Unidade de Cuidados Intensivos Pediatricos – HRAS/SES/DF
Dra. Maria do Carmo de Deus Alves
2011
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 28 de julho de 2011
USO RACIONAL DO SANGUE: UM
COMPROMISSO ÉTICO
Avaliação do resultado de uma transfusão
* Melhora do sintomas
* Melhora do hematócrito
* Diminuição dos riscos inerentes à anemia
Relação entre débito de oxigênio e
consumo de oxigênio
Limiar crítico em pacientes doentes
VO2
Limiar crítico em pacientes normais
DO2
Indicações de Hemotransfusão
Hébert et al
 Adultos criticamente doentes
 Política de hemotransfusões restritiva
 Hb entre 7 e 9 g/dl
 Política de hemotransfusões liberal
 Hb entre 10 e 12 g/dl
 Não houve diferença de sobrevida.
HÉBERT et al. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of
transfusion requirements in critical care, 1999.
Indicações de Hemotransfusão
 Grupo restritivo mostrou menor incidência de
disfunção de órgãos, complicações cardíacas e menor
mortalidade.
 Exceção: pacientes com angina instável ou isquemia
miocárdica ativa.
HÉBERT et al. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of
transfusion requirements in critical care, 1999.
Indicações de Hemotransfusão
Lacroix et al
 Crianças internadas em UTI, hemodinamicamente
estáveis
 Política restritiva X política liberal
 Não houve diferença no prognóstico
LACROIX et al, TRIPICU Investigators. Transfusion strategies of patients in
pediatric intensive care units, 2007.
Indicações de Hemotransfusão
Goodman et al
 Transfusões associadas ao aumento da morbidade em
crianças com Hb < 9 g/dl.
GOODMAN et al. Pediatric blood cell transfusions increase resource use, 2003.
Possíveis Implicações das transfusões
em Terapia Intensiva
 Permanência mais longa no CTI
 Maior mortalidade (RR 1,4 maior)
 Piora na função de órgãos nobres
 Maior risco de Infecção Hospitalar
* Vincent, JAMA, 2002
* Taylor, Crit Care, 2002
TRANSFUSÃO EM TERAPIA INTENSIVA
 Tendência à manutenção de hematócritos
elevados por meio de transfusões
DO2= Q X CaO2 e CaO2= SaO2 X Hb X 1,39
 Q e SaO2 geralmente comprometidos
A hemoglobina seria o parâmetro passível de ser
rapidamente melhorado
TRANSFUSÃO E A RESPOSTA
FISIOLÓGICA À ANEMIA
DO2 média: 600 mL (em repouso)
VO2 média: 150 mL (em repouso)
Extração de O2 é de 25% da oferta
Teoricamente pode-se tolerar níveis muito
baixos de hemoglobina
Aumento do
débito cardíaco é primordial
TRANSFUSÃO E A RESPOSTA FISIOLÓGICA À
ANEMIA
Transfusão: manter Transporte Arterial de O2
(DO2) normal para garantir consumo de O2
tissular (VO2)
DO2= Q X CaO2
 CaO2= SaO2 X Hb X 1,36
 DO2 crítica= 10 ml O2/Kg/min
Perda
750 ml
Sanguínea
800-1500
ml
1500-2000
ml
> 2000ml
PA
Normal
Normal
Baixa
Muito baixa
FC
<100
100-120
>120
>120 (pulso
fino)
Lento (>2s)
Lento (> 2s)
Indetectável
Enchimento Normal
capilar
FR
Normal
Normal
> 20/min
> 20/min
Débito
Urinário
(ml/h)
Extremid.
> 30
20-30
10-20
0-10
Normais
Pálidas
Pálidas
Pálidas e
frias
Ansiedade
Ansiedade
Obnubilada
ou coma
Consciência Normal
TRAUMA E TRANSFUSÃO DE HEMÁCIAS
QUANDO NÃO TRANSFUNDIR?
 Perda volêmica de até 25% não necessita
transfusão
 Boa resposta a 2 litros de cristalóide
 Hemoglobina e hematócrito não são bons
parâmetros
Transfusão de sangue
 O organismo pode perder agudamente até 30%
de sua volemia sem afetar significativamente o
transporte de oxigênio.
 Perdas de até 50% ou mais da massa
eritrocitária podem ser bem toleradas se a
hemorragia for crônica.
 70% da hemácias transfundidas permanecem na
circulação por 24h.
Concentrado de hemácias
 200 a 250ml e Ht 60 a 80%
 leucócitos e plasma
 em múltiplas transfusões - hemácias lavadas ou
filtro de leucócitos para diminuir a incidência e a
severidade da sensibilização de antígenos
leucocitários e diminuir o risco de transmissão
pelo CMV
 Dose: 5 a 10ml/kg em no máx 6h
Concentrado de hemácias
 Na ICC - velocidade de infusão < ou = 2ml/kg/h
 usar furosemide - 0,25 a 0,5mg/h durante a infusão
 Indicação: aumentar a capacidade de transporte de
O2 e manter a oxigenação satisfatória dos tecidos.
Transfusion strategies for patients in pediatric intensive care units.
Lacroix et al.
N England J Med 2007;356:1609-619





ABSTRACT
Background The optimal hemoglobin threshold for erythrocyte transfusions in critically ill children is
unknown. We hypothesized that a restrictive transfusion strategy of using packed red cells that were
leukocyte-reduced before storage would be as safe as a liberal transfusion strategy, as judged by the outcome
of multiple-organ dysfunction.
Metrôs In this noninferiority trial, we enrolled 637 stable, critically ill children who had hemoglobin
concentrations below 9.5 g per deciliter within 7 days after admission to an intensive care unit. We randomly
assigned 320 patients to a hemoglobin threshold of 7 g per deciliter for red-cell transfusion (restrictivestrategy group) and 317 patients to a threshold of 9.5 g per deciliter (liberal-strategy group).
Results Hemoglobin concentrations were maintained at a mean (±SD) level that was 2.1±0.2 g per deciliter
lower in the restrictive-strategy group than in the liberal-strategy group (lowest average levels, 8.7±0.4 and
10.8±0.5 g per deciliter, respectively; P<0.001). Patients in the restrictive-strategy group received 44% fewer
transfusions; 174 patients (54%) in that group did not receive any transfusions, as compared with 7 patients
(2%) in the liberal-strategy group (P<0.001). New or progressive multiple-organ dysfunction syndrome (the
primary outcome) developed in 38 patients in the restrictive-strategy group, as compared with 39 in the
liberal-strategy group (12% in both groups) (absolute risk reduction with the restrictive strategy, 0.4%; 95%
confidence interval, –4.6 to 5.4). There were 14 deaths in each group within 28 days after randomization. No
significant differences were found in other outcomes, including adverse events.
Conclusions In stable, critically ill children a hemoglobin threshold of 7 g per deciliter for red-cell transfusion
can decrease transfusion requirements without increasing adverse outcomes.
•
Quanto à transfusão de papa de hemácias:
Ás vezes você transfunde mediante um raciocino medular
(hemoglobina baixa faremos papa de hemácias). Nem sempre a
hemoglobina (Hb) reflete a oxigenação. Quem de vocês, ao
prescrever um sangue solicita um sangue fresco ou sangue até 2-3
dias? Os neonatologistas fazem isto. Reforço que o uso de sangue
velho não melhora a oxigenação.
O critério de hemoglobina baixa para administrar sangue, segundo
estudo canadense em adultos:
-abaixo de 6g%, transfundir.
-acima de 10g%, não transfundir, a não ser em raras condições,
como cardiopatia. A discussão ficou entre 6 e 10g%.
Estudo multicêntrico, randomizado e controlado em adultos,
publicado em 1999 por Herbert et al evidenciou que os dois grupos
(liberal: transfundir se <10g% e manter a Hb entre 10-12g% e
conservador:transfundir se Hb <7g% e manter a Hb entre 7-9g%)
não apresentaram diferença na mortalidade entre estes dois grupos,
exceto para os pacientes coronariopatas.
Dar mais sangue dá mais imunossupressão, reações adversas do
sangue, não melhora tanto a oxigenação. Recado: SE TIVER
DÚVIDAS NA TRANSFUSÃO NÃO TRANSFUNDA! Erro em
medicina é excesso, falta e usar sempre. Em geral na UTI
erramos, pois fazemos mais coisas do que tem que fazer.
Choque séptico
Autor(es): Eduardo J. Troster. Realizado por
Paulo R. Margotto
PLASMA
• USO CLÍNICO (TRANSFUSÃO)
• USO COMO MATÉRIA-PRIMA
PLASMA MATÉRIA-PRIMA
• Matéria-prima básica e quase única para a
produção dos hemoderivados
• Disponibilidade limitada, e muito dependente do
excedente de plasma
(plasma coletado - plasma não utilizado
p/transfusão)
• Excedente Estimado no Brasil: 75% da coleta
PLASMA: O OURO LÍQUIDO
PETRÓLEO
 Fracionado em
diversos subprodutos
 Produção anual: 16
bilhões de barris
PLASMA
 Fracionado em
diversos subprodutos
 Produção anual: 300.00
mil barris
 Maior Produtor: OPEP
 Maior Produtor: EUA
 Mercado Anual: 700
 Mercado Anual: 20
bilhões de dólares
bilhões de dólares
PLASMA: O OURO LÍQUIDO
PETRÓLEO
PLASMA
•
Preço do Barril de Petróleo
Bruto: 75 U$
•
“Preço” do Barril de Plasma
“bruto”:
20.000 U$
•
Valor dos Derivados contidos em
um barril de petróleo: 140 U$
•
Valor dos hemoderivados
contidos em um barril de plasma:
80.000 U$
PLASMA FRESCO CONGELADO
Características
• Volume: > 170 mL
• Conteúdo de Fator VIII: > 0,7 UI/mL
• Proteínas: >
50 g/L
• Fibrinogênio: > 200 mg/dL
• Validade: 1 ano se conservado a –20oC
2 anos, se conservado a –30oC
Congelado até 8 horas depois de coletado
Uso injustificado de Plasma
INDICAÇÃO
Hipovolemia
Transfusão maciça sem
coagulopatia
Agamaglobulinemia
Desconhecida
Sangramento com
coagulopatia
Hemorragia por uso de
cumarínico
Exsanguíneotransfusão
%
31%
19%
5%
6%
27%
10%
2%
Blumberg et al: A critical survey of fresh frozem plasma use.
Transfusion, 1986, 26 (4), 511-513.
USO DE PLASMA NO BRASIL: 1990
INDICAÇÃO
%
Hipovolemia
c/hipoalbuminemia
Hipovolemia sem
hipoalbuminemia
Sangramento sem
coagulopatia
Desnutrição
36%
Hemorragia com
coagulopatia
Amorim e Lopes, RBHH, 1990 (Supl)
30%
6%
3%
25%
USO DE PLASMA NO BRASIL: 1998
Indicação Indicação Uso sem
Correta
discutível Indicação
7,8%
17,5%
74,7%
Análise de 1981 transfusões de plasma no Estado do
Rio de Janeiro. Lopes e Amorim, RBHH, 1998 (Supl)
INDICAÇÕES P/O USO DE PLASMA
BRASIL
- RDC 10 - 23/01/2004
1. PTT
2.Trombose ou Púrpura Fulminans por Déficit de
Anti-trombina III, Proteína C ou Proteína S
3. Déficits de Fatores da Coagulação
* Transplante hepático
* CID
* Uso de Cumarínicos
* Transfusão Maciça
* Hepatopatias
* Déficits Congênitos Fator II, V, VII, X, XI e XIII
* Déficit de Vitamina K
INDICAÇÕES P/O USO DE PLASMA
BRASIL
-
RDC 10 - 23/01/2004
4. Pré-operatório de transplante de
fígado
5. Edema de Qüincke
NÍVEIS DE ALTERAÇÃO DA COAGULAÇÃO
QUE EXIGEM CORREÇÃO
• Tempo
de Protrombina 1,5 vezes maior que o padrão
(geralmente > 18 s)
• PTT > 1,5 vezes maior que o padrão (geralmente 55 a 60
s)
• Fibrinogênio < 100 a 200 mg%
• INR > 1,7 em pacientes tratados com cumarínicos
• Dosagem de Fator < 25%
INDICAÇÕES P/O USO DE PLASMA
1. CID: Plasma ou Crioprecipitado
Plasma: Reposição de todos os fatores e de
anti-trombina III
Crioprecipitado: reposição mais eficaz de Fibrinogênio
2. Transplante hepático e transfusão maciça: PFC
3. Déficit de Vit. K em neonatos: PFC. Complexo Protrombínico está contraindicado
INDICAÇÕES P/O USO DE PLASMA
4. Hemorragia por Uso de Cumarínicos
PFC ou Complexo Protrombínico ?
Complexo Protrombínico é mais eficaz e isento
de riscos infecciosos.
Risco Trombogênico
Custo Mais Elevado
CONTRA-INDICAÇÕES AO USO DE PLASMA
1. Expansão Volêmica.
2. Desnutrição
3. Como líquido de reposição nas aféreses terapêuticas
4. Fórmula de reposição nas transfsuões maciças
(1 plasma/5 CH)
5. Imunodeficiências
6. Prevenção de hemorragia intraventricular do Recém-nato
CONTRA-INDICAÇÕES AO USO DE PLASMA
7. Septicemias
8. Alimentação Parenteral
9. Para manutenção da Pressão Oncótica
10. Reposiçaõ de Volume nas sangriuas de RN com poliglobulia
11. Ajuste de hematócrito dos C. Hemácias p/uso em RN
12. Profilaxia de hemorragias nas Hepatopatias
REGRAS P/A ADMINISTRAÇÃO DE PLASMA NAS
COAGULOPATIAS
1. DOSE: 15 a 25 ml/Kg de peso
2. Descongelamento no Serviço de Hemoterapia
3. Utilizar no máximo até 4 horas após
o descongelamento
4. Jamais recongelar o produto
Crioprecipitado
 1 unidade contém, aproximadamente, 15ml de
plasma, 250mg de fibrinogênio, fator VIII: von
Willebrand (40 a 70% da bolsa original 80 a 120
UI de FVIII:C (atividade pró-coagulante) e 75UI
de FXIII (20 a 30% do fator inicial)
 descongelar a 30-37ºC e estocar a 1-6ºC por no
máximo 6h
Indicações de crioprecipitado
 sangramento devido à uremia, a
hipofibrinogenemia (menor que 100ml/dl)
congênita ou adquirida (CIVD)
 hemofilia A e por deficiência de fator de von
Willebrand e deficiência de FXIII
 Não deve ser usado em outras deficiências
de fatores de coagulação.
 Dose: 0,3U/kg deve aumentar o fibrinogênio
para 200mg/dl
Plaquetas
 1 unidade = 5,5 x 1010 plaquetas, poucas hemácias e




leucócitos em 50 a 70ml de plasma
coleta por aféreses: uma bolsa = 3 x 10¹¹ plaquetas,
poucas hemácias, plasma e leucócitos em volume de
300 ml (equivale de 6 a 8U de plaquetas normais)
em aloimunizados - usar plaquetas HLA compatível
Irradiar com 1500 a 5000rads para evitar reação
enxerto x hospedeiro.
manter sob agitação contínua durante o
armazenamento a 20-24º, para facilitar o transporte
de gás e o escape de CO2 , por até 5 dias
Plaquetas - indicações
 abaixo de 50x109/l em caso de sangramento ou nos
casos que requeiram algum procedimento invasivo.
 Pacientes trombocitopênicos, com insuficiência de
medula óssea - os níveis de plaquetas caem abaixo de
20x109/l.
 RN-PT < 1,5kg e plaquetas < 100x109/l (risco
significativo de Hemorragia Intraventricular).
 Dose: 4 a 6 UI/m2/sc (1U/5kg ou 1U/7kg ou 1U/10kg)
Plaquetas - indicações
 Não usar: PTI, CIVD não
tratada, sepse ou
hiperesplenismo sem
sangramento ativo, devido
à destruição periférica ou
destruição plaquetária
mediada por anticorpo.
Plaquetas - uso
 4 a 6 UI/m2/sc - aumenta a contagem de 30.000 a
50.000U/mm3
 Infundir lentamente nos primeiros 20 min
 Efeitos indesejáveis: sobrecarga de substancias
vasoativas, reações graves como broncoespasmo, sibilo,
dispnéia, eritema e hipotensão, devido provavelmente à
presença de leucócitos, que produzem e liberam
histamina
Riscos Associados a Hemotransfusão
Reações precoces
Lesão pulmonar aguda (TRALI)
Embolia gasosa
Sobrecarga de volume
Hipotensão
Reações transfusionais não hemolíticas
Febre, calafrios
Rash Urticária
Reação transfusional hemolítica
Hemólise aguda
Erro de transfusão
Coagulopatia (transfusão maciça, dilucional)
Trombocitopenia
(transfusão
maciça,
dilucional)
Contaminação bacteriana/Bacteremia
Reações Tardias
Imunomodulação/Imunossupressão
Aloimunização
Hemólise tardia
Púrpura pós-transfusional
Doença enxerto versus hospedeiro
Transmissão de infecções
HIV
HTLV
Hepatite B
Hepatite C
Citomegalovírus
Outras infecções
Reações Agudas
 Ocorrem nas primeiras 24 horas após a transfusão.
 Potencial tóxico dos aditivos utilizados:
 Citrato: acidemia, hipocalcemia
 Adenina e manitol: toxicidade renal (?)
 Risco de hipercalemia associado à unidades de
hemácias estocadas por maiores períodos.
 Septicemia associada a contaminação do
hemocomponente.
Reações Agudas
 Sobrecarga de volume
 Injúria pulmonar aguda associada à transfusão
 Dispnéia, hipoxemia e edema pulmonar.
 Pouco reconhecida
 1:5000 transfusões
 Reações febris não-hemolíticas
 0,5 a 1,5% das transfusões
Reações Agudas
 Reações hemolíticas agudas
 Incompatibilidade ABO ou por outros antígenos
eritrocitários.
 Febre, palidez, taquicardia, taquipnéia, hemoglobinúria,
distúrbios de coagulação, choque, IRA.
 10% levam a óbito.
 1:12000 Unidades.
Reações Agudas
 Anafilaxia
 Náuseas, diarréia, dor abdominal, calafrios, angioedema,
obstrução de vias aéreas, dor precordial, arritmia, perda
da consciência.
 Febre não é comum.
 1:20000 transfusões
 Reações urticariformes
 1 a 3% das transfusões
Reações Tardias
 Ocorrem dias, semanas ou anos após a transfusão.
 Sobrecarga de ferro
 pacientes submetidos cronicamente a hemotransfusões.
 Púrpura transfusional
 Rara, mas pode ser grave. Queda repentina de plaquetas
5 a 10 dias após a transfusão.
Reações Tardias
 Aloimunização
 Meninas  preocupação com futuras gestações
 Diminuir a exposição usando pequenos volumes do
mesmo doador.
Reações Tardias
 Efeitos imunomodulatórios
 Disfunção de órgãos e ativação da cascata inflamatória.
 Presença de citocinas, ativadores de complemento,
radicais livres de O2 e histamina
 Imunossupressão?


Recorrência de doenças malignas
Maior incidência de infecção hospitalar
 Maior risco de disfunção de múltiplos órgãos.
Reações Tardias
 Doença Enxerto X Hospedeiro
 Reação de linfócitos presentes no hemocomponente
contra o organismo do receptor.
 Imunodeprimidos são grupo de maior risco.
 RN prematuros
 Transfusões entre familiares
 Cardiopatas: síndrome de DiGeorge
Reações Tardias
 Pancitopenia refratária, febre, dermatite, alterações de
função hepática, diarréia, náuseas e vômitos.
 Fatal em mais de 90% dos casos.
 Hemocomponentes irradiados para os grupos de risco.
Reações Tardias
 Infecções
 Em Brasília se faz triagem para:
 HIV, hepatite C, hepatite B, HTLV 1 e 2, doença de
Chagas e Sífilis.
Reações Tardias






HIV - 1:900000 unidades
Hepatite C – 1:600000 unidades
Hepatite B – 1:50000 a 1:150000 unid
Hepatite A – 1: 1000000 unidades
HTLV – 0,001% a 0,03% dos doadores
CMV: risco para imunodeficientes e prematuros.
 O vírus permanece latente em indivíduos imunes.
Reações Tardias
 Outras infecções:
 Parvovírus B19
 Doença de Chagas
 Calazar
 Sífilis
 Riscos futuros:
 Doença de Lyme
 Febre do Oeste do
 Malária
Nilo
 Doença de
Creutzfeldt-Jacon
 Toxoplasmose
Mortalidade em CTI: Impacto das Transfusões
Taylor, Crit Care, 2002
15,40%
16,00%
14,00%
12,00%
10,00%
8,00%
5,90%
6,00%
2,90%
4,00%
2,00%
0,00%
Totalidade dos
Pacientes
Pacientes NãoPacientes
Transfundidos
Transfundidos
Nota do Editor do site
www.paulomargotto.com.br,
Dr. Paulo R. Margotto
Consultem
Hemoderivados (critérios)
Autor(es): Samiro Assreuy
Plaquetas, plasma fresco e crioprecipitado: Qual a evidencia clínica
para seu uso em UTIN?
Autor(es): Brandon S. Poterjoy and Cassandra D. Josephson, M.
Apresentação: Rafael Andrade, Josileide G. Castro
Uso Racional de Hemoderivados em Pediatria
Autor(es): Marinã Ramthum do Amaral
Uso Racional de Hemoderivados em Pediatria
Autor(es): Marinã Ramthum do Amaral