CREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará
Câmara Técnica de Medicina Intensiva
Câmara Técnica de Medicina de Urgência e Emergência
FORTALEZA(CE) MARÇO A OUTUBRO DE 2012
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA
04/11/2015
I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS
INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS
1
Medicina Transfusional e o uso de
sangue e derivados
Dr. Lindemberg da Costa Lima
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
04/11/2015
SADT e Condutas Médicas III:
2
10:15 às 12h –
Seminário: SUPORTE TRANSFUSIONAL
Coordenador do Seminário Dr. Lindemberg da Costa Lima
04/11/2015
1⁰ setembro de 2012 - Sábado
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
OITAVO MÓDULO – Condutas Médicas nas
Intercorrências Hematológicas
31 de agosto/1⁰ setembro de 2012.
3
HEMOCOMPONENTES
Plasma Fresco Congelado
Crioprecipitado
HEMODERIVADOS
Albumina,Imunglobulinas
Conc. Fator VII, VIII, IX, etc
Complexo Protrombínico
Conc. de Fibrinogênio R
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
Conc. de Plaquetas
04/11/2015
Conc. de Hemácias
4
Arsenal Hemoterápico
 É o conjunto de componentes e derivados do sangue
humano disponível para uso terapêutico.
 Como tudo começou?
 Anticoagulação (Citrato) – C
 Solução Tampão (Fosfato) - P
 Melhora da Sobrevida Celular (Glicose) – D
 Algum tempo depois.
 Regeneração de ATP (Adenina) – A
 Finalmente.
 Soluções Preservantes (SAGM, Adsol, Nutricell)
Arsenal Hemoterápico
• Outro Problema – Frascos (Sedimentação)
• Por fim!!!
• Bolsas Plásticas.
• Centrifugação.
Esquema de Fracionamento
ST
Centrif.
+
CH
Plasma
Esquema de Fracionamento
+
ST
Centrif.
CH
PRP
Esquema de Fracionamento
+
ST
Centrif.
CH
PRP
+
PRP
Centrif.
CP
PFC
CONG.
- 20° C
Esquema de Fracionamento
+
CONG.
- 20° C
PFC
CRIOPRECIPITADO
PLASMA
NORMAL
Esquema de Fracionamento
Arsenal Hemoterápico
Buffy-coat
• Sangue Total.
• Concentrado de Hemácias
• Lavadas
• Deleucotizadas/Filtradas
• Congeladas/Deglicerolizadas.
• Concentrado de Plaquetas
• Plasma Fresco Congelado
• Plasma
• Líquido
• Congelado
• Crioprecipitado
AFERESE
Buffy-coat
Sangue Total
• Raramente Utilizado
• Perda de fatores lábeis da coagulação – V e
VIII e de plaquetas
• Alguns cirurgiões cardiovasculares exigem(?)
e exsanguíneo transfusão(?)
• ST = pode ser sangue reconstituído...
• Validade
• 35 a 42 dias
• Estocagem
• 1 a 6 °C
Concentrado de Hemácias
 Preparo
 Centrifugação do Sangue Total e remoção da maior parte do
plasma colhido e da solução Anticoagulante/Preservante.
 Volume Aproximado





270 ml (Ht - 65 a 75%)
CPDA – 63 ml
SAGM – 100 ml
Volume Mín – 154 ml
Média – 190 ml
 Validade
 35 a 42 dias
Concentrado de Hemácias
• Estocagem
• 1 a 6 °C
• No transporte aceita-se chegar a 10 °C e poder
ser reintegrado ao estoque (como monitorar?)
• Incremento
• Ht - 3 a 4 %
• Hb - 1 a 1,2 mg%
• Administração
• Filtro de 170 micra
• Tempo de infusão (máx. 4 horas)
• Temperatura
Concentrado de Hemácias Lavadas
 Definição vaga – hemácias remanescentes após a
lavagem com alguma solução para remover plasma.
 Volume aprox. 200 ml
 Perda de aproximadamente 15 % das hemácias.
 Remoção de 99% do plasma e 85 dos leucócitos.
 Indicados em reações alérgicas ao plasma ou pacientes
com deficiência de IgA. Reações febris não hemolóticas (?)
 Usar em no máx. 24 horas após o preparo
Concentrado de Hemácias
Deleucotizadas
• Técnicas de Preparo
• Lavagem – remoção de 85%
• Filtração – remoção de 99,9%
• Perda de 15 a 25% das hemácias
• Mecanismos – barreira mecânica e adesão biológica.
• Indicações
• Reações Febris Não-Hemolíticas Recorrentes
• Profilaxia de Aloimunização em Pacientes com Suporte
Hemoterápico Prolongado – ATENÇÃO:
PACIENTE P/TRANSPLANTE CARDÍACO
Concentrado de Hemácias
Deleucotizadas
• Indicações
• Evitar transmissão de CMV.
• Evitar refratariedade plaquetária?
• Evitar imunomodulação?
• Beira de leito ou Pré-estocagem?
• Citocinas
• Controle de qualidade
• Padronização
Concentrado de Plaquetas
 Plaquetas de doador randömico, plaquetas convencionais.
 Preparo
 PRP - Centrifugação do Plasma Rico em Plaquetas e
remoção do sobrenadante – menos leucócitos, menor perda
de hemácias
 Buffy-coat – mais leucócitos, maior perda de hemácias
 Volume Aproximado
 50-60 ml
 Conteúdo
 5,5 x 10 10 plaquetas/unidade
Concentrado de Plaquetas
por Aferese
• Volume Aproximado
• 200-350 ml
• Conteúdo
• 6,0 x 10 11 plaquetas/unidade
Concentrado de Plaquetas
 Estocagem
 20 a 24 °C sob agitação
contínua.
 Validade
 5 dias
 7 dias (?)
 Incremento
 Aprox. 10000
plaquetas/mm3 por
unidade transfundida.
 Administração
 Filtro de 170 micra
 Filtro de Leucócitos.
Plasma Fresco Congelado
 Preparo
 A partir do Sangue Total (até 6-8 horas da coleta) por
Centrifugação e Congelamento.
 Volume Aproximado
 200 - 250 ml
 Estocagem
 - 18 °C (por 01 ano)
 Indicações




Reversão warfarin
Plasmaferese
Transfusão maciça
Deficiência de Fatores da Coagulação II, V, VII, IX, X, XI.
Plasma Fresco Congelado
• Administração
• Descongelar entre 30 e 37°C em banho-maria – proteger
com plástico.
• Após descongelar armazenar entre 1 e 6 °C por até 24
horas. Após este período Não é mais PFC, podendo ser
usado em até 5 dias em desordens que não necessite de
fator V ou VIII.
• Não pode ser recongelado
• Usar filtro de 170 micra
Crioprecipitado
 Preparo
 Descongelamento de 1 unidade de PFC a 4°C e recongelado
em 1 hora
 Volume Aproximado
 10 a 15 ml
 Estocagem
 - 18 °C (por 01 ano)
 Conteúdo
 Fator VIII
 Fibrinogênio
 Fator de VW
Crioprecipitado
• Administração
• Descongelar entre 30 e 37 °C
banho-maria com proteção/
• Após descongelar armazenar
entre 1 e 6 °C.
• Não pode ser recongelado
• Usar filtro de 170 micra
• Indicações
• Def. Fator VIII
• Doença VW
• Hipofibrinogemenia
Obrigado!
ANEMIA AGUDA
OU ANEMIA EM PACIENTES CRÍTICOS ADULTOS
VALOR DE HEMOGLOBINA
<7g/dl
Transfusão
habitualmente Indicada ** (A)
Objetivo: HB > 10g/dl
7 A 10g/dl
>10g/dl
Não transfundir* (A)
•>65 anos e/ou Insuf. Cardíaca ou IAM/Angina Instável
ou Hipoxemia aguda/crônica ou
• Uremia c/ sangramento ou
• PvO2 < 25 mmHg ou Acidose Lática?
SIM
NÃO
Transfusão habitualmente
Indicada**
Alvo Hb > 10g/dl
**Máximo 1U p/ solicitação.
Reavaliar Hb e clínica após cada unidade.
Não transfundir
ELABORADO E REVISADO PELA COMISSÃO DE HEMOTERAPIA HRU
VALIDAÇÃO: CORPO CLÍNICO HRU
Baseado no Guia de Condutas
Hemoterápicas do Hospital Sírio Libanês,
*Em doença coronariana
instável é aceitável
transfundir se Hb < 11g/dl
DATA DA REVISÃO : 03/10/2008
Transfusão de Concentrado de Plaquetas ou
Plaquetaferese em Adultos - Terapêutica
PACIENTES COM PLAQUETAS ABAIXO DE
150.000 E COM SANGRAMENTO
Plaquetas acima de
100.000/mm³
Plaquetopatia? (C)
Plaquetas entre
100.000 e 50.000 /mm³
Plaquetas abaixo de
50.000/mm³
Sangramento no SNC, oftálmico
ou cirurgia cardíaca (C).
Não
Sim
NÃO TRANSFUNDIR.
Procurar outras causas de
sangramento.
OUTRAS SITUAÇÕES
Na presença de sangramento difuso no pós-operatório
de cirurgia cardíaca, sem causa cirúrgica e na ausência de
outras alterações da coagulação, a transfusão de plaquetas
está indicada se houver perda sanguínea maior de 200 ml/h
nas primeiras 4 a 6 horas ou maior de 150 ml/h em doze
Horas ou de 300 a 500 ml na primeira hora, no adulto.
Na criança a indicação existirá se a perda sanguínea for
maior de 2 ml/kg/h nas duas primeiras horas
Transfusão habitualmente indicada.
Fazer 01 U de concentrado de plaquetas para cada 10 kg de peso do receptor.
No caso de aférese, fazer apenas 01 U, para o paciente adulto.
Realizar contagem de plaquetas antes da transfusão.
EM OUTRAS SITUAÇÕES, DISCUTIR INDIVIDUALMENTE COM O HEMOTERAPÊUTA.
ELABORADO E REVISADO PELA COMISSÃO DE HEMOTERAPIA HRU
VALIDAÇÃO: CORPO CLÍNICO HRU
DATA DA REVISÃO : 03/10/2008
Baseado no Guia de Condutas
Transfusão de Concentrado de Plaquetas ou
Plaquetaferese em Adultos - Profilática
PACIENTES COM PLAQUETAS ABAIXO DE
150.000 E SEM SANGRAMENTO
CIRURGIA
CIRURGIA DE GRANDE PORTE (B)
CARDÍACA (C)
BRONCOSCOPIA, BIÓPSIA
PROCEDIMENTOS
PACIENTES
ONCO-HEMATOLÓGICOS
HEPÁTICA CATETER CENTRAL (B)
EDA SEM BIÓPSIA
OU NO SNC E CIRRÓTICO (B)
• ENDOSCOPIA DIGSTIVA ALTA (EDA) COM BIÓPSIA
ESTÁVEL COM
•PROCEDIMENTOS INVASIVOS EM CIRRÓTICOS
Em caso de uso prévio
PLAQUETAS
-INSTALAÇÃO DE CATETER PERIDURAL ou VENOSO CENTRAL
de antiagregantes plaquetários,
-PUNÇÃO LIQUÓRICA EM ADULTOS
reoperações de coronárias ou
• EXTRAÇÃO DENTÁRIA
< 10.000 (A)
válvulas e procedimentos
BIÓPSIA ÓSSEA
combinados, considerar
possibilidade de utilização
de antifibrinolíticos, como,
< 20.000/mm³
por exemplo, a aprotinina
< 50.000/mm³
<100.000/mm³
< 40.000/mm³
TRANSFUSÃO HABITUALMENTE INDICADA.
Fazer 01U CONC. PLAQUETAS/10 kg de peso do receptor.
No caso de aférese, fazer apenas 01 U, para o paciente adulto.
Realizar contagem de plaquetas antes da transfusão.
ELABORADO E REVISADO PELA COMISSÃO DE HEMOTERAPIA HRU
EM OUTRAS SITUAÇÕES, DISCUTIR INDIVIDUALMENTE
VALIDAÇÃO: CORPO CLÍNICO HRU
DATA DA REVISÃO : 03/10/2008
.
COM O HEMOTERAPÊUTA
Baseado no Guia de Condutas
INSTÁVEL
LMA-M3 C/
PLAQUETAS
< 20.000(A)
Utilização de Plasma Fresco Congelado ADULTOS
HÁ
SANGRAMENTO?
SIM
NÃO
NA PRESENÇA DESTAS SITUAÇÕES:
1- Púrpura Trombocitopênica Trombótica (A)
2-Reversão de dicumarínicos
s/ substituto industrializado
p/procedimento cirúrgico (5 A 8 ML/KG);
3-Prevenção de hemorragias
em procedimentos invasivos em
hepatopatas com RNI>1,5 e/ou
TTPA>1,5 X o controle;
4- Edema angioneurótico recidivante
INCLUÍDO NAS SITUAÇÕES ABAIXO:
1-Deficiência congênita ou adquirida de fatores da
coagulação sem substituto industrializado
2-CIVD
3-Hepatopatia c/ alteração da coagulação
4-Déficit de fatores da Vit. K dependentes em RN
Transfusão maciça com RNI >1,5 E/OU
TTPA>1,5 X o controle
5- Deficiência de anti-trombina III s/ substituto industrial
SIM
Transfusão de plasma fresco congelado (PFC)
10 a 15 ml/Kg de peso do receptor,
desde que
tenham sido excluídas outras causas que
justifiquem o sangramento.
SIM
CONTRA INDICAÇÕES FORMAIS AO USO DO PFC
Expansor volêmico, grandes queimados, imunodeficiência
Septisemia s/ CIVD, fonte de imunoglobulina, acelerar cicatrização
Na desnutrição e como complemento de nutrição parenteral,
Manutenção de pressão oncótica, sangramento sem coagulopatia
Prevenção da HIV no RN,reposição de volume de sangria terapêutica
ELABORADO E REVISADO PELA COMISSÃO DE HEMOTERAPIA HRU
VALIDAÇÃO: CORPO CLÍNICO HRU
DATA DA REVISÃO : 03/10/2008
Baseado no Guia de Condutas
UTILIZAÇÃO DE CRIOPRECIPITADO EM ADULTOS
O PACIENTE ENQUADRA-SE EM
UMA DAS SITUAÇÕES A SEGUIR?
1-Deficiência de
fibrinogênio congênito ou adquirido, na CIVD
(Fibrinogênio <80 mg/dl) e sangramentos;
2-Deficiência de Fator XIII se não houver substituto industrial;
3-Deficiência de Fator de Von Willebrand sem resposta ao DDAVP e
se não houver fator industrializado
4-Composição da cola de fibrina;
SIM
não
Transfundir
1 U para cada 10Kg
do receptor
Outras situações
Devem ser discutidas com o hemoterapeuta
e se a transfusão for realizada, deverá ser
enviado relatório à ANVISA por determinação
de legislação
UTILIZAÇÃO DE CRIOPRECIPITADO
•O plasma fresco congelado e o crioprecipitado são descongelados
antes do uso e possuem duração após este descongelamento de até 4 horas.
• Há disponibilidade de hemoderivados específicos, como complexo protrombínico,
Fator VII, Fator VIII, Fator de Von Willebrand, Fator IX e Fator XIII
ELABORADO E REVISADO PELA COMISSÃO DE HEMOTERAPIA HRU
VALIDAÇÃO: CORPO CLÍNICO HRU
Baseado no Guia de Condutas
Hemoterápicas do Hospital Sírio Libanês,
DATA DA REVISÃO : 03/10/2008
CT de Medicina de Urgência e
CT de Medicina
Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM
• A – HEMÁCIAS (Filtradas e/ou lavadas)
• 1. Concentrado de Hemácias Filtradas, EV, 02
bolsas;iniciar com 15 gotas/minuto, durante
os primeiros 15 minutos; após, se tudo bem,
aumentar para 80 gotas/minutos.
• Medir PA e T antes e depois da transfusão e
anotar
• Anotar horário de início e de final da
transfusão
• Observação rigorosa de enfermagem durante a
transfusão.
04/11/2015
Como eu devo prescrever
transfusão de sangue…
33
CT de Medicina de Urgência e
CT de Medicina
Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM
• B – PLAQUETAS (Filtradas ou não, ou
plaquetaferese)
• 1. Concentrado de Plaquetas Filtradas, EV, 10
bolsas; iniciar com 15 gotas/minuto, durante
os primeiros 15 minutos; após, se tudo bem,
aumentar para 80 gotas/minutos.
• Medir PA e T antes e depois da transfusão e
anotar
• Anotar horário de início e de final da
transfusão
• Observação rigorosa de enfermagem durante a
transfusão.
04/11/2015
Como eu devo prescrever
transfusão de sangue…
34
CT de Medicina de Urgência e
CT de Medicina
Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM
• C – PLASMA FRESCO CONGELADO
• 1. Plasma Fresco Congelado, EV, 01 bolsa;
iniciar com 15 gotas/minuto, durante os
primeiros 15 minutos; após, se tudo bem,
aumentar para 80 gotas/minutos.
• Medir PA e T antes e depois da transfusão e
anotar
• Anotar horário de início e de final da
transfusão
• Observação rigorosa de enfermagem durante a
transfusão.
04/11/2015
Como eu devo prescrever
transfusão de sangue…
35
CT de Medicina de Urgência e
CT de Medicina
Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM
• D - CRIOPRECIPITADO
• 1. Crioprecipitado, EV, 20 bolsas; iniciar
com 80 gotas/minutos, ou correr aberto.
• Medir PA e T antes e depois da transfusão e
anotar
• Anotar horário de início e de final da
transfusão
• Observação rigorosa de enfermagem
durante a transfusão.
04/11/2015
Como eu devo prescrever
transfusão de sangue…
36
Obrigado!