INTERNATO PEDIATRIA - HRAS
Escola Superior de Ciências da Saúde ESCS/FEPECS/SES/DF
Internos: Mariana Regis Jansen
Mathias Palácio John
Orientador: Dr. Paulo R. Margotto
www.paulomargotto.com.br
31 de Julho 2007
TRANSFUSION THRESHOLDS
FOR PRETERM INFANTS: HOW
LOW SHOULD
WE GO?
(Limiar de Transfusão para RN Pré-Termo:Até onde
devemos ir ?)
Edward F. Bell, MD, Department of Pediatrics,
University of Iowa, 200 Hawkins Drive,
Iowa City, IA 52242.
J Pediatr 2006;149:287-9
Introdução
• Neonatologistas têm debatido por décadas sobre a decisão de
quando se deve transfundir células vermelhas do sangue (CVS)
em Recém-Nascidos Pré-Termo (RNPT);
• As perdas sangüíneas decorrentes de Flebotomia e a eritropoiese
inadequada têm tornado os Recém-nascidos Muito Baixo Peso
(RNMBP) progressivamente anêmicos;
• Muitas Unidades Neonatais têm adotado guidelines mais restritivos
quanto à transfusão de RNPT, objetivando limitar os riscos;
• Essas mudanças não têm sido acompanhadas por uma análise
sistemática dos riscos e benefícios de transfusões restritivas.
Introdução
• Existe pouca evidência sobre transfusão em RNMBP (pequenos
Ensaios Clínicos que fornecem orientações inconclusivas);
• Muitos desses Estudos sugerem possíveis benefícios
relacionados à transfusão liberal; em particular, apnéia severa
menos freqüente e rápido ganho de peso;
• Em contrapartida, estudos mais recentes fornecem novas
informações sobre risco/benefício do uso de transfusão restritiva
(transfusão com nível de hemoglobina mais baixo), ao invés de
critérios mais liberais de transfusão, em RNMPB;
– Estudo IOWA;
– Estudo PINT (Premature Infants in Need of Transfusion).
Kirpalani et al (J Pediatr 2006;149:301-307)
Introdução
• Estes 2 estudos compararam os resultados de 2 grupos
de recém-nascidos (RN) que foram randomizados em
critérios de transfusão liberal ou restritivo, baseados em
níveis de Htc.e Hb. para transfusão;
• Apesar de diferenças no desenhos e resultados, estes
estudos fortaleceram a base de evidência disponível
para guiar decisões sobre transfusão de CVS para
RNMBP.
Discussão
• Estudo IOWA: Ensaio Clínico, unicêntrico, randomizado, cujo tamanho da
amostra foi calculado para testar se níveis mais baixos de Htc. realmente
reduziriam o número de transfusões em RN com peso ao nascer entre 5001300g. O limiar para transfusão variou em função do grau de suporte
respiratório necessário e, indiretamente, em função da idade pós-natal.
• Estudo PINT: Ensaio Clínico, multicêntrico, randomizado, realizado para
avaliar o impacto da transfusão na incidência de um complexo de
complicações: óbito, retinopatia da prematuridade, displasia broncopulmonar
ou ultra-sonografia cerebral anormal, em RN com peso ao nascer em torno
de 1000g. Os dois grupos (liberal e restritivo) também foram definidos
baseados nos níveis de Hb. O limiar para transfusão variou em função do grau
de suporte respiratório necessário e, indiretamente, em função da idade pósnatal.
Discussão
Discussão
• Tabela:
• O limiar para transfusão usado no grupo restritivo foi similar nos 2 estudos.
Entretanto, o limiar usado no grupo liberal foi maior no Estudo Iowa. Como
resultado, a diferença alcançada nas médias de Hg. entre os dois grupos (em
4-6 semanas de idade) foi 2,5 vezes maior no estudo Iowa (2,7 comparado a
1,1);
• O Estudo Iowa evidenciou uma redução no número de transfusões, mas não
na exposição a doadores no grupo restritivo. A ausência de diferença no
número de doadores presumidamente resultou do uso de um programa de
transfusão de doador-único;
• O Estudo PINT não evidenciou diferença estatisticamente significativa no
número de transfusões entre os dois grupos, pois apesar da limitação da
transfusão no grupo restritivo, houve um aumento deste número de
transfusões, de acordo com os critérios clínicos neste mesmo grupo.
Discussão
• O Estudo PINT não evidenciou redução no número de doadores no grupo
restritivo quando foram consideradas todas as transfusões, incluindo plaquetas
e plasma. Entretanto, quando considerada apenas transfusão de CVS, o
número de doadores foi menor no grupo restritivo;
• Provavelmente, o melhor indicador no sucesso da limitação de transfusões
seja o número de RN que não necessitam de transfusões. O Estudo PINT
evidenciou que significativamente mais RN não receberam transfusões de
CVS, no geral, principalmente quando critérios restritivos foram utilizados
(11% contra 5%). O Estudo Iowa não evidenciou diferença entre os dois
grupos (10% contra 12%);
• No Estudo Iowa, os RN do grupo restritivo foram mais propensos a
desenvolver Hemorragia no parênquima cerebral ou Leucomalácia
periventricular. Eles também desenvolveram apnéia mais freqüentemente. No
Estudo PINT, não foram encontradas tais diferenças.
Interpretação dos Resultados
• A ausência de redução significativa no número de transfusões de CVS com o
uso dos guidelines restritivos no estudo PINT, provavelmente resultou da
menor diferença na Hb. entre os dois grupos, embora isso também tenha
ocorrido pelo aumento do número de transfusões que estavam fora do
protocolo de estudo, mas que tinham indicação clínica de transfusão no grupo
restritivo;
• O estudo Iowa evidenciou que uma grande diferença no limiar da transfusão
entre os dois grupos pode reduzir o número de transfusões, mas não a
exposição a doadores, quando o programa de doador único foi utilizado.
Paradoxalmente, o uso de critérios restritivos de transfusão não aumentou o
número de RN que não necessitaram de transfusões, no geral, no Estudo
Iowa. Esse aumento ocorreu no Estudo PINT.
Interpretação dos Resultados
• A falha do Estudo PINT em não conseguir reproduzir a ocorrência da apnéia
e do dano cerebral, evidenciados no Estudo Iowa, no grupo restritivo pode
ser explicada por:
– Erro nos dados ou na randomização no Estudo Iowa; a apnéia era
definida por visão de enfermeira (subjetividade), e as mesmas sabiam
quais RN haviam recebido transfusão (Estudo não-cego); as complicações
(Hemorragia parenquimatosa cerebral e periventricular) não faziam parte
do planejamento inicial do Estudo, e foram acrescentadas à medida que
ocorriam no grupo restritivo.
– Os maiores níveis de Hb no grupo liberal no Estudo Iowa poderam
conferir proteção contra apnéia e dano cerebral.
Interpretação dos Resultados
• Em uma meta-análise entre os grupos restritivo e liberal, o Estudo PINT
mostrou-se superior aos demais, (incluindo o Estudo Iowa), simplesmente
pelo maior número de pacientes, embora com tratamento menos efetivo no
Estudo PINT (em relação ao Estudo Iowa), com diferença de Hg. de apenas
1g/dL entre os dois grupos;
• Se os resultados dos dois Estudos são válidos:
– No Estudo PINT: Com critérios restritivos, ocorreu maior redução no
número de transfusões (mas não no Estudo Iowa);
– No Estudo Iowa: Com critérios liberais, ocorreu maior redução no risco
de dano cerebral e óbito (mas não no Estudo PINT). Esses resultados
devem ser analisados com parcimônia, pois este Estudo é menor.
Concluindo
• Devido aos menores riscos na transfusão na medicina atual (métodos mais
eficazes dos bancos de sangue), deve-se “frear” o movimento contra a
transfusão (grupo restritivo);
• Esforços para restrição da transfusão se baseiam nos riscos das mesmas,
incluindo infecção de doador para receptor. Cuidados na seleção dos
doadores e leucorredução ou radiação do sangue devem reduzir esse risco
para um nível muito baixo;
• Adoção de Programas de Doador-único devem ser a norma para RNMBP e,
provavelmente para todos os pacientes em UTIs neonatal; limitando a
exposição a apenas 1 doador;
• Decisões sobre transfusão devem se basear em guidelines e no estado clínico
do paciente. O risco da transfusão per si é muito baixo e deve ter um peso
menor na decisão.
Concluindo
• Esforços para eliminar a transfusão (tolerância a anemia) devem
ser revistos, em virtude dos mínimos benefícios da nãotransfusão, evidenciados nesses dois Estudos, e do potencial
maior benefício da transfusão liberal no Estudo Iowa;
• As vantagens de se transfundir menos é menor do que o
potencial benefício da transfusão liberal na proteção cerebral.
• A questão permanece: Até onde devemos suportar a
anemia no RNPT?
Referências
• 1. Widness JA, Seward VJ, Kromer IJ, Burmeister LF, Bell EF, Strauss RG.
Changing patterns of red blood cell transfusion in very low birth weight
infants. J Pediatr 1996;129:680-7.
• 2. Alagappan A, Shattuck KE, Malloy MH. Impact of transfusion guidelines
on neonatal transfusions. J Perinatol 1998;18:92-7.
• 3. Maier RF, Sonntag J, Walka MM, Liu G, Metze BC, Obladen M. Changing
practices of red blood cell transfusions in infants with birth weight less than
1000 g. J Pediatr 2000;136:220-4.
• 4. Franz AR, Pohlandt F. Red blood cell transfusions in very and extremely
low birthweight infants under restrictive transfusion guidelines: is exogenous
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• 6. Ross MP, Christensen RD, Rothstein G, Koenig JM, Simmons MA, Noble
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1989;9:246-53.
• 7. Meyer J, Sive A, Jacobs P. Empiric red cell transfusion in asymptomatic
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• 8. Brooks SE, Marcus DM, Gillis D, Pirie E, Johnson MH, Bhatia J. The
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Randomized trial of liberal versus restrictive guidelines for red blood cell
transfusion in preterm infants. Pediatrics 2005;115:1685-91.
• 10. Kirpalani H, Whyte RK, Andersen C, Asztalos EV, Heddle N, Blajchman
MA, et al. A randomized controlled trial of a restrictive (low) versus liberal
(high) transfusion threshold for extremely low birth weight infants: the PINT
study. J Pediatr 2006;149:301-7.
• 11. Strauss RG, Burmeister LF, Johnson K, James T, Miller J, Cordle DG, et al.
AS-1 red cells for neonatal transfusions: a randomized trial assessing donor
exposure and safety. Transfusion 1996;36:873-8.
• 12. Strauss RG. Data-driven blood banking practices for neonatal RBC
transfusions. Transfusion 2000;40:1528-40.
Transfusão para RNMBP
Alan H. Jobe, MD
J Pediatr 2006;149:287 (Editorial)
• Kirpalani et al. apresentou um ensaio grande, controlado, randomizado
demonstrando que a transfusão para altos X baixos níveis de Hb não tem
efeito sobre os resultados. Entretanto, poucos RN do grupo restritivo não
foram transfundidos;
• Ed Bell contrastou este estudo com um estudo menor, o estudo de Iowa,
demonstrando menos danos cerebrais (Ultra-som) e menos apnéia em
crianças com características similares com níveis de Hb que eram maiores que
no grupo liberal do estudo de Kirpalani et al.;
• No geral, RN têm recebido menor número de transfusões do que no passado,
em função de uso freqüente de cateter arterial, ventilação permissiva,
(resultando em menor número de gasometrias arteriais), e múltiplos estudos
indicando pouco benefício na transfusão para níveis altos de Hb.
Transfusão para RNMBP
• Alguns médicos usam eritropoetina e terapia com ferro para diminuir o
número de transfusões e aumentar os níveis de Hb;
• Não existem guidelines consistentes para transfusão em RN;
• O estudo de Kirpalani et al. estabelece dois objetivos (liberal e restritivo) que
definitivamente não apresentam diferença quanto a resultados relevantes
clinicamente.
Consultem:
Estudo randomizado e controlado de
transfusão restritiva versus liberal nos
recém-nascidos de extremo baixo peso
Autor: Kirpalani H et al. Apresentação: Giselle
Maria Araujo Felix, Paulo César Montalvão de
Albuquerque, Paulo R. Margotto
Obrigado por tudo !!!
Seus internos (quase médicos)
(Dr.) Mathias!!!
Abraços!!!
(Dra.) Mariana
Mariana!!!
(Dra.)
(Dr.) Mathias