
Fossa asséptica
Sem renda familiar atualmente
Possui um gato
Pai tabagista (1 carteira de cigarro/dia) e etilista (2 doses de
destilados/dia)
Admissão:

Ao Exame:








BEG, ativa, reativa, anictérica, acianótica, hidratada, hipocorada +/4+,
afebril ao toque.
Linfonodos: Palpáveis em região inguinal bilateral, indolores, de
consistência fibroblástica e móveis e de linfonodo submandibular à
direita, de 1,5cm móvel, fibroelástico e indolor.
Pele: Presença de manchas equimóticas em MMII, MMSS e em região
lombosacra
Cavidade oral: Dentes cariados
ACV: Precórdio calmo, RCR em 2 Tempos, sem sopros
AR: Tórax simétrico, MV fisiológico sem ruídos adventícios
Abdômen: Plano, RHA+, normotenso, indolor a palpação, ausência de
visceromegalias e/ou tumorações palpáveis.
Extremidades: Ausência de edemas, PC < 2 segundos
Série vermelha
HM
HG
HT
VCM
HCM
CHCM
PLAQ
LEUC
VHS
13/03 20/03 22/03 26/03 28/03
4,03
3,86
4,06
4,10
4,10
10,6
10,5
10,9
10,5
11,2
33,1
32,3
34,2
33,9
34,9
82,0
83,7
82,8
26,2
26,8
25,6
31,9
32,0
30,9
24.000 19.000 12.000 22.000 14.000
3.900 5000 5.100 4.900 8.100
30
Série branca
13/03
20/03
22/03
Leucócitos
3.900
5.000
5.100
Segmentados
33 %
30 %
75 %
Bastões
00 %
02 %
02 %
Linfócitos
53 %
62 %
41 %
Monócitos
07 %
01 %
02 %
Eosinófilos
07 %
05 %
00 %
Provas de Hemostasia
13/03
Tempo de
sangramento
6` 30``
Tempo de coagulação
7`
Retração do coágulo
Total
Prova do laço
22/03
Negativa
TAP
14,4`` / 84 %
INR
1,15
TTPA
38``
EAS
13/03
23/03
28/03
Densidade
PH
Proteínas
Glicose
1025
5.0
Ausentes
Ausente
1010
6.0
Ausentes
Ausente
1015
7.5
Ausentes
Ausente
Nitrito
Hemoglobina
Células
Negativo
Traços
Raras
Negativo
Traços
12 / campo
Negativo
Traços
03 / campo
03 / campo
Ausentes
+
01 / campo
02 / campo
Escassa
Raros
01 / campo
Escassa
Piócitos
Hemácias
Flora
Bioquímica (20/03)
Glicose
Uréia
Creatinina
Cálcio ion.
110
32
FR
9,8
Na
138
K
4,1
Cl
104
LDH
522
TGO
TGP
22
05
Proteínas
7,4
Albumina
4,2
Mielograma (26/03): sem alterações
Achados Significativos:

Hemorragia gengival

Equimoses

Plaquetopenia
Distúrbios da
Hemostasia
Primária
Discussão:
Plaquetas Sangüíneas:


Células anucleadas em forma de disco, com 2 a 4 mm
de diâmetro
Formadas na medula óssea através dos
megacariócitos:




Sob ação da trombopoetina;
Amadurecem através de replicações nucleares dentro de um
citoplasma comum (endomitose);
Citoplasma torna-se demarcado em subunidades plaquetárias
liberadas pelos sinusóides medulares;
Sintetizam o fator von Willebrand (vWF)
Discussão:
Plaquetas Sangüíneas:





Normalmente 3 a 10 megacariócitos são
encontrados nos esfregaços de medula óssea
Cada megacariócito produz em torno de 1.000 a
3.000 plaquetas
As plaquetas circulam por 9 a 10 dias
1/3 encontra-se no baço
Sangue periférico encontra-se em torno de
150.000 a 300.000 /µL
Discussão:
Ativação Plaquetária:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
A quebra de continuidade endotelial expõe a matriz subendotelial;
O vWF em vigência de grande cisalhamento liga-se ao receptor
plaquetário GPIB e este complexo adere-se ao endotélio;
As GPIIB/IIIA tornam possível a adesão plaqueta-plaqueta;
Morfologicamente as plaquetas aderidas se tornam em esferas
favorecendo a adesão no sitio da lesão e a formação do trombo
(hemostasia primária);
Liberação de grânulos contendo fibrinogênio, vWF, fatores de
crescimento, ADP, Ca e serotonina e sintetiza Troboxano A2;
Recrutando plaquetas adicionais e permitindo ativação de
cofatores e enzimas do sistema de coagulação (hemostasia
secundária).
Discussão:
Plaquetopenia:
 Provoca distúrbios da hemostasia primária:
 Caracterizado
pelo prolongamento do tempo de
sangramento;
 Aparecimento de petéquias e púrpuras.

Distúrbios da hemostasia secundária:
 Hemartroses
e hematomas musculares
Discussão:

Correlação entre contagem plaquetária e
sintomas:
> 100.000
Não apresenta sangramento
anormal
50.000 a 100.000
sangramento em grandes
cirurgias
20.000 a 50.000
Traumatismos pequenos,
hemorragias espontâneas raras
10.000 a 20.000
Sangramento espontâneo
< 10.000
Alto risco de hemorragia grave
Discussão:
Plaquetopenia:
 História:
 Gengivorragia
é um sintoma comum, podendo ser
espontâneo ou após escovação dentária
 Sintoma freqüente em mulheres: menorragia
 Hemoptise, melena, hematemese, hematuria,
hematoquesia raramente são sintomas inicias de
distúrbios da hemostasia primária.
 Verificar o uso de medicações que podem acentuar
os sintomas como o AAS
 Aparecimento de equimoses sem traumas prévios
Discussão:

Plaquetopenia:
O
achado de petéquias (lesões hemorrágicas <2mm)
e equimoses(lesões hemorrágicas 0.2-1cm) são
freqüentes
 A púrpura não é palpável (ao contrário das púrpuras
das vasculites)
 Inicialmente as púrpuras tendem a se formarem em
áreas de intensa pressão venosa (pernas)
 Podem aparecer após o uso de um
esfigmomanometro
Distúrbios que
levam a
plaquetopenia
Distúrbios associados a
trombocitopenia (sangue periférico)
LES: Paciente possui apenas 1
critério diagnóstico (Hematológico)
Poliarterite nodosa: Não possui
critério diagnóstico
Distúrbios associados a
trombocitopenia (medula óssea)
Púrpura
Trombocitopênica
Idiopática
Introdução




A P.T.I. é a doença hemorrágica mais comum da
infância
Igual incidência em ambos os sexos na faixa
pediátrica e maior incidência no sexo feminino
3:1 em adultos
Maior freqüência entre 2 a 4 anos e na quarta
década
Freqüência: 3-10 casos / ano / 100.000
indivíduos < 16 anos
Fisiopatologia
Anticorpos
Complexo Ag-Ac
Aumento da
produção de
plaquetas
Hiperplasia de
Megacariócitos
Sensibilização
das plaquetas
Impedimento
da função das
plaquetas
Destruição
acelerada das
plaquetas
Trombocitopenia
HEMOSTASIA
DEFICIENTE
Classificação

Aguda:
 Corresponde
de 80% a 90% dos casos
 Mais freqüente na idade pediátrica
 Ocorre recuperação do número de plaquetas em 6
meses

Crônica:
 Corresponde
a 10 a 20% dos casos
 Plaquetopenia persiste por mais de 6 meses
 Remissão em 2 a 6 anos em 60% dos casos
História Clínica
80% das vezes é antecedida de uma
infecção viral ou aplicação de uma vacina,
2 a 3 semanas antes das manifestações
hemorrágicas
 Início súbito com aparecimento de sinais
de hemorragia em pele e mucosas, como:


petéquias, hematomas, gengivorragia e
epistaxe
 Quando há evidencias de doenças crônicas,
infecções e desnutrição, deve-se considerar
outros diagnósticos.
Exame Físico


Geralmente é normal com exceção dos sinais
de hemorragia de pele e mucosa.
Podem ainda estar presentes:
 Sinais

vitais:
Hipertensão e bradicardia podem ser sinais de hemorragia
intracraniana
 Sistema

cardiovascular:
Hipofonese de bulhas e turgência de jugular podem sugerir
hemopericárdio
Exame Físico
 Abdome:

Baço geralmente não palpável

Esplenomegalia em adultos exclui o diagnóstico
 SNC

Sinais focais sugerem hemorragia intracraniana

Alterações à fundoscopia, como hemorragias
retinianas, sugerem aumento da pressão
intracraniana
Classificação Clínica

Tipo A (assintomática/paucissintomática): nenhum
sangramento a poucas petéquias e algumas
equimoses, sem hemorragia de mucosas

Tipo B (intermediária): mais petéquias e equimoses;
hemorragia de mucosas

Tipo C (grave): hemorragias de retina, intra-craniana,
internas graves, choque hemorrágico, risco de vida por
sangramento
Exames Laboratoriais

Hemograma:
 Plaquetopenia
 Eosinófilos
podem estar aumentados
 Restante dos parâmetros normais

Mielograma
 Pode
haver hiperplasia de megacariócitos
 Restante dos parâmetros normais
Aspirado de Medula Óssea


Não é obrigatoriamente realizado para confirmar
o diagnóstico
Quando não realizar:
 Criança
assintomática, EXCETO pelas manifestações
hemorrágicas
 Laboratório:




Contagem de plaquetas < 50.000/mm³
Hb > 10 g/dl (6 a12 meses de idade) ou > 11 g/dl (1 ano de
idade)
Leucócitos > 5.000 /mm³ (6 meses a 6 anos de idade) ou >
4.000 /mm3 (> 6 anos de idade)
Contagem de neutrófilos > 1.500 /mm3 (6 meses a 6 anos de
idade) ou > 2.000 /mm3 (> 6 anos de idade)
Aspirado de Medula Óssea

Quando realizar:

Suspeita de outro diagnóstico:










Plaquetopenia por mais de 2 semanas, sem sinais de recuperação
Presença de blastos no sangue periférico;
Idade < 6 meses
PTI crônica
Síndrome de Down
TAR (trombocitopenia com agenesia do rádio)
Doença cardíaca congênita
Manchas café com leite
Baixa estatura
Alterações ósseas (especialmente dos polegares)
Diagnóstico

Trombocitopenia (<100.000/mm³)

Presença de anticorpos anti-plaquetas no plasma

Aumento do número de megacariócitos na medula
óssea

Ausência de sinais e sintomas que sugiram outras
desordens orgânicas que cursam com plaquetopenia
Diagnóstico Diferencial

Qualquer forma de apresentação diferente, ou sinais outros que não
hemorragia de pele e mucosa, devem fazer pensar nos diagnósticos
diferenciais de plaquetopenia como:




leucemia, aplasia de medula óssea, infecções virais, síndromes
mielodisplásicas
Em menores que 1 ano de idade, devem-se sempre afastar
infecções virais, principalmente pelo HIV, CMV, e Epstein Baar
Em adolescentes do sexo feminino devem-se afastar colagenoses
O diagnóstico é de exclusão, baseado na história clínica, exame
físico e plaquetopenia, observada em hemograma, com ou sem
eosinofilia
Tratamento

Princípios do tratamento:
 Prevenir
os sangramentos no sistema
nervoso central (SNC)
 Diminuir
o sangramento como epistaxe,
hematúria ou no trato gastrintestinal.
Tratamento

Pacientes do grupo A não necessitam de
tratamento farmacológico, sendo apenas
instituído medidas gerais como:
 Restrição
temporária às atividades motoras
 Evitar
alguns procedimentos (extração dentária)
 Evitar
o uso de algumas drogas (aspirina)
Tratamento

Quem deve ser tratado:

Pacientes com plaquetas < 20.000 –30.000/mm³

Pacientes com plaquetas < 50.000/mm³ associado a hemorragia de
mucosas ou comorbidades

Pacientes com PTI crônica, com contagem, plaquetária < 10.000 e
ou sangramento ativo e ou hemorragia em mucosa e ou sinais
neurológicos
Tratamento

Corticóides – ação esperada:
 aumentam
a estabilidade vascular
 aumentam
a sobrevida das plaquetas
 diminuição
da produção de anticorpos
 diminuição
do clearence de plaquetas opsonizadas
Tratamento

Corticóides – doses:

Dose convencional: 2 mg/kg/dia ou 60 mg/m²/dia de prednisona,
por 14 dias, retirada gradual em 1 semana e interrupção com 21
dias. Dose máxima = 80 mg/dia

Alta dose de corticóide oral: 4 mg/kg/dia de prednisona, em 3
doses, durante 7 dias, redução de 50% na segunda semana ,
regressão até 21 dias. Dose máxima: 180 mg/dia na primeira
semana

Metilprednisolona (pulsoterapia): 15-30 mg/kg em infusão de
30-60 minutos, por 3 dias. Dose máxima: 1 g/dia
Tratamento

Corticóides – efeitos colaterais:
 Fascies
cushingóide
 Psicose
 Retenção
de fluído
 Hiperglicemia
 Hipertensão
 Catarata
 Pseudotumor cerebral
 Osteoporose
 Retardo do crescimento
Tratamento

Imunoglobulina (IVIG) – mecanismo de
ação:
 possivelmente
envolve a ocupação de
receptores Fc dos macrófagos, impedindo a
ligação das plaquetas sensibilizadas às
células do sistema reticuloendotelial
Tratamento

Imunoglobulina (IVIG) – doses:
 0,8
g/kg de IVIG dose única
 A dose
de 0,8 g/kg atinge os mesmos
resultados esperados que a dose de 400
mg/kg/dia por 5 dias, custa menos e pode ter
menos efeitos colaterais
Tratamento

Imunoglobulina (IVIG) – efeitos colaterais:
 Ocorre
em 15-75% dos pacientes
 Geralmente
leves, incluindo cefaléia, dor
lombar, náusea, febre
 Complicações
raras incluem meningite
asséptica, hemólise alo-imune, infecção por
hepatite C, síndrome hemolítico-urêmica
Tratamento

Imunoglobulina ANTI-D:
 Para
crianças Rh positivo
 Bloqueio
dos receptores Fc das células
retículoendoteliais
 Aumento
 Causa
do n° de plaquetas 48 horas após
anemia hemolítica transitória
Tratamento

Esplenectomia – indicações:
 Duração
> 1 ano (no mínimo)
 Plaquetas
< 10.000/mm³ (3-12 anos de idade) ou <
10 – 30.000/mm³ (8-12 anos)
 Tratamento
prévio (corticóide, IVIG ou anti-D) com
respostas apenas transitórias
Tratamento

Esplenectomia:
 Melhora
a contagem de plaquetas em 70%
dos pacientes
 Induz remissão mantida em
aproximadamente 60%
 Contagem de plaquetas aumenta em 1 – 2
semanas
Tratamento

Esplenectomia – efeitos adversos:
 Aumento
do risco de infecções,
principalmente por bactérias encapsuladas
Tratamento

Falha pós esplenectomia:

Medicamentos de ação rápida:


Medicamentos de ação lenta:


Vincristina, vimblastina, colchicina
Azatioprina, ciclofosfamida, ciclosporina, danazol,
ciclofosfamida + prednisona + etoposídeo, ácido ascórbico,
dapsona, interferon-alfa
Rituximab:

Droga de uso recente ( 4ª linha)

375 mg/m2 por semana. 4 doses, antes de considerar a
esplenectomia