7º CURSO NACIONAL DE DOENÇAS
PULMONARES INTERSTICIAIS
Dra. Sílvia CS Rodrigues
TE pela SBPT
Médica do ambulatório de DPI (HSPE-SP)
FENÓTIPOS DA SARCOIDOSE
Sarcoidose no mundo
 Prevalência de 20 casos/ 100.000 por ano




35,5/ 100.000 negros-americanos/ano
10,9/ 100.000 brancos-americanos/ano
5 a 40/ 100.000/ ano no norte-europeu
1 a 2/ 100.000/ ano no Japão
 No Brasil?
 10/100.000 habitantes
Statement on sarcoidosis 1999
N Eng J Med 2007
Bethlem NM. Epidemiology of sarcoidosis in
Brazil. Sarcoidosis. 1985;2:162
Vários fenótipos de
apresentação clínica
História natural da sarcoidose








Remissão espontânea: 2/3 dos indivíduos
Curso crônico ou progressivo: 10 a 20%
CORTICÓIDE: 1/3 a 1/2 dos pacientes
1 ou vários cursos de CE e/ ou outras drogas
Recaídas: 16 a 74%
Sarcoidose recalcitrante
Seqüelas (pulmonar ou outro órgão): 10 a 20%
Mortalidade: 1 a 5%
Statement on Sarcoidosis 1999
Percent
Frequência de resolução
espontânea
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
E.
Stage 1
nodosum X-ray
Ocular
Heart
CNS
Neville et al. Q J Med 1983; 208:525
Lupus
pernio
Sarcoidose nos bombeiros do
World Trade Center
Izbicki G et al. Chest 2207;131:1414-23
Relação entre a exposição ambiental
e o fenótipo clínico da sarcoidose
 N = 718
 diagnóstico < 6 anos (por biopsia)
 Doença sistêmica mais comum em ♀ (68% x
58%) ou raça negra (52% x 37%)
 p=0,005 e p=0,0001
 Indivíduos expostos à poeira orgânica na
agricultura e bombeiros florestais
 Envolvimento pulmonar somente
Kreider, Mary E. and ACESS group
CHEST 2005; 128: 207-215
Relação entre a exposição ambiental e o
fenótipo clínico da sarcoidose
 A raça pode ter papel na determinação dos
efeitos de certas exposições em indivíduos com
sarcoidose
 Negros bombeiros florestais ⇣ risco de ter
envolvimento extra-pulmonar do que negros sem a
exposição
 Brancos expostos à poeira da agricultura ⇣ risco de ter
envolvimento extra-pulmonar do que brancos não
expostos
Kreider, Mary E and ACESS group
CHEST 2005; 128: 207-215
Sarcoidose familiar
 A sarcoidose é mais freqüente entre parentes
de 1º grau
 A sarcoidose familiar é mais freqüente em
negros americanos (19%) x brancos (3,1%)
 A combinação entre a herança genética e as
mesmas exposições ambientais poderiam
influenciar o fenótipo da sarcoidose
Judson, Marc A.
CHEST 2006; 130:855–862
Sarcoidose familiar
 Avaliação da concordância dos dados gerais
entre negros americanos parentes de 1° grau
 A concordância do envolvimento dos órgãos,
gravidade pulmonar e o curso clínico
apresentou concordância fraca entre
parentes com sarcoidose
 EXCEÇÃO: envolvimento ocular ou hepático
Judson, Marc A.
CHEST 2006; 130:855–862
Frequencia da sarcoidose no
Brasil por idade
20
*
Percentagem
10
0
21 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52 55 58 61 64 67 70 74 79
Idade à 1ª consulta (em anos)
Frequencia de eritema nodoso
em grandes cidades do mundo
35
30
Percent
25
20
15
10
5
0
Tokyo
Paris
New York
London
Edinburgh
James and Hosoda. Based on figures reported at WASOG
Eritema nodoso na sarcoidose
 Associado com bom prognóstico em
caucasianos
 Neville E, Walker AN, James DG. Prognostic factors
predicting the outcome of sarcoidosis: an analysis
of 818 patients. Q J Med. 1983;208:525-33
 Não está associado a bom prognóstico em
afro-americanos
 Mana J, Marcoval J. Erythema nodosum. Clin
Dermatol. 2007;25:288-94
 Estudos genéticos podem ajudar
Síndrome de Löfgren
Sarcoidose de início agudo
Bom prognóstico
Resolução espontânea
Síndrome de Löfgren e sexo na
sarcoidose
N = 150
EN (+) 87
EN (-) 63
♀ 67%
♂
63% artrite tornozelo
♂
77%
♀
100% artrite tornozelo
Grunewald J, Eklund A. Sex-specific manifestations of Lofgren's
syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2007;175:40-44.
Síndrome de Löfgren com e
sem EN
LHB + EN +/- artrite
LHB + artrite sem EN
Resolução espontânea freqüente nos 2 grupos
Forte associação com HLADRB1*0301*0201
Johan Grunewald and Anders Eklund
Am J Respir Crit Care Med 2007; 175: 40–44
Distribuição sazonal da
sarcoidose de início agudo
EN (-)
EN (+)
Infecção viral como fator desencadeador da doença?
Johan Grunewald and Anders Eklund
Am J Respir Crit Care Med 2007; 175: 40–44
Sarcoidose aguda
 Início súbito de “indisposição”
 Fadiga, febre, ⇣ peso e sudorese noturna
 Bom prognóstico
 N = 225 (sarcoidose aguda x não-aguda)
Sarcoidose aguda
Sarcoidose não-aguda
Remissão espontânea
49%
38%
1 curso imunossupressor
< 1 ano
29%
28%
Recaída e vários cursos
imunossupressor
21%
38%
78%
Prasse, Antje.Am J Respir Crit Care Med 2008; 177: 330–336
Sarcoidose aguda e não-aguda
Relação entre o tipo de apresentação radiográfica e a atividade clínica da
sarcoidose
Sarcoidose aguda
Sarcoidose não-aguda
RX tórax
Classe I
Classe II
Classe III
Classe IV
Classe V
Classe VI
0
1
1
0
4
2
1
I
27
11
3
12
6
4
II
13
11
12
22
19
26
III
3
3
4
14
5
17
IV
0
0
0
0
0
4
Prasse, Antje.Am J Respir Crit Care Med 2008; 177: 330–336
Sarcoidose aguda e não-aguda
 Envolvimento extrapulmonar é mais
freqüente na sarcoidose aguda (71,3%) x nãoaguda (26,3%) (p < 0,001)
 Sarcoidose aguda associa-se à adenopatia
extensa, artrite, envolvimento renal ou
hepático e ⇣ necessidade de CE
 Sarcoidose não-aguda associa-se a
envolvimento de pele e ⇡ necessidade de CE
Prasse, Antje.Am J Respir Crit Care Med 2008; 177: 330–336
Estádio radiográfico e função
pulmonar
Prasse, Antje.Am J Respir Crit Care Med 2008; 177: 330–336
Classificação clínica e
função pulmonar
Prasse, Antje.Am J Respir Crit Care Med 2008; 177: 330–336
Estudo caso-controle de
sarcoidose (ACCESS)





Baltimore
Boston
Charleston
Cincinnati
Detroit





Denver
Iowa City
New York
Philadelphia
Washington D.C.
Baughman RP, et al. Clinical characteristics of patients in a case control study of
sarcoidosis. Am J Respir Crit Care Med. 2001;164:1885-89
Estudo caso-controle de
sarcoidose (ACCESS)
 N = 736 patients com sarcoidose
 699 (95%) tinham envolvimento




pulmonar
♀ (64%) e ♂ (36%)
Brancos (53%) e negros (44%)
Menos de 40 anos: 335 pacientes (46%)
40 ou mais: 401 pacientes (54%)
Baughman RP, et al. Clinical characteristics of patients in a case control study of
sarcoidosis. Am J Respir Crit Care Med. 2001;164:1885-89
Estudo caso-controle de
sarcoidose (ACCESS)
Caucasian
African-American
20
15
% 10
5
0
Skin *
Sem EN
LN
Eye
Liver
Calcium
Marrow
Baughman RP, et al. Clinical characteristics of patients in a case control study of
sarcoidosis. Am J Respir Crit Care Med. 2001;164:1885-89
Estudo caso-controle de
sarcoidose (ACCESS)
 ♀ : > 40 anos + eritema nodoso (EN),
envolvimento ocular e SNC
 ♂ : hipercalcemia
Baughman, Robert P. and ACESS group
Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 1885-1889
Estudo caso-controle de
sarcoidose (ACCESS)
 Indivíduos afro-americanos
 Doença pulmonar mais grave
 Doença extra-pulmonar mais grave
 Mais frequência de doença crônica
 Mais frequência de hipergamaglobulinemia
 Menos frequência de eritema nodoso
Baughman RP, et al. Clinical characteristics of patients in a case control study of
sarcoidosis. Am J Respir Crit Care Med. 2001;164:1885-89
Estádio radiográfico
Estádio radiográfico e a probabilidade
de remissão espontânea na sarcoidose
Estádio
Remissão espontânea,
%
I
55 – 90
II
40 – 70
III
10 – 30
IV
0 – 5% (parcial)
Statement on Sarcoidosis 1999
Os padrões tomográficos na
sarcoidose
N = 40
⇣ VEF1/CVF
N = 5 (12, 5%)
N = 5 (12,5%)
N = 3 (7,5%)
Akira, M. CHEST 2005; 127: 185-191
Padrões tomográficos e função
pulmonar na sarcoidose
Relação entre o padrão tomográfico e a PFP no início e
seguimento de 40 pacientes com sarcoidose
Padrões TCAR
Início
Seguimento
CVF%
IT%
CVF%
IT%
VF
68 ± 16
88 ± 7
53 ± 12
91 ± 6
Consolidação
84 ± 24
86 ± 8
74 ± 33
92 ± 8
Conglomerado
66 ± 13
66 ± 7
75 ± 9
64 ± 6
Misto
45
100
64
99
Nodular
94 ± 20
87 ± 6
96 ± 18 87 ± 7
Nódulos
grandes
94 ± 4
84 ± 9
92 ± 6
85 ± 4
total
85 ± 21
84 ± 10
85 ± 22
85 ± 10
Akira, M. CHEST 2005; 127: 185-191
Preditores da duração do
tratamento na sarcoidose
 N = 205
 95 não receberam tratamento no início
 75 (79%) nunca foram tratados
 110 foram tratados no início
 52 (47%) necessitaram de tratamento depois
Baughman, R and ACCESS group
Q J Med 2006; 99:307–315
Preditores da duração do
tratamento na sarcoidose
p < 0,005
Baughman, R and ACCESS group
Q J Med 2006; 99:307–315
Preditores
tratamento
da
na
duração do
sarcoidose
p < 0,05
Baughman, R and ACCESS group
Q J Med 2006; 99:307–315
Preditores da duração do
tratamento na sarcoidose
p < 0,05
Baughman, R and ACCESS group
Q J Med 2006; 99:307–315
Preditores da duração do
tratamento na sarcoidose
African American
Caucasian
80%
60%
40%
20%
0%
Initial Therapy
Follow-up Therapy
Baughman, R and ACCESS group
Q J Med 2006; 99:307–315
Indicadores de gravidade na
sarcoidose
 Função pulmonar
 ⇣ CVF, VEF1/CVF e DCO
 Indivíduos afro-americanos
 Uso de imunossupressores não-CE
 Envolvimento de pele, cardíaco e/ou
neurológico
Wasfi, Yasmine S. CHEST 2006; 129:1234–1245
Sarcoidose e HAP
N = 106 : com HAP (52) e sem HAP (54)
HAP definida pelo ecocardiograma
Variáveis demográficas semelhantes
Comparação do estádio radiográfico entre pacientes com sarcoidose
+ HAP e sarcoidose sem HAP
Estádio RXT
Com HAP=38, n (%)
Sem HAP=44, n (%)
0
2 (5)
5 (11)
I
2 (5)
7 (16)
II
7 (19)
11 (25)
III
4 (11)
11 (25)
IV
23 (60)
10 (23)
Sulica, Roxana. CHEST 2005; 128:1483–1489
Sarcoidose e HAP
Comparação da função pulmonar entre pacientes com sarcoidose + HAP e
sarcoidose sem HAP
Com HAP n (%)
Sem HAP n (%)
Valor p
CVF%
54 ± 2,4
64 ± 2,8
<0,01
VEF1%
47 ± 2,5
61 ± 2,8
<0,001
DCO%
39 ± 2,3
54 ± 2,8
<0,001
CVF%/DCO%
1,6 ± 0,7
1,2 ± 0,4
<0.01
Sulica, Roxana. CHEST 2005; 128:1483–1489
HAP na sarcoidose: mecanismos,
hemodinâmica e prognóstico
Controle
sarcoidose
sem HAP
X
Sarcoidose
com HAP
Sarcoidose
com HAP e
FP
N = 15 (68%)
X
Nunes, H. Thorax 2006; 61: 68-74
Sarcoidose
com HAP
sem FP
N = 7 (32%)
HAP na sarcoidose: mecanismos,
hemodinâmica e prognóstico
 Gr sarcoidose com HAP sem-FP
 Estádio 0 (2); EII (4) e EIII (1)
 Nos casos sem-FP, nenhuma outra causa
 Nos casos com-FP, hemodinâmica sem
correlação com os volumes pulmonares e a
PaO2
 Compressão AP por ⇡LN e DPVO na avaliação
pós-TXP ou necropsia
Nunes, H. Thorax 2006; 61: 68-74
HAP na sarcoidose: mecanismos,
hemodinâmica e prognóstico
 Indivíduos com HAP sem-FP (Gr A)
 CVF 83 ± 18% e DCO 39 ± 28
 Sarcoidose com HAP e FP (Gr B)
 CVF 50 ± 16% e DCO 38 ± 10
 ⇣ PaO2 em ambos os grupos
 Vidro fosco no Gr A (86%) x controle (14%)
 Padrão poligonal no Gr B (71%) x controle (25%)
 Sobrevida em 5 anos (59%) x controle (96%)
 Mortalidade associada à classe NYHA IV
Nunes, H. Thorax 2006; 61: 68-74
Preditores de mortalidade em
pacientes com sarcoidose na lista TXP
 N = 405
 Espirometria ≡ entre sobreviventes e não-
sobreviventes
 Fatores associados à ⇡ mortalidade
 Presença de HAP
 Suplementação de O2
 Afro-americanos ( mortalidade > 2x)
Shorr, Andrew F. CHEST 2003; 124: 922-928
Fenótipos associados a mau
prognóstico na sarcoidose
 Idade de início >40
anos
 Raça negra
 Envolvimento cardíaco
 Hipercalcemia crônica
 Nefrocalcinose
 Uveíte crônica
 Lesões ósseas císticas
 Lupus pernio
 Envolvimento da




mucosa nasal
Neurossarcoidose
Fibrose pulmonar
Obstrução ao fluxo
aéreo
HAP
Sarcoidose e HLA
 Associação
 B*8
 Suscetibilidade
 DRB1*1101/ DRB3*1101
 Doença leve com remissão espontânea
 DRB1*0301/DQB1*0201/DRB3*1501
 Doença persistente mais grave
 DRB1*15/DQB1*0602
Sarcoidose e as suas múltiplas faces
GENÓTIPO
EXPOSIÇÃO
DOENÇA
Branda
Remissão espontânea
ou 1 curso de CE
⇣ ⇣ complicações
⇣ ⇣ mortalidade
Negros
Pior PFP
Dist TG
Coração, SNC,
Lupus pérnio,
Ossos,
Estádio IV
HAP
Grave
Vários cursos de CE e/ou
outras drogas
Recalcitrante
TXP
Óbito
Por que avaliar a atividade
da sarcoidose
 Avaliar necessidade de tratamento
 Avaliar resposta ao tratamento
 Decidir quando associar/ trocar droga
Marcadores de atividade da
doença





ECA
Gallium scan
LBA
PET
Exame físico
 Pele, olhos
 Função pulmonar
 RX/ TCAR de tórax
 Bioquímica específica
ECA na sarcoidose
 Eleva-se em 60-80% dos pacientes com
sarcoidose aguda
 Uma pequena percentagem dos pacientes com
sarcoidose crônica ainda mantém níveis
elevados
 CE pode suprimir o nível da ECA
 No entanto, pode reduzir o nível da ECA sem
deterioração clínica
 O desmame do CE pode elevar a ECA sem
deterioração clínica
ECA na sarcoidose
 Eleva-se durante a doença
 Especialmente na fase aguda
 Normaliza-se com a resolução da doença
 O nível da ECA cai com o uso do corticóide
 ECA seriada para acompanhamento da
atividade da doença é proposta
DeRemee RA et al. Ann Intern Med 1980;92:361-365
Gallium Scan
 Positivo em áreas de doença ativa
 Torna-se negativo com o uso do corticóide
 Kohn H, et al. Eur J Nucl Med 1982;7:413-416
Gálio
PET scan
 Pode ser positivo em áreas de
doença ativa
 Mais rápido do que o gálio
 Não disponível para o SNC
PET
How to Assess Pulmonary Disease in
Sarcoidosis
 Pulmonary function tests
 FVC
 DLCO




Chest roentgenogram
CT of chest
6 minute walk distance (6MWD)
Pulmonary quality of life scores
 Dyspnea score (MRC)
 Fatigue assessment score (FAS)
 Saint George Respiratory Questionnaire (SGRQ)