GRANDES TEMAS EM TERAPIA INTENSIVA
“Como Identificar e Abordar Disfunção plaquetária em Terapia Intensiva ? "
Dr. João Carlos de Campos Guerra
Departamento de Patologia Clínica-HIAE
Centro de Hematologia de São Paulo-CHSP
Conflito de Interesses
“NADA A DECLARAR”
SISTEMAS ENVOLVIDOS NA HEMOSTASIA

Hemodinâmico

Vascular

Plaquetário

Coagulação

Fibrinolítico

Inibidores
SISTEMAS ENVOLVIDOS NA HEMOSTASIA
Hemodinâmico
Hemorragia
Fibrinólise
Fator Vascular
Plaquetário
Equilíbrio
(Hemostasia)
Coagulação
Trombose
Inibidores
Anticoagulantes
Plaqueta

Célula discóide anuclear (3-5 microns)

Fragmentos do citoplasma de megacariócitos da medula óssea.

Maturação 4-5 dias, meia vida 9-10 dias

Membrana bilaminar que contem várias invaginações com um
sistema canalicular aberto:
– Ligado intracelularmente a um sistema tubular denso,
formando uma rede de interconexão através da célula
(complexo membrânico)
– Facilita a secreção dos grânulos
Célula não nucleada com meia-vida de 7 a 10 dias.
Pode reduzir a meia-vida para 3 a 4 dias indicando aumento de
consumo, aumento do turnover plaquetário.
(geneticamente? patológicamente?)
A estabilidade é conseguida por dois sistemas de canais
inter-conectados no interior da plaqueta: a fina rede de ligação
do canal –sistema tubular denso (amarelo) e os tubos tipo saco
(azul) o qual também promove a conexão com o exterior.
Um espiral de microtubulos mantém a forma discóide da
plaqueta.
A membrana plaquetária estica como um guarda chuva em
espiral e circula na corrente sanguínea.
A plaqueta é altamente especializada e diferenciada. Além dos
dois sistemas de canais apresenta outras organelas
(mitocondrias, lisossomos, grânulos de estocagem de
glicogênio, etc…).
Organelas da Plaqueta

Mitocondria, Aparelho de Golgi, ribossomos,
peroxisomos, lisossomos

Dois tipos de Grânulos de armazenamento:
– Grânulos Alpha: Fator 4 Plaquetário , PDGF,
fibrinogênio, fibronectina, inibidor I do ativador de
plasminogênio (PAI I), Fatores V, VIII,e FvW
– Corpos Densos: histamina, epinefrina, serotonina,
ADP, cálcio
membrana
microtubulos
Sistema tubular
denso
Sistema canalicular
conectado a superfície
Mitocondria
Grânulos de glicogênio
Grânulos Densos
Grânulos α
Citoesqueleto plaquetário

Composto de filamentos de actina cruzados ligados a
superfície interna da dupla membrana lipídica

Regula a forma da plaqueta em repouso

Interage com os receptores transmembrânicos

Ativação plaquetária através da cascata de fosforilação
proteica intracelular leva a sua contração e liberação do
conteúdo das organelas plaquetárias
PLAQUETA
Sistema canicular aberto
Sistema Tubular Denso
Grânulo α
Microtubulos
Grânulo Denso
Filamentos Actínicos
Estoque de glicogênio
Miosina
Mitocondria
Degranulação – liberação do
conteúdo dos grânulos α e densos
Mudança de forma (discóide
para esférica) e extensão de
pseudópodes
Superfície plaquetária

Possui numerosos receptores G-proteicos ou receptores de
adesão (integrinas):
– heterodímeros transmembrânicos compostos de
subunidades alpha e beta, responsáveis pela adesão e
sinais de transdução
– São glicoproteinas designadas de I até IX (de forma
decrescente conforme tamanho molecular); e de a e b
conforme tipo de bandas obtidas por eletroforese
Glicoproteinas receptoras

GP Ib-V-IX: complexo de quatro produtos genicos, serve
como um receptor para FvW; adesão - (BernardSoulier)

GP IIb-IIIa: mais abundante, reconhece os quatro
receptores de adesão: fibrinogênio, fibronectina,
vitronectina, e FvW; agregação - (Glanzmann)

Outros:
– GP Ia, IIa; GP VI: receptores do colágeno
Hemostasia Primária

Extremamente dinâmica, interação contínua entre
vaso, plaqueta, e componentes do plasma

Adesão, Ativação (Secreção), Agregação
Adesão

Rompimento vascular expõe os componentes prócoagulantes do sub-endotélio (matrix extracelular,
colágeno, proteoglicanos, e fibronectina);

O FvW atua como uma ponte de adesão entre o
complexo GP Ib-V-IX da plaqueta e o colágeno
exposto;

As plaquetas aderem-se a fibronectina das
microfibrilas subendoteliais;

A associação FvW-GPIb é a ligação mais forte para
superar a força do fluxo sanguíneo.
Subendotélio
Secreção - Ativação

Mudança da forma de discóide para esférica com
extensão de pseudópodes promovida pela contração do
citoesqueleto

Conteúdo dos Grânulos plaquetários são liberados
através do sistema canalicular

A contração do cito-esqueleto ocorre pelo aumento do Ca
iônico intraplaquetário modulado pela redução do AMPc e
aumento de ADP proveniente da via das prostaglandinas
(TXA2)

Também são expostos fosfolipídios na superfície da
membrana plaquetária, que são receptores dos fatores
da coagulação vitamina K dependentes (Fator II, IX, X)
Via das Prostaglandinas
Prostaglandinas
Ciclooxigenase
Prostaglandinas
(AAS)
Tromboxane Sintetase
(Clopidogrel) - ADP
Prostaciclina Sintetase
↓ Ca++ ↑
Prostaciclina (PGI2): poderoso antiagregante
plaquetário e vasodilatador
Tromboxane A2: poderoso agregante plaquetário
e vasoconstrictor
Drogas Antiagregantes
interferem nesses
mecanismos
Agregação

A contração da plaqueta provocada pela reação de
liberação propicia:
– Mudança conformacional dos receptores IIbIIIa,
permitindo a ligação do fibrinogênio
– Agregação plaquetária via fibrinogênio
– Reação auto-catalítica ativando outras plaquetas
– Formação do plug primário hemostático
Sistema de coagulação

Fase de iniciação

Fase de propagação

Fase de formação da fibrina
V
Va
Fase de
Iniciação
X
VIII/ FvW
II
VIIIa
Vlla
Va
Xa
TF
IIa
Célula que expressa FT
Vlla
TF
IX
VIIIa
plaqueta
II
X
Xa
IIa
XI
Va
IXa
Plaqueta
ativada
Fase de
propagação
Xla
Ontogênese celular - HEMATOPOESE
Pluripotent
Stem Cell
B Stem Cell
Myeloid Stem Cell
CFU-GEMM
BFU-E
BFU-Meg
CFU-Meg
Proerytoblast
Megakaryocyte
Erythrocyte
Platelets
CFU-Bas
CFU-GM
CFU-G
CFU-E
Pre B Cell
Myeloblast
Neutrophilic
Myelocyte
Neutrophil
CFU-M
CFU-Eo
Monoblast
Myeloblast
Promonocyte
Monocyte
Macrophage
Eosinophilic
Myelocyte
Eosinophil
T Stem Cell
Prothymocyte
CFU-Mast
Myeloblast
B Lymphoblast
T Lymphoblast
Basophilic
Myelocyte
Basophil
B Cell
Mast Cell
Plasma Cell
T Cell
Trombopoese
Enciclopédia Iberoamericana de Hematologia - Vol. III - Ed 1992 - pág. 69
Trombopoese
Enciclopédia Iberoamericana de Hematologia - Vol. III - Ed 1992 - pág. 71
The Role of TPO in Thrombopoiesis
Modified with permission from Kaushansky K. Thrombopoietin. N Engl J Med. 1998;339:746-754.
TROMBOCITOPENIA
Outras Causas
 Produção
Destruição
Transfusão Maciça
Hiperesplenismo
Deficiência da
MO
Eritropoiese
Ineficaz
Não Imunológica
Imunológica
Aplasia
QT
Anemia
Megaloblástica
CIVD
PTT
RT
SHU
Infecção
Vasculites
Toxina
CEC
Drogas
Infiltração
Trombocitopenias
Hereditárias
Drogas
Alo
Imune
Auto
Imune
PTI
LES
P Neonatal
LP
PPT
HIV
Fig. Causas da trombocitopenia: MO= medula óssea, QT= quimioterapia, RT= radioterapia, CIVD=
coagulação intravascular dissemidada, PTT= púrpura trombocitopênica trombótica, SHU= síndrome
hemolítico-urêmica, P Neonatal= púrpura neonatal, PTT= púrpura pós transfusional, PTI= púrpura
trombocitopênica imunológica, LES= lúpus eritematoso sistêmico, LP= doenças linfoproliferativas, HIV=
vírus da imunodefifiência adquirida, HCV= hepatite por vírus C.
HCV
Diagnóstico reais e artefatos em Plaquetopenia
Em 45.000 amostras analisadas,a prevalência de PTCP foi de
46 casos (0,1%). A avaliação microscópica do “esfregaço a
fresco” (sem anticoagulante) é útil para identificar a PTCP.
Batels PC, et al: Screening for EDTA-dependnet deviations in platelet counts and abnormalities in platele distribution
histogram in pseudothrombocytopenia. Scand J Clin Lab Invest 1997 Nov, 57(7): 629-36.
Diagnóstico reais e artefatos em Plaquetopenia
A pseudotrombocitopenia (PTCP) é um fenômeno de falsa
baixa contagem de plaquetas (falsa plaquetopenia),
ocasionado pela aglutinação “in vitro” das plaquetas na
presença de auto-anticorpos plaquetários e anticoagulantes,
sendo mais comum o EDTA. A falha no reconhecimento desta
alteração pode resultar em diagnósticos errôneos e
tratamentos inapropriados.
- Lombarts AJ, et al: Accurate platelet counting in an insidious case of pseudothrombocytopenia. Clin Chem Lab Med
1999 Nov-Dec, 37(11-12): 1063-6.
- Ahn HL, et al: EDTA-dependent pseudothrombocytopenia confirmed by supplementation of kanamycin; a case report.
Korean J Intern Med 2002 Mar, 17(1): 65-8.
- Schrezenmeier H, et al: Anticoagulant-induced pseudothrombocytopenia and pseudoleucocytosis. Thromb Haemost
1995 Mar; 73(3): 506-13.
Trombocitopenia Imune
Diagnóstico de exclusão

Hemograma normal exceto isolada plaquetopenia

Plaquetas gigantes no esfregaço, sem outras citopenias

Exame físico normal exceto sinais de sangramento

PTI secundária:



Dç. Auto-imune
Dç. Linfoproliferativa
Infecção
Trombocitopenia Imune secundária

Auto-imune:


Lupus (LES)


LLC
LÑH
Macroglobulinemia de Waldenstron

Infecções:


Sindrome do anticorco antifosfolípides (SAFI)

Dç. Tireoidiana Imune
(Graves)


Sindrome de Evans
Dçs. Linfoproliferativas:



HIV
HCV
H.Pylori
Dengue
A prevalência da hepatite C (HCV) em pacientes
adultos com trombocitopenia imune crônica (PTI).
Hematology 2008 ASH Education Program Book
Os potenciais mecanismos de trombocitopenia induzida
pelo Helicobacter pylori.
Cazzola et al
Hematology 2008 ASH Education Program Book
Proporção de Helicobacter pylori (HP), HP-positivos e
negativos de pacientes adultos com PTI alcançar uma
resposta na contagem de plaquetas.
Does Helicobacter pylori Eradication therapy Result
in a Platelet count Improvement in Adults with
Immune Thrombocytopenic Purpura Regardless of H
pylori Infection ? ASH Evidence-based review 2008
Hematology 2008 ASH Education Program Book
Aumento da Destruição - Consumo

Imunológicas
Auto-Imune
• Rifampicina
drogas
• Sais de ouro
• Quinino, quinidina
• Sulfas
• Valproato
• Heparina
Aumento da Destruição - Consumo

Induzida por Droga: Heparina (TIH)
TIH - Ι :

5 a 10% (até 30%) dos pacientes

7 dias após início do tratamento

Supressão não imunológica, transitória e moderada, da produção e do
número das plaquetas

reversão espontânea (mesmo mantendo a terapêutica com heparina)

sangramento é raro
Efeito pró-agregação plaquetária
↑ sequestro esplênico
Trombocitopenia
Blood, 2003; 2955-2959
British Journal of Haematology, 2006, 133: 259-269.
Aumento da Destruição - Consumo

Induzida por Droga: Heparina (TIH)
TIH - ΙΙ : Trombocitopenia Imunológica induzida por heparina

Síndrome Imuno-hematológica (Síndrome do “coágulo branco”)

Grave trombocitopenia:

1 – 4 % dos pacientes em uso de HNF

0,5% com HBPM

A contagem de plaquetas: redução > 50% pré- heparina ( < 100.000 / mm3)

50 - 60%: complicação trombótica (Trombose venosa > arterial)

Mortalidade > 25%
5 a 15 dias após primeira exposição a heparina
Blood, 2003; 2955-2959
British Journal of Haematology, 2006, 133: 259-269.
Aumento do Consumo
Induzida por Droga: Heparina (TIH - II)
Formação de AC anti complexo H-PF4
Ativação plaquetária
estimulação
geração de trombina
TROMBOSE
Blood, 2003; 2955-2959
British Journal of Haematology, 2006, 133: 259-269.
Diagnóstico Laboratorial - TIH
Testes Imunológicos – Detectam anticorpos circulantes (IgG, IgA e IgM), anti
complexo Heparina - PF4

ELISA
•
•
Método HPIA ( Asserachrom – Diagnostica Stago )
GTI-PF4 ( Quest Biomedical)

Método Imunológico de partícula em Gel

Alta sensibilidade > 97%

Especificidade limitada 74 – 86%, também detectam Ac. Anti PF4 –heparina em
pacientes sem TIH

Valor preditivo positivo do teste pode ser baixo (range 10 – 90% , dependendo da
população)

Valor preditivo negativo é alto (maior que 95%)

A especificidade do teste sorológico para doença clínica pode ser aumentada se
somente Acs. IgG são mensurados (testes específicos para IgG não são
comercialmente disponíveis)
( DiaMed ID – PaGIA )
N Engl J Med. 2006 Aug, 355(8): 809-17
Diagnóstico Laboratorial - TIH

Teste Funcional – avalia ativação plaquetária e detecta
Acs. Heparina dependente, capazes de ligação e
ativação dos receptores Fc nas plaquetas

Sensibilidade > 90% (dependendo da experiência do Labo)

Especificidade 77 – 100% (dependendo do contexto clínico de exposição a heparina)

Teste de liberação de Serotonina marcada com C (14) de plaquetas ativadas
Sensibilidade: 88 – 100 % e Especificidade: 89 – 100 % ( teste pouco disponível)

Valor preditivo positivo alto (89- 100%),

Valor preditivo negativo ( 81%)
N Engl J Med. 2006 Aug, 355(8): 809-17
Heparin – Induced Thrombocytopenia
Incidência de Trombocitopenia Induzida por Heparina (TIH), Conforme população de risco, e recomendações para
monitorização da contagem de plaquetas.
Tratamento
HNF (uso recente ou tardio
[ > 100 dias]
Risco
Alto
Irtermediario
Pacientes de risco
Pacientes submetidos a cirurgia
ortopédica
Adultos submetidos a cirurg. cardíaca
Crianças submetidas a cirur .cardíaca
Incidência de
Incidência
anticorpos anti
de TIH
PF4 - Heparin *
porcentagem %
Monitorização
da contagem de plaquetas
A cada 2 dias, desde o 4 o até o 14o dia do Tt com
HNF ou até este ser suspenso †‡
14
3-5
25 - 50
1-2
8-20
0,8 - 3,0
0 - 2,3
0 - 0,1
Não Necessária †
2-8
0 - 0,9
A cada 2 ou 4 dias, desde o 4 o até o 14o dia do Tt
com HBPM, ou até este ser suspenso ‡
?
0 - 0,1
Monitorização de rotina
não é recomendada †
?
?
Pacientes de Clínica Geral
Intermediario
Baixo - Raro
HBPM (uso recente ou
tardio [>100 dias])
Intermediario
Rare
HNF ou HBPM (uso nos
últimos 100 dias)
?
Pacs. com alterações neurológicas
Pacientes submetidos a intervenção
coronariana percutânea por DCA
Pacs. submetidos a hemodiálise aguda
Pacientes pediatricos gerais
Mulheres grávidas
Pacs submetidos a hemod. crônica
Pacientes internados
Pacs. com alterações neurológicas
Pacientes submetidos a cirurgia
ou procedimentos ortopédicos
Mulheres grávidas
Pacientes pediatricos gerais
Todos os pacientes clinícos
Na primeiras 24 hs e a cada 2 dias, desde o 4 o
até o 14o dia ou até a HNF ser suspensa †‡
* Os resultados positivos foram determinados por testes que detectaram antígenos ou por ELISA.
† A Recomendação para monitorização das plaquetas são do American College of Chest Physicians.
‡ A recomendação para monitorização da contagem das plaquetas são do British Committee for Standards in Hematology.
N Engl J Med. 2006 Aug, 355(8): 809-17
The management of heparin - induced thrombocytopenia
Probabilidade pre-teste de TIH: os "quatroTs"
Pontos (0, 1 or 2 para cada uma das quatro categorias: maximo possivel score = 8)
2
1
0
Queda < 30% ou
Queda > 50% ou plaquetas ≥ 20 -
Queda de 30-50% or plaquetas entre
100 x 109 por L
10-19 x 109 por L
plaquetas < 10 x 109
por L
Tempo* de queda na contagem das
plaquetas ou outras alterações
Queda entre os dias 5 e 10;
ou menos que 1 d (se usou heparina nos
últimos 100 d)
A queda de plaquetas coincide com o
uso da heparina, mas não foi
comprovada (ex. sem exames) ou
trombocitopenia aguda após 10 dia
Queda precoce da
contagem das
Plaquetas (sem uso
recente de
heparina)
Trombose ou outras alterações (ex. lesões
cutâneas)
Nova trombose; necrose cutânea; reação
sistêmica aguda após aplicação de
heparina em bolus
Trombose progressiva ou recorrente;
lesão cutânea eritematosa; suspeita de
trombose ainda não confirmada
Outras causas de trombocitopenia não
diagnósticada
Nenhuma outra causa de queda na
contagem das plaquetas foi
diagnósticada
Outra causa diagnóstica é provável
Trombocitopenia
Nada
Diagnóstico definitivo
de outra causa
Probabilidade pre-teste score: 6-8 = Alto; 4-5 = intermediario; 0-3 = baixo.
* Primeiro dia do tratamento com heparina é considerado o dia 0; quando a contagem de plaquetas começa a cair é considerado o dia de ataque da
trombocitopenia (geralmente somente após 1 - 3 dias pode-se diagnosticar a trombocitopenia)
British Journal of Haematology, 2006, 133: 259-269.
Heparin – Induced Thrombocytopenia
FLUXOGRAMA – TIH
Trombocitopenia em pacientes
recebendo HNF ou HBPM
Alta ou Intermediaria suspeita clínica de
TIH
Baixa suspeita clínica de TIH
Interromper terapia com HNF ou HBPM,
e iniciar tratamento anticoagulante
alternativo
Terapia com HNF ou HBPM pode ser
continuada
Resultado do teste imunológico –
Considerar diagnóstico alternativo
ELISA
Positivo com alta
suspeita de TIH
Positivo com
intermediária suspeita
de TIH
Negativo com alta
suspeita de TIH
Negativo com
intermediária suspeita
de TIH
TIH confirmada
Resultado do teste
funcional
Considerar
diagnóstico
alternativo; TIH
Indeterminada
Considerar diagnóstico
alternativo, pode
reiniciar a heparina
Positivo
Negativo
TIH provável
TIH
indeterminada
N Engl J Med. 2006 Aug, 355(8): 809-17
ANVISA - Hospitais da Rede Sentinela
Projeto : Avaliação da Incidência de Trombocitopenia
Induzida por Heparina


•
•
•
•
•
•

•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Estudo Multicêntrico – Dr. Cyrillo Cavalheiro Filho (Coordenador)
Samantha C. Oliveira (Gerente Pesquisa)
Instituições da Rede Sentinela:
Instituto do Coração (InCor - HCFMUSP)
Instituto Central (HC FMUSP)
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu (UNESP)
Centro de Hematologia e Hemoterapia da Universidade de Campinas
(UNICAMP)
Hospital Israelita Albert Einstein
Hospital Sírio Libanês
Equipe:
Prof. Dr. Francisco Humberto de Abreu Maffei
Prof. Dr. Dalton de Alencar Fischer Chamone
Dr. Roberto Abi Rached
Dr. Élbio Antônio D’Amico
Dr. Sérgio Paulo Bydlowski
Dra. Paula Vilhaça
Dr. Paulo Arbex
Dra. Viviane Capellupe
Dra. Joyce Maria Annichino Bizzacci
Dra. Marjorie Paris Colombini
Dr. João Carlos de Campos Guerra
Dr. Luiz Francisco Cardoso
Anticorpo anti-plaquetas
Método por imunofluorescência indireta
Método Direto por Citometria de Fluxo
Anticorpo anti-plaquetas
Método por imunofluorescência indireta
Método Direto por Citometria de Fluxo
Anticorpo anti-plaquetas
Método por imunofluorescência indireta
Método Direto por Citometria de Fluxo
Distribuição das Patologias encontradas nos
Pacientes com Plaquetopenia
Patologias Encontradas
Qde
%
D69.4 - Outra Trombocitopenia Primária
509
48,2
D69.3 - Púrpura Trombocitopenica Idiopática
548
51,8
Total
1.057
100,0
Fonte: CHSP (Jan/1997 à Mar/2004)
J.C.Guerra, R.H. Kanayama, R.Kuabara, I.Y.Takihi, M.R. Yoshida, R.J.Lázaro, , C.A, Mendes, S.T.Nosawa, N.S. Bacal, E. Ferreia, J. Pasternak, M.W.
Faulhaber, L.M.Rosenfeld, C.C.C.Guerra - Hospital Albert Einstein / Centro de Hematologia de São Paulo, São Paulo, Brazil – Low platelet counts: diagnosis
using flow cytometry and platelet antibody – Clinical Chemistry Vol. 49, 2003
Patologias Encontradas nos Pacientes Com Plaquetopenia
CHSP
Jan/1997 à Mar/2004
52%
48%
D69.4 - Outra Trombocitopenia Primária
Fonte: Centro de Hematologia de São Paulo
D69.3 - Púrpura Trombocitopenica Idiopática
Total de Casos: 1.057
Fonte: CHSP (Jan/1997 à Mar/2004)
Distribuição das Causas das Patologias
Jan/1997 à Mar/2004
CHSP
Qde Casos
%
600
548
500
Qde
60,0
%
50,0
Total de Casos: 1.057
400
40,0
30,0
300
175
200
20,0
77
100
69
56
65
39
10,0
15
13
0,0
Fonte: Centro de Hematologia de São Paulo
HIV
Artefato EDTA
Hiperesplenism o
Erro Laboratorial
Outras
HCV
A Esclarecer
Faixa de
Norm alidade
PTI
0
Causas
Fonte: CHSP (Jan/1997 à Mar/2004)
Guerra et al – Clinical Chemistry Vol. 49, 2003
Percentual de Causas das Patologias
CHSP
Faixa de
Normalidade
17%
Jan/97 à Mar/2004
A Esclarecer
HCV
7%
7%
Outras
5% Erro Laboratorial
6%
Hiperesplenismo
4%
Artefato EDTA
1%
HIV
1%
Fonte: Centro de Hematologia de São Paulo
PTI
52%
Total de Casos: 1.057
Fonte: CHSP (Jan/1997 à Mar/2004)
Guerra et al – Clinical Chemistry Vol. 49, 2003
Qde Casos
Distribuição de Pacientes em Função da Idade e da Patologia
Jan/1997 à Mar/2004
CHSP
140
131
D69.3 - Púrpura Trombocitopênica Idiopática
D69.4 - Outra Trombocitopenia Primária
120
101
100
96
100
85
77
80
64
59
60
69
56
63
55
48
43
40
20
4
6
0-10
11-20
0
21-30
Fonte: Centro de Hematologia de São Paulo
Guerra et al – Clinical Chemistry Vol. 49, 2003
31-40
41-50
51-60
Total de Casos: 1.057
61-70
>70
Faixa Etária (em anos)
Percentual
Distribuição Percentual de Causas por Sexo
CHSP
Jan/1997 à Mar/2004
40,0
% Masc
35,0
35,0
% Fem
Total de Casos: 1.057
30,0
25,0
20,0
16,8
15,0
10,0
10,0
6,5
2,8
5,0
4,4
4,0
2,8 3,7
2,5 3,7
1,3
2,1 1,6
0,5 0,9
0,8 0,5
Fonte: Centro de Hematologia de São Paulo
Guerra et al – Clinical Chemistry Vol. 49, 2003
HI
V
Ar
te
fa
to
le
n
sp
re
Hi
pe
La
bo
o
Er
r
ED
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A
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No
r
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Es
cl
ar
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al
id
ad
e
PT
I
0,0
Causas
Detalhamento das Outras Causas
Causa Original
Outras - Anticoagulante circulante
Outras - Anticoagulante Lupico
Outras - Bernard-Soulier
Outras - CA
Outras - Causa mecânica
Outras - Dç reumatica
Outras - DHA
Outras - Hepatopatia
Outras - Medicamento(AINH)
Outras - medicamentos (cloranfenicol)
Outras - PTT
Outras - Sd.Antifosfolípides
Outras - Virose
TOTAL
Qde
3
4
4
1
1
8
10
6
1
1
7
2
8
56
Detalhe da Causa "Outras"
CHSP
11%
2%
Jan/1997 à Mar/2004
2%
Outras - Anticoagulante circulante
13%
Outras - Anticoagulante Lupico
Outras - Bernard-Soulier
17%
4%
Outras - CA
Outras - Causa mecânica
Outras - Dç reumatica
Outras - DHA
Outras - Hepatopatia
14%
Outras - Medicamento(AINH)
Outras - medicamentos (clornfenicol)
14%
5%
2%
2%
7%
7%
Outras - PTT
Outras - Sd.Antifosfolípides
Outras - Virose
Fonte: Centro de Hematologia de São Paulo
Total de Casos: 56
Fonte: CHSP (Jan/1997 à Mar/2004)
Guerra et al – Clinical Chemistry Vol. 49, 2003
Pesquisa de Anticorpo Anti-plaquetas
(Método Direto)
Total de casos 115 pacientes com plaquetopenia.
Amostra: 10 ml de sangue em EDTA.
Equipamento: Citômetro de Fluxo – EPICS XL-MCL da Beckman Coulter.
Material:
- Anti-Human IgG FITC conjugate SIGMA (F-1641);
- CD41 ou CD61 PE Immunotech (PN – IM1416);
- Tampão PBS-EDTA.
Método:
As Plaquetas separadas do sangue total coletada em EDTA, são
lavadas e marcadas com CD41PE e IgG FITC e analisadas no Citômetro de
Fluxo.
João Carlos C. Guerra, MD, Ruth H Kanayama, PhD, Sonia S.Nozawa, PhD, Márcia R. Ioshida, PhD, Irina Y Takiri, PhD, Robson J. Lazaro, PhD, Nelson
Hamerschlak, MD, Luiz Gastão M. Rosenfeld, MD, Celso Carlos C. Guerra MD and Nydia S. Bacal, MD. Low Platelet Counts: Diagnosis Using Flow
Cytometry and Anti Platelet Antibody – Blood (ASH Annual Meeting Abstracts) 2006 108: abstract 3966.
Controle Negativo
Plaquetas –
375.000/mm³
0.114
1.47
CSM
CSM/20 anos (Masc.)
Plaquetas – 65.000/mm³
2.58
5.95
AVS
AVS/31 anos (Fem.)
Plaquetas – 16.000/mm³
Distribuição por Resultado Obtido
Anticorpo anti-plaquetas
Distribuição Por Resultado Obtido
CHSP/HIAE
Jan/1997 à Mar/2004
5%
Negativo
Positivo
40%
Fonte: Centro de Hematologia de São Paulo
Hospital Israelita Albert Einstein
Duvidoso
55%
Total: 115 casos
Guerra et al . Low Platelet Counts: Diagnosis Using Flow Cytometry and Anti Platelet Antibody – Blood (ASH Annual Meeting Abstracts) 2006 108: abstract 3966.
Distribuição percentual por
Diagnóstico e Resultado
Anticorpo anti-plaquetas
Guerra et al . Low Platelet Counts: Diagnosis Using Flow Cytometry and Anti Platelet Antibody – Blood (ASH Annual Meeting Abstracts) 2006 108: abstract 3966.
Exame Alterado (Fluxograma)
PLAQUETOPENIA
REPETIÇÃO
CITRATO / EDTA
NORMAL
DIMINUIDA
CÂMARA
FONIO
T.T.P.A.
PROLONGADO
REPETIR APÓS
24h a 4 ºC
EDTA
PESQ ANTICOAG CIRC
O’
30’
60’
NORMAL
P.T.I.
HIV
BERNARD SOULIER
Contagem em Câmara
DIMINUÍDA
Hepatite C
ANTI LÚPICO
ARTEFACTO
Fonte: CHSP
HEMOGRAMA c/ BICITOPENIA
ELETROFORESE DE PROTEÍNA
(CIRROSE / HIPERESPLENISMO)
Conclusão - Geral
 A plaquetopenia é uma achado laboratorial freqüente.
 A PTI é a causa mais comum de plaquetopenia, com maior
frequência no sexo Feminino , em crianças entre 1 a 10 anos
e adultos jovens entre
15 a 40 anos, conforme dados da
literatura.
 Neste trabalho, a faixa de normalidade foi responsável por
15,7% dos casos (segunda maior causa); o que nos faz
questionar os valores de normalidade para contagem de
plaquetas utilizados na maioria dos laboratórios.
Conclusão - Geral
A
análise
microscópica
anticoagulante)
é
pseudotrombocitopenia,
do
“esfregaço
importante
na
macroplaquetas
à
fresco”
identificação
e
(sem
de
alterações
morfológicas das linhagens hematopoiéticas.
 O anticorpo anti-plaquetas é um exame útil, quando positivo,
para confirmar PTI e importante, quando negativo, para
descartar diagnósticos errôneos de plaquetopenias
normalidade).
(faixa de
Patogênese da PTI
Destruição das Plaquetas1,2
Autoanticorpos
(imunoglobulinas)
revestem a
superfície das
plaquetas
Os receptores Fc
dos macrófagos
ligam-se a
anticorpos na
superfície das
plaquetas
As plaquetas são
prematuramente
destruídas sendo
fagocitadas no
baço
Produção inadequada das Plaquetas1-4
Autoanticorpos se
ligam a
megacariócitos na
medula óssea.
Os megacariócitos
são destruído ou
apresentam
maturação
prejudicada
O “turnover” das
plaquetas pode
estar diminuído,
mesmo com níveis
de TPO normais
References: 1. Chang M, et al. Blood. 2003;102:887-895. 2. Cines DB, et al. Annu Rev Med. 2005;56:425-442. 3. von dem Borne, et al. Blood Rev. 2002;16:57-59.
4. McMillan R, et al. Blood. 2004;103:1364-1369.
MO – PTI
X 10
MO – PTI
X 10
Achados Clínicos e Evolução da PTI
Crianças1-5
Adultos1-5
Geralmente aguda, transitória
(crônica ~10 – 20%)
Crônica na maioria dos pacientes
Frequentemente após infecção
viral ou imunização
Não possue relação direta com
outras patologias
Remissão espontânea
80%–90% em 2–8 semanas
Remissão espontânea <10%
Refratário em 15 – 30%
Refratário em 30 – 50%
Risco muito baixo de
mortalidade ou sangramento
severo
Mortalidade 8 -16% (refratário);
5% de hemorragia fatal (aguda)
References: 1. Stasi R, et al. Mayo Clin Proc. 2004;79:504-522. 2. Cines DB, et al. Annu Rev Med. 2005;56:425-442. 3. George JN, et al. Blood. 1996;88:3-40.
4. Kumar M, et al. Am J Hematol. 2005;78:181-187. 5. Cines DB, et al. Blood. 2005;106:2244-2251.
NÚMERO DE PLAQUETAS
TROMBOCITOPENIA E RISCO HEMORRÁGICO1,2
5%
20–50,000/mm3
10%
10–20,000/mm3
21%
<10,000/mm3
0
5
10
15
20
25
RISCO DE HEMORRAGIA
References: 1. Elting LS, et al. J Clin Oncol. 2001;19:1137-1146. 2. Weaver CH. http://patient.cancerconsultants.com/supportive_treatment.aspx?id=995. 2005.
Sinais e sintomas de
trombocitopenia
Purpura (manchas roxas)—
equimoses nas pernas
Petequias
Escala atual:
1 cm
2 cm
3 cm
Sinais e sintomas de
trombocitopenia
Sangramento anormal e hemorragia
Sangramento anormal de mucosa
RNM - hemorragia em SNC pac. com
trombocitopenia severa
PTI – TRATAMENTO
QUAL PACIENTE DEVE SER TRATADO ?
PTI – TRATAMENTO
ADULTO

Consenso:

Observação em pacientes sem sangramento e cont. de plaq. > 30.000/mm3

Drogas de 1a linha:

Corticosteróides
Imunoglobulina
Anti-D Ig

Tto. de 2a linha:



Esplenectomia

Pacientes refratários:

Rituximab

Outras opções terapêutica:

Vincristina, ciclosporina, azatioprina, danazol

Terapias experimentais:

Receptores agonistas de trombopoetina
PTI – TRATAMENTO
ADULTO

Corticoesteróides: Prednisona (1mg/kg/dia): 60-85% resposta, < 20%
se mantem em 1 ano5-7. Dexametasona 40 mg VO – 4 dias, < 50% se
mantem em 6 meses2.

IgIV 400mg/kg/dia x 5 (1g/kg x 2): > 75% resposta (mas transitório,
<10% se mantem) 5-7. Pacientes com pobre resposta a IgIV podem ter
alguma doença mediada por célula T1.

Anti-RhD (50 - 75mcg/kg): Provavelmente tem resposta similar ao IVIG,
Hemólise imune, Custo reduzido versus IgIV5-7.
1.Olsson et al. Nat Med 2003. 2.Cheng et al. N Engl J Med 2003; 349: 831. 3.Godeau et al., Blood
2008; 112; 999. 4.Zaja F et al. Haematologica 2008; 93: 930. 5.Stasi R, et al. Mayo Clin Proc.
2004;79:504-522. 6.Cines DB, et al. Annu Rev Med. 2005;56:425-442.
7.Cines DB, et al. Blood. 2005;106:2244-2251.
PTI – TRATAMENTO
ADULTO

Esplenectomia Laparoscopica: Normalização inicial das plaquetas em
75 – 85% dos casos, porém 25 a 50% de recaída em 5 -10 anos5-7 .

Rituximab: dose convencional 40% dos pacientes tiveram uma boa
resposta em 1 ano, com apenas 30% exibindo uma resposta completa
(plaquetas> 150 x 109 / L)3. Com dose reduzida (piloto 28 pacts), 100 mg por
semana 4 x , 75% dos pacientes obtiveram uma resposta parcial ou
completa , sendo que 35% apresentaram resposta completa4.

Danazol, vincristina, azathioprina, ciclofosfamida, ciclosporina, MMF,
etc5-7.
1.Olsson et al. Nat Med 2003. 2.Cheng et al. N Engl J Med 2003; 349: 831. 3.Godeau et al., Blood
2008; 112; 999. 4.Zaja F et al. Haematologica 2008; 93: 930. 5.Stasi R, et al. Mayo Clin Proc.
2004;79:504-522. 6.Cines DB, et al. Annu Rev Med. 2005;56:425-442.
7.Cines DB, et al. Blood. 2005;106:2244-2251.
O Papel da TPO na Trombopoiese
Modified with permission from Kaushansky K. Thrombopoietin. N Engl J Med. 1998;339:746-754.
O que é Trombopoetina ?
Uma potente citocina endógena1,2
O principal regulador fisiológico da produção de plaquetas1,2
Influencia a proliferação e diferenciação dos megacariócitos
provenientes das células progenitoras da medula óssea2-4
Produzida pelo fígado, Rins e Medula Óssea
Seus níveis são regulados pelo receptor c-mpl3
Receptor Trombopoetina (TPO-R)
Localizado na superf[icie da stem cells, celulas progenitoras
e megacariócitos
References: 1. Vadhan-Raj S, et al. J Clin Oncol. 2003; 21:3158-3167. 2. Kuter DJ, Begley CG. Blood. 2002;100:3457-3469. 3. Wolber E-M, Jelkmann W.
News Physiol Sci. 2002;17:6-10. 4. Kaushansky K. N Engl J Med. 1998;339:746-754.
O nível de TPO está reduzida na PTI ?
Kuwana 2005
Novos Agentes Trombopoiéticos - PTI
AMG531 (Romiplostim) - 10 µg/Kg/dose IV/SC
uma
vez por semana
Aprovado pelo FDA para PTI, estudos para
plaquetopenia em SMD e pós QT
(fibrose de medula óssea)
ELTROMBOPAG – 50 mg VO
diário
Aprovado pelo FDA para PTI e estudos para plaquetopenia em
HCV. Em aprovação na ANVISA
AKR-501 – 100 mg VO
diário
SB-559448
ASH - 2008
ANTIAGREGANTES PLAQUETÁRIOS
Antagonistas do Receptor
da glicoproteína IIb / IIIa
Inibidores do Tromboxane A2


AAS
AIÑH
Inibidores de agregação plaquetária
mediado pelo ADP

TICLOPIDINA

Ticlid

CLOPIDOGREL

Plavix, Iscover

ABCIXIMABE

Reopro

TIROFIBAN

Aggrastat

EPTIFIBATIDE

Integrelin
platelet activation mechanisms
Arachidonic acid
aspirin
LMWH
adhesion
thrombin
epinephrine
ADP
clopidogrel
heparin
GP IIb/IIIa activation
Abciximab
PLATELET AGREGATION
TxA2
VIAS DE ATIVAÇÃO PLAQUETÁRIA
Trombina
Plaquetas
Local de União do Fibrinogênio
Agregação Plaquetária
Fibrinogênio
Clopidogrel na via de ativação plaquetária
Plaqueta
ADP
Local de união do fibrinogênio
Fibrinogênio
União do fibrinogênio reduzida
ESTUDO DA FUNÇÃO CAPILAR E
PLAQUETÁRIA

Prova do Laço

TS de IVY

Agregação Plaquetária

PFA-100
TS- Tempo de Sangramento
Tempo de sangramento - Ivy
Função Vascular e Plaquetária
Pressão: 40 mmHg
Local: face anterior do antebraço
Lanceta 1cm / 1mm de profundidade
Papel de filtro a cada 30seg., evitando tocar
as bordas do corte
Duas incisões: divergência acima de
1 min devemos investigar a causa
Valores normais: 7 a 9 minutos
Estudo da Agregação Plaquetária
PRP é preparado em
sangue total citratado
por leve centrifugação
(cerca de 5000 rpm)
Agonistas ou agentes
Agregantes
Aumento da transmi tância da luz
Registro cinético pelo
Agregômetro
Estudo da Agregação Plaquetária Agentes agregantes

Concentrações diferentes de cada agente
levam à formas diferentes de curvas

ADP, ADN e Colágeno permitem a obtenção de curvas com duas ondas.

Primeira onda: efeito direto do agente agregante

Segunda onda: representa a reação de liberação plaquetária

Ácido aracdônico

Ristocetina (antibiótico): teste de aglutinação plaquetária dependente
do FvW, pode ser realizada com plaquetas fixadas com formol
 Defeito na agregação induzida com Ristocetina é característico
de Bernard-Soulier
Aglutinação das plaquetas, não depende
da atividade de liberação
1450 agregações plaquetárias realizadas
Trabalho apresentado na SBPC - 2006
AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA
AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA
AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA
Problemas no estudo da agregação plaquetária

Numerosas variáveis afetam a agregação:

Anticoagulante: concentração e volume (citrato de sódio)

Plaquetometria ajustada no PRP – 150.000 a 250.000/mm3

Distribuição do tamanho plaquetário

Variação circadiana (?)

Relação com alimentação e atividade física
Atividade física diminui a concentração do AMPc – plaquetas “mais
sensíveis ao ADP”, pode ser visto na hiperagregação dos atletas
 Ht alterado - corrigir o anticoagulante na coleta
 Tempo não pode ultrapassar 4 horas da coleta
 Na agregação com adrenalina aguardar 30 minutos / 60 minutos
PFA - 100
Fluxo com alto “shear stress” (pressão do deslocamento da lâmina de sangue circulante)
Tromboelastograma
TRATAMENTO ANTIAGREGANTE
PLAQUETÁRIO

Não existe medicação que reverta a ação destas
medicações

Cirurgias: Quando possível suspender medicação de 7 a
14 dias antes do procedimento

Procedimentos invasivos (EDA) não é necessário
suspender o AAS / AIÑH

Em casos de intercorrência está indicado transfusão de
concentrado de plaquetas
Resistência à Aspirina
Prevalência da Resistência à Aspirina – 325 mg
Prevalência da Resistência à Aspirina
Resistência à Aspirina
Resistência ao Clopidogrel
Clopidogrel: Resistencia: dose -dependente
Clopidogrel: Resistencia: dose -dependente
Clopidogrel: Doses-Efeitos
Resistência à Aspirina e ao Clopidogrel Definições
 Resistência à Aspirina:
•Requer 2 dos seguintes itens:
•Agregação Plaquetária induzida pelo AA 0.5mg/ml ≥
20%
•Agregação Plaquetária induzida por 5 umol/L de ADP ≥
70%
•RPFA-ASA ARU ≥ 550
 Resistência ao Clopidogrel:
•Diferença absoluta entre agregação basal e pós
tratamento ≤ 10% em resposta a ambos 5 e 20 umol/L
de ADP.
•The Dually Resistant Patient. Neal Kleiman,MD, FACC. ACC 07
IMPACT (immediate
microscopic platelet
adhesion cone and plate
technology) DiaMed
IMPACT
IMPACT-R
Based upon cone and platelet viscometer
developed by Varon
A 130ul of whole blood (citrated) is placed in
a polystyrene plate
Shear rate of 1800/s is applied for 2 minutes
Platelets adhere and aggregate on the plate
surface
Washing and staining
The plate is placed under a microscope
connected to an image analysis system and a
computer
Successive images of different fields of the
plate are taken and the percentage of the well
covered by the stained objects and the
average size of these objects are quantified
AVALIAÇÃO DA AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA
CONCLUSÕES
Resistência à Aspirina e ao Clopidogrel :
 É multi-fatorial
 Não há uma definição amplamente aceita do melhor
método para identificar os pacientes resistentes
 Há necessidade de novos estudos que comprovem que os
pacientes resistentes realmente apresentam evolução
desfavorável no seguimento clínico
 Baseado nos estudos disponíveis, a conduta mais indicada
para estes pacientes seria o aumento da dose da medicação
OBRIGADO
DR. JOÃO CARLOS DE CAMPOS GUERRA
Departamento de Patologia Clínica-HIAE
Centro de Hematologia de São Paulo-CHSP
[email protected]