Lesão pulmonar pós-transfusional
na população neonatal
Post transfusion lung injury in the neonatal population
Journal of Perinatology 2013; 33: 292 – 296
N Rashid, F Al-Sufayan, MMK Seshia and RJ
Baier
Department of Paediatrics and Child Health, University of
Manitoba, CS 408 Health Sciences Centre, Winnipeg, MB,
Canada
Apresentação: Rafael Pacelli
Samy Sardinha
Victor Ribeiro Cabral
Coordenação: Paulo R. Margotto
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 53 anos!
21/4/2013
Estádio Mané Garrincha
Introdução
 TRALI : lesão pulmonar aguda associada a transfusão
sanguínea ;tem sido reconhecida, inicialmente em
adultos, como uma entidade clínica desde 1950. Hoje
constitui uma complicação rara, porém importante em
todos os grupos de idade, inclusive em crianças. No
entanto é pouco conhecida e pouco relatada.
 Tradicionalmente o diagnóstico de TRALI é feita em
pacientes com doença pulmonar pré-existente. Estes
pacientes desenvolvem lesão pulmonar aguda (ALI),
primariamente edema pulmonar não cardiogênico dentro
de 6 horas após receber o produto sanguíneo
 O critério diagnóstico para TRALI: desconforto
respiratório, cianose, hipotensão e febre
TRALI resulta da lesão do endotélio pulmonar e
subsequente aumento da permeabilidade capilar levando
a edema pulmonar
Fisiopatologia da TRALI



Reação imunológica com os anticorpos leucocitário do plasma do
doador que se ligam aos neutrófilos do receptor, havendo ativação,
sequestro e degranulação de neutrófilos nos capilares pulmonares;
A condição clínica pulmonar subjacente torna o paciente mais
susceptível (segundo golpe).
A via comum:ativação de granulócitos,degranulação e produção de
mediadores inflamatórios e produção de mediadores inflamatórios que
lesam o endotélio vascular pulmonar.

Há poucas informações da ocorrência de TRALII nos recém-nascidos
(RN), CONHECIDA COMO NPTLI: lesão ou doença pulmonar aguda
pós-transfusional em neonatos.

Os RN prematuros em cuidados intensivos apresentam fatores de risco
para TRALI. como: infecção, asfixia perinatal, doença cardiopulmonar
ou doença pulmonar induzida por ventilação. É bom provável que esta
condição seja mascara pelas doenças subjacentes
Objetivo
 Examinar as mudanças no nível de suporte ventilatório
após transfusão sanguínea em neonatos que precisaram
de cuidados intermediários e intensivos.
Metodologia

Os dados foram coletados retrospectivamente dos arquivos médicos do
Health Sciences Centre, Winnipeg, Manitoba, Canada, entre junho de
2005 e maio de 2007;

Foram coletados dados 6h antes, durante o procedimento
transfusional, 6 h após transfusão e entre 6 e 18 h após transfusão;

Para avaliar NPTLI foram levados em conta:
1.
MAP (pressão media na via aérea), com um aumento maior ou igual a
2 cm de água
FiO2: aumento maior que 15 %
2.
Metodologia

Critérios de inclusão:
1.
2.
3.
os que receberam qualquer tipo de produto sanguíneo,
os que receberam cuidados intensivos ou intermediários,
Status cardiopulmonar não mudou drasticamente nas 6h antes da
transfusão;

Critérios de exclusão:

crianças com doenças pulmonares graves (hipoplasia, hérnia
diafragmática, hipertensão pulmonar persistente, cardiopatia
congênita, anomalias congênitas)
Análise dos dados
1.
Mudanças no MAP e FiO2 seguindo as transfusões foram comparadas
por meio do ANOVA;
2.
Comparação entre transfusões com e sem NPTLI foram feitas com o
quiquadrado;
3.
Foi utilizado teste t não pareado;
4.
Variáveis continuas e assimétricas foram comparados por meio do
teste U Mann-Whitney;
5.
6.
Regressões logísticas foram utilizadas para analisar múltiplas variáveis.
Software usado: Spss19.9
7.
Nível de significância: p < 0,05
Resultados

Ocorreram 373 transfusões 9maioria concentrado de hemácias), de um
total de 108 crianças, ou seja, algumas crianças receberam mais de
uma transfusão.
A maioria das transfusões ocorreram em RN de muito baixo peso
(85%) em ventilação mecânica e que receberam terapia com
surfactante exógeno
Consulte a tabela 1 para as características das transfusões

Nas primeiras 6 h após transfusão a FiO2 e MAP se elevaram em 47
(12.6%) ocasiões;

Esta alterações persistiram das 6 às 18h após a transfusão em de
31(7.8%) ocasiões em 23 pacientes, fechando o diagnóstico de NPTLI
no neonato.

A NPTLI surgiu em RN mais prematuros e que possuíam menor peso
ao nascimento (eram RN de menor idade gestacional e menor peso ao
nascer- Veja a tabela 2).

Tabela 1-Características das transfusões
Concentrado de hemácias
Plaquetas
plasma fresco congelado
Dados em mediana e intervalo interquartil e entre parênteses, percentagem
Tabela 2-Características dos Episódios de NPTLI
Os RN que apresentaram NPTLI apresentaram significativamente menores
peso ao nascer e idade gestacional, assim como menor duração da
transfusão em horas)
NPTLI:lesão pulmonar neonatal após transfusão
 O grau de suporte respiratório foi semelhante nas 6
horas antes da transfusão entre os grupos que
apresentaram NPTLI e os que não apresentaram
(veja na tabela 3)
 No grupo NPTLI o uso de O2 foi maior no período prétransfusional, porém a necessidade de ventilação
mecânica ou CPAP foi semelhante entre os grupos,
assim, semelhança quanto a MAP
 Houve significativo aumento da FiO2 e MAP no grupo
que apresentou NPTLI (vejam as figuras 1 e 2)
Tabela 3. Suporte respiratório antes da transfusão
Figura 1. Mudanças da FiO2 na lesão pulmonar neonatal após a transfusão
(NPTLI). FiO2 máxima registrada durante 6-h antes da transfusão,
durante a transfusão, e os períodos de 0-6 e 6-18 h após a conclusão
de transfusão. NPTLI é mostrada em cinza e não NPTLI em
preto. * P<0.05 comparação com transfusões NPTLI. p<0.001 comparado a
pré-transfusão (análise de variância (ANOVA)-medidas repetidas
medidas
 Os desfechos foram piores nos RN que
desenvolveram NPTLI:menor probabilidade
de sobrevivência na alta (14/23 versus
80/85-p<0,001), maior probabilidade de
receber corticóide para doença pulmonar
crônica (6/23 versus 6/85-p=0,007), mais
prováveis de morrer dentro de 24 horas
após a transfusão (5/23 versus 3/85 –
p=0.003)
 A enterocolite necrosante (ECN) foi mais
comum nos RN com NPTLI (6/23 versus
4/85-P=0.002)
 A ocorrência de displasia broncopulmonar
não foi diferente entre os grupos (4/23
versos 8/85-p=0,374)
 Após controlar para ECN, gestação, peso de
nascimento e uso de surfactante, a NPTLI,
como definida neste estudo, permaneceu
como um significante preditor negativo de
sobrevivência na alta (veja na tabela 4)
 O desenvolvimento de ECN foi um
significante preditor de morte dentro das
24 horas de transfusão
Tabela 4-Fatores de risco para a mortalidade
Odds ratio ajustada (95% IC)
Sobrevivência na alta
Morte dentro das 24 horas de transfusão
NEC: enterocolite necrosante
Discussão

Neste estudo foi observado piora da função pulmonar e maior
necessidade de suporte respiratório nos neonatos, após cerca de 8%
das transfusões;

A aparente piora da função pulmonar em neonatos (NPTLI) ocorreu em
taxas maiores que em adultos (TRALI), nos que não tinham lesão
pulmonar prévia;
A incidência de lesão pulmonar é semelhante ao descrito em adultos
criticamente enfermos. Nos adultos em estado crítico, ALI (lesão
pulmonar aguda) ocorre em até 25% dos pacientes após a transfusão
de sangue e está associada com um mortalidade de até 40%;


NPTLI foi associada com um grau semelhante de mortalidade. Além
disso, o desenvolvimento de ALI em doença grave pode ser adiada 672 h após a transfusão;

Houve evidência de redução na incidência de ALI em nosso estudo,
devido a um grande número de crianças terem MAP maior a 2 cm
H2O, em 6 a 18 horas após a transfusão;
Discussão

TRALI é mais frequentemente diagnosticado após transfusão de
produtos ricos em plasma do sangue, como plaquetas. No estudo, não
foram observados casos de NPTLI após a transfusão de plaquetas ou
plasma fresco congelado, devido ao número relativamente pequeno
destes tipos de transfusões no estudo.

O peso de nascimento e a idade gestacional do RN que desenvolveram
NPTLI foi menor do que aqueles que não o fizeram. Vários fatores
podem explicar este achado:
1.
Primeiro, os lactentes mais prematuros são mais politransfundidos. A
maioria das transfusões no estudo foram em bebês de muito baixo
peso;
2.
Lactentes mais prematuros são mais susceptíveis a terem lesão
pulmonar subjacente e podem ser mais vulneráveis a lesões adicionais
da transfusão;
Discussão




Os lactentes classificados como NPTLI não tiveram alterações
significativas na FiO2 e na MAP nas 6-h que antecederam a transfusão;
Em adultos criticamente doentes, a transfusão foi independentemente
associada com o desenvolvimento síndrome do desconforto
respiratório agudo após controlar a severidade da doença
Os autores chamam a atenção para a diferenciação entre TRALI e
sobrecarga aguda de volume.Esta condição foi improvável nos casos
relatados neste estudo, uma vez a presença de canal arterial pérvio e
uso de furosemide foram similares aos controles.
A associação de ECN tanto concomitante como após a transfusão foi de
nota neste estudo e esta associação tem sido relatada em estudos
recentes. O presente estudo foi iniciado antes destes relatórios e não
foi projetado para procurar por esta associação
Discussão

A ECN ocorreu dentro de 48 h da transfusão em seis casos e metade
foram associadas com NPTLI;

Apenas um estudo prévio mencionou a necessidade de suporte
respiratório antes do início da enterocolite necrosante associada a
transfusão (TANEC) e nenhum comentou sobre as mudanças em
suporte respiratório;

A combinação da NEC com NPTLI parece ser associada à mortalidade
dentro de 24 h. A baixa idade gestacional e peso ao nascimento de
bebês com TANEC é semelhante ao observado para NPTLI e pode
sugerir um mesmo caminho para a lesão em ambas as situações,
sugerindo: lesão endotelial ao leito vascular induzida pela transfusão
com lesão pré-existente.
A lesão adicional pode manifestar-se tanto como TANEC como NPTLI
ou ambas


Discussão

Embora o estudo seja limitado pelo seu desenho retrospectivo e
pequeno tamanho da amostra, esta é a maior série de casos de lesão
pulmonar aguda em recém-nascidos pós transfusão sanguínea ou
hemoderivados;

Os critérios utilizados para o diagnóstico de TRALI em adultos são
muito restritivos para a maioria dos recém-nascidos que recebem
hemoderivados. Assim, é necessário refinamento dos critérios para a
definição de TRALI, para torná-lo mais aplicável a recém-nascidos;

Para definir incidência, quadro clínico, identificar os fatores
predisponentes e determinar a etiologia, será necessário proceder com
estudos prospectivos em recém-nascidos a receber transfusões de
hemoderivados;
 O presente estudo sugere que a transfusão
dos produtos de sangue podem levar à
deterioração pulmonar aguda em uma
pequena proporção, porém significativa, de
recém-nascidos, particularmente aqueles
recebendo suporte respiratório
 Para uma melhor definição da incidência,
curso clínico, identificação de fatores
predisponentes e determinação da
etiologia, seriam necessários estudos
prospectivos de recém-nascidos recebendo
transfusão de produtos de sangue
Conclusão

Nos neonatos que receberam cuidados intermediários e
intensivos, a transfusão foi associada à necessidade
aumentada de suporte ventilatório em um número significativo
de casos.O desenvolvimento de NPTLI foi associado à
prematuridade e baixo peso ao nascer.
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(com links!)
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Nota: Dr.Paulo R. Margotto
Consultem também
Transfusão relacionada a lesão
aguda pulmonar em um recémnascido

A TRALI é uma complicação potencialmente mortal e potencialmente fatal de
transfusão de componentes do sangue , que em grande parte continua a ser
subdiagnostica e subtratada, principalmente em recém-nascidos. Gupta e cl
relataram um caso com esta condição (RN com 27 semanas;847g;recebeu 4
transfusões sanguíenas). Seis horas após a última transfusão, o RN
desenvolveu severo desconforto respiratório, requerendo intubação e ventilação
mecânica; anteriormente, estava em ventilação não invasiva; havia sido
extubado aos 14 dias de vida). O Rx de tórax mostrou total opacificação
pulmonar, com melhora em 36 horas.O RN manteve-se hemodinamicamente
estável, ecocardiografia mostrou contratilidade do ventrículo esquerdo normal.
O screening para sepse foi negativo.. O RN foi extubado com 42 dias de vida.
Os autores relataram este caso com o objetivo de enfatizar que TRALI deve ser
mantida como um diagnóstico diferencial em todos os grupos de pacientes,
incluindo os neonatos, que desenvolvem insuficiência respiratória aguda e o RX
de tórax mostra
infiltrados dentro de 6 h após a transfusão dos componentes do sangue (às
vezes, 2horas!) na ausência de evidência de sobrecarga de volume ou
disfunção cardíaca. O tratamento consiste de suporte ventilatório e
hemodinâmico.Diuréticos não são úteis, assim como corticosteróide,
prostaglandina E1.O seu reconhecimento é importante tendo em vista a doença
e morte associada, para instituir o correta manuseio e eliminação de doadores
implicados a partir de painéis de doadores. Vejam os Rx de tórax deste
paciente:
Gupta S, Som,T, Iyer L, Agarwal R.Transfusion related acute lung
Injury in a neonate. Indian J Pediatr 2012;79:1363-1365
Gupta et al,2012
Em (a) radiografia de tórax um dia antes concentrado de hemácias
mostrando os campos pulmonares bilateralmente claros. Em (b)
radiografia de tórax logo após concentrado de hemácias mostrando o
0pacificação dos campos pulmonares. Em (c), RX 36 horas após,
mostrando o clareamento do pulmão seguindo o tratamento de suporte
Consulta à hemoterapia
O que é TRALI?
 TRALI (Transfusion related acute lung injury) é
traduzida como lesão aguda pulmonar relacionada á
transfusão ou edema pulmonar agudo não
cardiogênico, ocasionada por diversos mecanismos:
transfusão de anticorpos dirigidos contra o sistema
HLA ou antígenos neutrofílicos que reagem com
leucócitos e plaquetas do receptor levando a uma
sequela de eventos que aumentam a permeabilidade
da microcurculação pulmonar, permitindo a passagem
de líquidos para os alvéolos. A incidência de TRALI é
desconhecida; acredita-se que seja em torno de
1:5000 transfusões.
Guias de Condutas hemoterápicas
2ª Edição, 2010 9Hospital Sírio-Libanês
Quadro Clínico
Deve-se suspeitar desta reação em qualquer quadro
de insuficiência respiratória aguda que ocorra até 6
horas após a transfusão de sangue.
 A definição de TRALI refere-se a presença de:
-ALI (lesão pulmonar aguda) com hipoxemia,
PaO2/FiO2 <300 ou SatO2 em ar ambiente
-ausência de ALI prévia à transfusão
-Início dos sintomas 6 horas após a transfusão
-ausência de outros fatores de risco para ALI
Havendo outro fator de risco para ALI, o quadro passa a
ser classificado como possível TRALI

Guias de Condutas hemoterápicas
2ª Edição, 2010 9Hospital Sírio-Libanês
Tratamento
 Reversão da hipoxia com
oxigenoterapia e se necessário,
assistência ventilatória
 Corticosteróide: é discutível
 A maioria dos pacientes recupera a
função respiratória em 2-4 dias
Guias de Condutas hemoterápicas
2ª Edição, 2010 9Hospital Sírio-Libanês
Prevenção
 Se o anticorpo do doador é demonstrável
como causador da reação pulmonar aguda,
seu sangue não deve ser utilizado para
produção de componentes que contenhm
plasma
 Se o anticorpo for demonstrado como
sendo do receptor, este deverá receber
componentes celulares filtrados
(leucodepletados)
Guias de Condutas hemoterápicas
2ª Edição, 2010 9Hospital Sírio-Libanês
Transfusão relacionada a lesão
aguda pulmonar em um recémnascido

A TRALI é uma complicação potencialmente mortal e potencialmente fatal
de transfusão de componentes do sangue , que em grande parte continua a
ser subdiagnostica e subtratada, principalmente em recém-nascidos. Gupta
e cl relataram um caso com esta condição (RN com 27
semanas;847g;recebeu 4 transfusões sanguíenas). Seis horas após a última
transfusão, o RN desenvolveu severo desconforto respiratório, requerendo
intubação e ventilação mecânica; anteriormente, estava em ventilação não
invasiva; havia sido extubado aos 14 dias de vida). O Rx de tórax mostrou
total opacificação pulmonar, com melhora em 36 horas.O RN manteve-se
hemodinamicamente estável, Ecocardiografia mostrou contratilidade do
ventrículo esquerdo normal. O screening para sepse foi negativo.. O RN foi
extubado com 42 dias de vida. Os autores relataram este caso com o
objetivo de enfatizar que TRALI deve ser mantida como um diagnóstico
diferencial em todos os grupos de pacientes, incluindo os neonatos, que
desenvolvem insuficiência respiratória aguda e o RX de tórax mostra
infiltrados dentro de 6 h após a transfusão dos componentes do sangue (às
vezes, 2horas!) na ausência de evidência de sobrecarga de volume ou
disfunção cardíaca. O seu reconhecimento é importante tendo em vista a
doença e morte associada, para instituir o correta manuseio e eliminação de
doadores implicados a partir de painéis de doadores. Vejam os Rx de tórax
deste paciente:
Gupta S, Som,T, Iyer L, Agarwal R.Transfusion related acute lung
Injury in a neonate. Indian J Pediatr 2012;79:1363-1365
Em (a) radiografia de tórax um dia antes concentrado de hemácias
mostrando os campos pulmonares bilateralmente claros. Em (b)
radiografia de tórax logo após concentrado de hemácias mostrando o
0pacificação dos campos pulmonares. Em (c), RX 36 horas após,
mostrando o clareamento do pulmão seguindo o tratamento de suporte
OBRIGADO!
Ddo Rafael Pacelli, Ddo Victor Cabral, Dr. Paulo R. Margotto e Ddo Samy
Sardinha