Aderência aos guidelines de transfusão para
a UTI Neonatal: dados de um sistema de
cuidado da saúde multihospitalar
Adherence to NICU transfusion guidelines: data from a
multihospital healthcare system
VL Baer, DK Lambert, N Schmutz, E
Henry, RA Stoddard, C Miner, SE
Wiedmeier, J Burnett, LD Eggert and RD
Christensen
J Perinatol 2008;28: 492–497
Apresentação: Aline Freire, Ellen
Andrade, Gilson Santiago
Coordenador: Paulo R. Margotto
Escola Superior de Ciências da Saúde
(ESCS)/SES/DF
www.paulomargotto.com.br
4/8/2008
INTRODUÇÃO
• As transfusões de componentes
sanguíneos são essenciais no
cuidado aos neonatos em UTI.
• Inquestionavelmente,
causam
RISCOS
proporcionais
ao
número de transfusões.
• Muitas
transfusões
são
desnecessárias, não trazendo
nenhum
benefício,
mesmo
dadas com boa intenção.
INTRODUÇÃO
• Talvez
a
identificação
e
eliminação
de
transfusões
desnecessárias na UTIN seja
um passo para um melhor
cuidado, menores custos e
preservação dos recursos de
componentes sanguíneos.
• Estabelecer diretrizes pode ser
uma maneira de melhorar a
prática e reduzir transfusões
desnecessárias.
INTRODUÇÃO
• Em
2002,
Intermountain
Healthcare
estabeleceu
diretrizes para transfusão em
UTIN.
• Foram
avaliados
todos
os
componentes
sanguíneos
transfundidos
em
UTIN
e
julgado
se
foram
ou
não
administrados
conforme
as
diretrizes.
OBJETIVO
Determinar a proporção de
transfusões dadas fora do que
instituiram as diretrizes do
Intermountain Healthcare.
Avaliar se houve benefícios aos
que violaram as diretrizes.
MÉTODOS
• PACIENTES: admitidos nas UTI
neonatais
de McKay Dee
Hospital,
Ogden
UT,
LDS
Hospital, Salt Lake City, UT, and
Utah Valley Regional Medical
Center, Provo, UT, no período de
1 de janeiro a 31 de dezembro
de 2006.
MÉTODOS
• Avaliado se recebeu 1 ou mais
transfusões de qualquer um dos
componentes:
concentrado
de
hemácias,
plaquetas,
plasma
fresco ou crioprecipitado.
• Quando mais de uma transfusão
do
mesmo
componente
foi
administrada no mesmo dia, foram
contadas como uma.
• Aprovado pelo Intermountain
MÉTODOS
• DIRETRIZES:
*Concentrado
de
Hemácias:
recomendado se hematócrito <
35% em ventilação mecânica
OU < 27% com O2 suplementar
ou sinais de anemia OU < 20%
em qualquer paciente.
MÉTODOS
*Plaquetas: recomendado para 3
categorias de pacientes
1.Contagem < 100.000 em paciente
com oxigenação extracorporal por
membrana, com hemorragia ativa
ou imediatamente antes ou depois
de cirurgia.
2.Contagem < 50.000 em paciente
instável (ventilação mecânica ou
drogas vasoativas)
MÉTODOS
*Plasma Fresco: recomendado
apenas se o paciente tem
hemorragia
clínica
e
coagulopatia
em
exame
laboratorial.
MÉTODOS
*Crioprecipitado:
recomendado
se
coagulação
intravascular
disseminada for diagnosticada
por testes laboratoriais em
pacientes não sangrantes e
com fibrinogênio < 100mg/ml OU
se
coagulação
intravascular
disseminada for diagnosticada
por testes laboratoriais em
pacientes
sangrando
com
fibrinogênio < 150mg/ml.
MÉTODOS
• COLETA E ANÁLISE ESTATÍSTICA:
* O programa usado para coleta de
dados foi um subsistema modificado
da clínica workstation.
* Expressadas as transfusões, de cada
componente como transfusões por
1000 pacientes/dia para comparar as
várias taxas de cada uma das 3 UTI
neonatais.
* Diferenças nas variáveis categóricas
foram acessadas usando o teste de
Fisher.
O t-test foi usado para
RESULTADOS
• 1759 RN foram cuidados por
essas 3 UTIN em 2006.
• Destes, 323 (18%) receberam um
total de 1489 transfusões.
• Nas 3 unidades, os pacientes que
receberam
transfusões
apresentavam um peso ao nascer
semelhante:
• UTIN “A”: 1432 ± 759 g
• UTIN “B”: 1561 ± 863 g
• UTIN “C”: 1592 ± 949 g
RESULTADOS
• A UTIN “A” teve a menor taxa de
transfusão de eritrócitos (25/1000
pacientes dia) contra 37/1000
pacientes dia nos grupos “B” e “C”.
RESULTADOS
• As taxas foram semelhantes
entre as 3 UTIN, exceto UTIN “C”
que
administrou
mais
transfusões de plaquetas por
paciente transfundido (p<0,001).
RESULTADOS
• 70% das transfusões de eritrócitos e 69%
das
transfusões
de
plaquetas
foram
realizadas de acordo com as diretrizes.
• A adesão às diretrizes de transfusão de
plasma congelado foi variável, sendo que a
UTIN “B” foi a que menos as cumpriu.
• As 3 UTIN cumpriram razoavelmente bem as
diretrizes
para
transfusão
de
crioprecipitado.
RESULTADOS
• Pacientes que receberam um grande
número de transfusões foram mais
propensos
a
uma
ou
mais
transfusões que não seguiam as
diretrizes.
RESULTADOS
• As
transfusões
eritrocitárias
realizadas no início da internação
apresentaram maior probabilidade
de seguirem as diretrizes.
RESULTADOS
• 72%
das
transfusões
de
eritrócitos
realizadas
nos
primeiros 29 dias de vida
estavam de acordo com as
diretrizes, caindo para 61% após
29 dias (p=0,002).
• A situação mais comum de
violação das diretrizes envolveu
RN desmamados da VM, mas
ainda em oxigenioterapia, com
tolerância menor à queda da
RESULTADOS
• As transfusões de plaquetas
realizadas no início da internação
foram mais suscetíveis ao não
seguimento das diretrizes.
RESULTADOS
• 55% das transfusões de plaquetas
feitas antes dos 9 dias de vida
estavam de acordo com as
diretrizes, enquanto 83% das
transfusões
de
plaquetas
realizadas após 9 dias de vida
seguiram as diretrizes (P=0,000).
• A situação mais comum de
violação das diretrizes foi em RN
nos primeiros dias de vida com nº
plaquetas entre 50.000 e 100.000
RESULTADOS
• Nenhum padrão de violação às
diretrizes foi observado na
administração de plasma fresco
e crioprecipitado.
DISCUSSÃO
• Componentes do sangue são
comumente utilizados em UTIN.
• Cerca de 20% dos pacientes
irão em algum momento receber
1 ou mais transfusões.
• Tudo isso tem concordância
com o presente estudo.
DISCUSSÃO
• No presente estudo:
• 17% receberam 1 ou
transfusões de eritrócitos.
• 4% receberam 1 ou
transfusões de plaquetas.
• 6% receberam 1 ou
infusão de plasma fresco.
• 2% receberam 1 ou
infusão de crioprecipitado.
mais
mais
mais
mais
DISCUSSÃO
• Muitos estudos recentes tem
mostrado a necessidade de se
instituir um guia de condutas
(diretrizes) por escrito em UTIN.
DISCUSSÃO
• Apesar da similar demografia
nas UTIN incluídas no estudo, a
taxa de transfusão por 1000
pacientes/dia na UTIN A foi
menor que na B e C, não se
soube o porquê desse fato.
DISCUSSÃO
• Foi observado que 30% das
transfusões administradas nas
UTIN
não
seguiram
as
diretrizes, isso indica que deve
haver um esforço adicional para
que se adote uma conduta
padrão
obedecendo
os
protocolos
instituídos
(diretrizes).
• Essas diretrizes que não foram
seguidos
devem
ser
reexaminados criticamente.
DISCUSSÃO
• A mais comum violação envolvida foi
a transfusão de plaquetas em RN na
1º semana de vida que não estavam
sangrando e com contagem de
plaquetas entre 50.000 e 100.000
• Não
se
tem
evidência
desse
benefício.
• **A não ser que o paciente esteja
anticoagulado
por
causa
de
oxigenação
por
membrana
extracorpórea ou em pós operatório
imediato.
DISCUSSÃO
• Outra violação foi a transfusão
de hemácias em RN recebendo
O2 suplementar e com Hg entre
9 e 12/ 100ml.
• A diretriz recomenda transfusão
de hemácias só se hemoglobina
cair abaixo de 9/100ml.
DISCUSSÃO
• Futuros ensaios randomizados
seriam úteis na avaliação da
questão do uso de plaquetas em
RN com > 50.000
• Hoje existem poucas provas
para apoiar a conduta de se
fazer infusão de hemácias para
RN
sem
hemorragia,
sem
ventilação mecânica e com uma
hemoglobina> 9 g por 100 ml.
DISCUSSÃO
• Bell et al encontraram um aumento de
hemorragia intracraniana em neonatos
entre 500 e 1300 gramas quando tratados
através de uma transfusão restrita de
hemácias, mas isso não tem sido
observado por outros.
• Além disso, este tipo de hemorragia ocorre
quase sempre durante os poucos dias após
o nascimento, e temos observado no
presente
estudo
que
as
violações
ocorreram
várias
semanas
após
o
nascimento.
• Aqui mais uma vez, futuros ensaios
randomizados utilizando diferentes níveis
de hemácias e transfusões seriam úteis.
DISCUSSÃO
• Sobre a infusão de plasma
fresco poucas
provas podem
ser citadas quanto aos seus
benefícios para o neonato sem
hemorragia.
• Stanworth et all revisaram 12
estudos de utilização Plasma
Fresco na UTIN, e concluiram
que não há benefício em
neonatos sem hemorragia.
DISCUSSÃO
• No presente estudo, foram
identificadas 456 transfusões,
durante um período de um ano,
que foram dadas em violação
das orientações de transfusão
(diretrizes).
• Pouco ou nenhum benefício
para o neonato.
• Lembrando sempre dos riscos
conhecidos e desconhecidos
das transfusões procurar seguir
sempre as diretrizes.
DISCUSSÃO
• Os pacientes que recebem múltiplas
transfusões são claramente um grupo onde
existe
uma
boa
oportunidade
para
melhorar conduta na prática.
• Não encontramos nenhum neonato que
recebeu mais de 10 transfusões e todas
foram dadas seguindo as diretrizes.
Futuros ensaios controlados randomizados
são necessários para prestar um serviço
mais
completo
e
embasado
para
transfusões em UTIN na prática, e para
quantificar a curto e a longo prazo os
riscos e benefícios.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Abstract
Objective:
We critically reviewed every NICU blood component transfusion (packed
erythrocytes, platelets, frozen plasma (FP) and cryoprecipitate) administered
during a one-year period. This was done to determine the proportion of
transfusions given out of compliance with the Intermountain Healthcare
transfusion guidelines, and to look for patterns of non-compliance that could be
addressed by quality improvement measures.
Study Design:
A detailed review was made of every transfusion administered to patients with a
date of birth of 1 January 2006 through 31 December 2006, in any of three level
III, perinatal-center-associated NICUs within Intermountain Healthcare.
Result:
During 2006 the three NICUs cared for 1759 neonates. Seventeen percent of
these received one or more (median 3) erythrocyte transfusions, 4% received one
or more (median 3) platelet transfusions, 6% received one or more (median 1) FP
infusions and 2% received cryoprecipitate (median 1 dose). Seventy percent of
the erythrocyte transfusions were given in compliance with the guidelines, as
were 69% of the platelet transfusions, 65% of the FP transfusions and 94% of the
cryoprecipitate administrations. Patients who received large numbers of
transfusions were more likely to receive transfusion that violated the guidelines.
Forty-five percent of patients who received 1 to 3 transfusions received all
transfusions within guidelines. However, only 18% of patients who received 4 to
10 transfusions received all within guidelines. No patient who received >10
transfusions received all within the guidelines. Erythrocyte transfusions given
early in the hospital course were likely to be within guidelines; 72% (588/818) in
the first 29 days were compliant with guidelines, but compliance fell to 61%
(144/237) for transfusions administered after 29 days ( P=0.002). About half of the
platelet transfusions given early in the hospital course were in violation of
guidelines, but after day 9, 83% of platelet transfusions were compliant with
guidelines (P=0.000).
Conclusion:
Opportunities exist in our healthcare system to improve compliance with our
transfusion guidelines. Such opportunities are greatest among neonates
receiving multiple transfusions, among those receiving erythrocyte transfusions
late in their NICU course and among those receiving platelet transfusions early in
their NICU course.
Keywords:
blood, transfusion, practice guidelines, NICU
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Estudo randomizado e controlado de transfusão
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extremo baixo peso
Autor(es): Kirpalani H et al. Apresentação: Giselle
Maria Araujo Felix, Paulo César Montalvão de
Albuquerque, Paulo R. Margotto
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Autor(es): Paulo R. Margotto
Estudo randomizado de protocolos liberais versus
restritos para a transfusão de hemácias em
recém-nascidos pré-termos
Autor(es): Bell EF, et al. Apresentação: Virgínia Lira
Dr. Paulo R. Margotto. Ddos
Aline, Gilson e Ellen