Prevenção de PAV
Como implantar uma rotina ?
Simone Nouér
Hospital Universitário Clementino Fraga Filho
Universidade Federal do Rio de Janeiro
[email protected]
Evidências Epidemiológicas

Categoria IA.


Categoria IB.


Exigido por regulamentações, regras ou padronizações estatais ou federais.
Categoria II.


Fortemente recomendado para implementação e embasado por alguns
estudos experimentais, clínicos ou epidemiológicos e uma racionalidade
teórica forte.
Categoria IC.


Fortemente recomendado para implementação e fortemente embasado por
estudos experimentais, clínicos ou epidemiológicos bem elaborados.
Sugerido para a implementação e embasado por estudos clínicos
sugestivos ou epidemiológicos ou uma racionalidade teórica.
Não recomendado; tema não resolvido.

Práticas para as quais a evidência não é suficiente ou não há consenso em
relação à existência de eficácia.
Guidelines for Preventing Health-CareAssociated Pneumonia, 2003
MMWR, March 26, 2004: 53 (RR03)

Pneumonia Bacteriana

80 recomendações
10%
31%
25%
31%
IA (n=08)
IB (n=20)
IC (n=02)
3%
II (n=25)
NR (n=25)
Educação da equipe e envolvimento na
prevenção da infecção

Educar os profissionais de saúde em relação a epidemiologia,
medidas de controle e prevenção da pneumonia bacteriana
para assegurar a competência profissional de acordo com o
nível de responsabilidade do profissional na
instituição de saúde e envolver os profissionais na
implementação de intervenções preventivas pelo uso de
técnicas e ferramentas de melhoria de desempenho.
Categoria IA
Understanding physician adherence with a pneumonia practice
guideline: effects of patient, system, and physician factors.
Halm EA et al. Arch Intern Med 2000;160:98–104


Introdução

Aderência aos protocolos clínicos é altamente variável

As razões para um desempenho inconsistente não foram bem avaliadas
Objetivo


Determinar os fatores da não aderência aos guias relacionados aos:

Pacientes

Sistemas

Médicos
Método:

Revisão de prontuário e vistoria dos médicos

aderência aos protocolos na implementação do guia

redução de hospitalização para pacientes provenientes do serviço de emergência com pneumonia
comunitária
Understanding physician adherence with a pneumonia practice
guideline: effects of patient, system, and physician factors.
Halm EA et al. Arch Intern Med 2000;160:98–104

Resultados:

46,3% não aderência

Não aderência (Análise univariada)


> 65 anos

Doença multilobar

Condições de comorbidade
Quanto > a experiência do médico em tratar pneumonia (p<.001)
Critical care bug team: a multidisciplinary team approach
to reducing ventilator-associated pneumonia
Kaye J et al.. Am J Infect Control 2000;28:197–201

Critical Care Bug Team (CCBT)


Foi introduzido pelo SCIH para:

Identificar as questões PAV relacionadas

Avaliar os processos de controle de infecção

Implementar intervenções para reduzir as PAV
Composição

Enfermeiras especialistas

Nutricionista

Farmacêutico

Fisioterapeuta

Médico assistente

Profissionais do CIH
Critical care bug team: a multidisciplinary team approach
to reducing ventilator-associated pneumonia
Kaye J et al.. Am J Infect Control 2000;28:197–201

Intervenções:

Discussões

Mudança de políticas e de procedimentos


Manejo de equipamentos


revisão
atualização
Ferramentas de educação

brainstorming
Effect of an education program aimed at reducing
the occurrence of ventilator-associated pneumonia
Zack JE et al. Crit Care Med 2002; 30:2407–12

Intervenções:

Força tarefa multidisciplinar para evidenciar as práticas corretas de para
prevenção de PAV

Programa educacional dirigido para PAS das UTIs

Módulo de 10 páginas sobre fatores de risco e modificação de práticas
em PAV


Encontros intra-unidade

Leitura didática formal
Teste

Pré e pós-intervenção
Effect of an education program aimed at reducing
the occurrence of ventilator-associated pneumonia
Zack JE et al. Crit Care Med 2002; 30:2407–12
Taxas de PAV/1000 VM dia
UTI
pré
pós
p
NNIS
Cirúrgica/trauma/queimados
18.1 +/- 4.9
6.6 +/- 4.2
<.001
15.2
Clínica
11.1 +/- 3.8
3.0 +/- 2.2
<.001
7.4
Médica/Cirúrgica
8.8 +/- 6.8
7.7 +/- 4.7
.653
10.8
Neurologia
17.0 +/- 12.5
8.7 +/- 6.8
.054
15.0
Cirurgia cardiotorácica
5.8 +/- 6.9
3.8 +/- 4.1
.410
10.7
Todas
12.2 +/- 8.7
6.0 +/- 5.0
<.001
11.8
II - Vigilância de infecção e
microbiológica

Vigilância para pacientes de UTI

pacientes sob ventilação mecânica assistida ou em pós-operatório

Utilizar as novas definições de pneumonia do NNISS

Incluir dados sobre agentes etiológicos e padrões de sensibilidade

Calcular as taxas para facilitar as comparações entre hospitais de determinar
tendências.

número de pacientes infectados ou infecções por 1000 pacientes dias ou por 1000
ventiladores dia

Associar as taxas e as medidas de prevenção e divulgar os dados para os
profissionais de saúde.
Categoria IB
II - Vigilância de infecção e
microbiológica

B - Não realizar culturas de vigilância rotineiras em pacientes ou
equipamentos ou artigos usados nas terapia respiratória, no
teste de função pulmonar ou na anestesia inalatória na ausência
de dados clínicos, epidemiológicos ou estratégias de controle de
infecção.
Infecção
Categoria II
Colonização
III - Prevenção de transmissão de microorganismos
A - Esterilização ou desinfecção e manutenção de
artigos e equipamentos

Medidas Gerais
a. limpeza prévia de todos artigos e equipamentos (IA)
b. esterilização ou DAN ou pasteurização (IA)
 Artigos semi-críticos
 Após desinfecção, enxágüe, secagem e empacotamento
c. Usar água estéril para enxágüe de artigos submetidos DAN (IB)
 Ou com água filtrada, potável e enxaguar com álcool e secar
d. Aderir às recomendações do FDA para o reprocessamento de
artigos de uso único que são realizados por terceiros. (IC)
III - Prevenção de transmissão de microorganismos
A - Esterilização ou desinfecção e manutenção de
artigos e equipamentos
Ventiladores mecânicos


Não esterilizar/desinfetar rotineiramente a parte interna (II)
Circuitos respiratórios e umidificadores


Troca quando visivelmente sujo ou por mal funcionamento (IA)
Condensado do circuito respiratório


Periodicamente drene e descarte (IB)

Use luvas para tal (IB)

Descontamine as mãos após manuseio com condensado (IA)

filtro ou recipiente de coleta na extremidade distal (NR)
III - Prevenção de transmissão de microorganismos
A - Esterilização ou desinfecção e manutenção de
artigos e equipamentos
Fluídos umidificadores


água estéril para encher copos de umidificadores (II)

sistema contínuo de umidificação fechado (NR)
Circuito ventilatório com HME


Preferência de HME ou umidificadores aquecidos (IB e NR)
Troca do HME


Mesmo paciente: disfunção mecânica ou visivelmente sujo (II)

Não trocar rotineiramente numa freqüência inferior a 48 h (II)

Não trocar rotineiramente circuito ventilatório conectado HME (II)
III - Prevenção de transmissão de microorganismos
A - Esterilização ou desinfecção e manutenção de
artigos e equipamentos
Umidificadores de oxigênio


Seguir as orientações do fabricante para uso (II, C)

Trocar do circuito: mal funcionamento ou visivelmente sujo (II)
Nebulizadores de medicação em pequeno volume:


Entre tratamentos num mesmo paciente

limpe, desinfete, enxagüe com água estéril e seque (IB)

Fluido estéril para nebulização e descarte técnica asséptica (IA)

sempre que possível use medicações frascos de dose única (IB)
III - Prevenção de transmissão de microorganismos
A - Esterilização ou desinfecção e manutenção de
artigos e equipamentos
Tendas de nebulização


Entre pacientes DAN ou esterilização (II)

freqüência de troca num mesmo paciente (NR)

Realizar DAN ou DBN ou pasteurização seguido de secagem (II)
Outros dispositivos usados associados à terapia respiratória


Respirômetros e termômetros ventilatórios


entre pacientes, esteriliza ou realize DAN (IB)
Ambu

entre pacientes, esterilize ou realize DAN (IB)

freqüência de troca de filtros hidrofóbicos (ambu) (NR)
III - Prevenção de transmissão de microorganismos
A - Esterilização ou desinfecção e manutenção de
artigos e equipamentos
Máquinas de anestesia


não esterilizar/desinfetar rotineiramente a parte interna (IB)

entre pacientes, limpe os dispositivos e depois esterilize ou realize
DAN ou pasteurização de acordo com as orientações do
fabricante dos dispositivos em relação ao reprocessamento (IB)

freqüência de limpeza e desinfecção (NR)

siga as recomendações ou instruções dos fabricantes sobre a
manutenção, limpeza e desinfecção ou esterilização (IB)

uso de filtro bacteriano no circuito respiratório de equipamento de
anestesia (NR)
III - Prevenção de transmissão de microorganismos
A - Esterilização ou desinfecção e manutenção de
artigos e equipamentos
Equipamento de prova de função pulmonar


Não esterilizar/desinfetar rotineiramente a parte interna (II)

Troque a peça de boca e filtro do espirômetro entre pacientes (II)
Umidificadores de ambiente


Não utilize umidificadores de ambiente de grande volume que
formam aerossóis a não ser que possam ser submetidos a
esterilização ou DAN (II)
Secadores de mãos


remoção de secadores de mãos de áreas para pacientes
imunocompetentes (NR)

remova os secadores de mãos da unidade de TX (II)
III - Prevenção de transmissão de microorganismos
B - Prevenção da transmissão bacteriana pessoa-apessoa
Precauções-padrão


Higienização das mãos: Realize a higiene das mãos com ou sem sabão
antimicrobiano após contato (IA)
Luvas


Sempre use luvas para o manuseio de secreções respiratórias (IB)

Troque as luvas e higienize as mãos como descrito previamente entre
contatos com pacientes diferentes, antes e após o manuseio de
secreções respiratórias ou objetos contaminados com secreções de um
paciente (IA)

Utilize avental quando for previsto a dispersão de secreções
respiratórias (IB)
III - Prevenção de transmissão de microorganismos
B - Prevenção da transmissão bacteriana pessoa-apessoa
Cuidados com pacientes com traqueostomia


realize traqueostomia sob condições assépticas (II)

quando trocar traqueostomia, utilize técnica asséptica tubo esterilizado/DAN (IB)

aplicação diária de agente antimicrobiano tópico na traqueostomia (NR)
Aspiração de secreções respiratórias


uso sistema de aspiração fechado multi-uso ou o aberto para a prevenção de pneumonia
(NR)

luvas estéreis ou de procedimento para aspiração endotraqueal (NR)

troca do cateter de aspiração de um sistema fechado (NR)

se utilizar sistema de aspiração aberto use cateter uso único e estéril (II)

use somente fluido estéril para remover secreções do cateter de aspiração (II)
III - Prevenção de transmissão de microorganismos
Alteração do risco de infecção para o hospedeiro
Aumentando a defesa do hospedeiro contra a infecção


Vacinação pneumocócica

pneumocócica 23- valente para pessoas com idade maior ou igual a 65 anos;
pessoas com idade entre 5 e 64 anos que possuem doenças crônicas

polissacáride pneumocócica 7-valente de proteína conjugada para crianças
menores de 2 anos e para crianças de 24 a 59 meses de idade que tem risco
aumentado de desenvolver doença pneumocócica (IB)

assistência domiciliar ou em instituições de longa-permanência, programa fixo de
vacinação para administrar a vacina 23 valentes (IA)

Uso de preparados de fator de estimulação de granulócitos (GCSF) ou de gamaglobulina intravenosa para profilaxia de pneumonias hospitalares (NR)

Administração enteral de glutamina para prevenção de pneumonia (NR)
III - Prevenção de transmissão de microorganismos
Alteração do risco de infecção para o hospedeiro
Precauções para prevenção da aspiração


Remover os procedimentos invasivos tão logo possível (IB)
Prevenção da aspiração associada a intubação endotraqueal


Uso de ventilação não invasiva (VNI) para reduzir duração da IOT (II)

Evitar repetição da intubação endotraqueal em pacientes (II)

Preferir a intubação orotraqueal à nasotraqueal (IB)

Se possível utilizar cânula com sucção contínua (II)

Antes de esvaziar o balonete do tubo endotraqueal certifique-se de que as
secreções foram removidas (II)
III - Prevenção de transmissão de microorganismos
Alteração do risco de infecção para o hospedeiro
Prevenção ou modulação da colonização orofaríngea


Limpeza, descontaminação da cavidade orofaríngea com agente anti-séptico (II)

uso de rotina: bochecho com clorexidina em pacientes pós-operatório (NR e II)

gluconato de clorexidina (0,12%) no bochecho durante o pré-operatório (II)

Descontaminação oral com agentes antimicrobianos tópicos (NR)

uso preferencial de sucralfato, antagonistas de receptores H2, e/ou antiácidos para
profilaxia de úlcera de estresse em pacientes que estejam em uso de ventilação mecânica
assistida (NR)

descontaminação seletiva do trato digestivo de pacientes com doenças críticas ou em
ventilação mecânica assistida (NR)

nutrição gástrica acidificante (NR)
III - Prevenção de transmissão de microorganismos
Alteração do risco de infecção para o hospedeiro
Prevenção de Pneumonia Pós-operatória


Orientar pacientes em pré-operatório sobre “respirar fundo” ou
deambular assim que for recomendado pelo médico, no período pósoperatório(IB)

Incentivar a realização de espirometria no pós-operatório de pacientes
com alto risco de desenvolver pneumonia (IB)

Fisioterapia pulmonar em todos os pacientes em pós-operatório que
apresentem alto risco de pneumonia (NR)
III - Prevenção de transmissão de microorganismos
Alteração do risco de infecção para o hospedeiro
Outros procedimentos profiláticos para pneumonia


Profilaxia antimicrobiana sistêmica

administração sistêmica de antimicrobianos na prevenção de pneumonia
em pacientes criticamente doentes, ou em pacientes que estejam em
ventilação mecânica assistida (NR)

mudanças programadas das classes de antimicrobianos usadas para
tratamento empírico de infecções suspeitas (NR)

Terapia de rotação

mobilização com cama cinética para a prevenção de pneumonia
hospitalar (NR)
Pacotes de medidas para prevenção de
infecções relacionadas à cateter vascular
Diversos fatores = Altas taxas de infecção
Prevenção requer estratégia múltipla
Não aceitar erros para medidas
com evidência científica
Auditoria interna dos
processos de trabalho
Envolvimento da equipe assistente
Redução das taxas de bacteremia primária
em UTIs após intervenção
Pronovost P et al. N Engl J Med 2006
Medidas de Intervenção:
EUA: vários hospitais, 96 UTIs, universitários e não universitários
Envolvimento do CTI
• Higiene de mãos
• Barreira estéril máxima
FOCO
• Antissepsia cutânea com clorexidine
• Preferência por acesso não femoral
• Retirar cateter desnecessário
Auditoria de processo de trabalho
É possível melhorar as taxas de infecção
por cateter?
Pronovost P et al. N Engl J Med 2006
É possível melhorar as taxas de infecção
por cateter?
Número de infecções / 1000 cateteres - dia
Pronovost P et al. N Engl J Med 2006
3
Hosp de ensino
Outros hospitais
< 200 leitos
2
> 200 leitos
m édia
1
0
i ni c i a l
i mp l e me n t a ç ã o
0-3m
4-6m
7-9m
10-12m
13-15m
16-18m
Pacote de medidas para pneumonia
Resar. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2005
35 UTIs participaram consistentemente: redução de 44,5%
2002 a 2004
1. Elevação da cama 30-45o
2. Fazer interrupção da sedação diariamente.
Avaliar possibilidade de extubação
3. Profilaxia para úlcera gástrica
4. Profilaxia para trombose venosa
Passo - a - passo

Liderança

Multi-profissionalismo

Objetivo comum

Discutir

Tornar viável

Escrever

Nomear o Responsável
Passo - a - passo

Auditoria do processo

Esporádica (pontual)

Semanal

Visita à beira do leito
Indicadores de Desempenho
Para auxiliar o pessoal de controle de infecção ao avaliar

a adesão do pessoal às recomendações, as seguintes
medidas de desempenho são sugeridas:
I.
Monitorizar taxas de pneumonia associada a ventilador; podese usar "benchmarks" e definições de casos para pneunonia
(ex. definições NNIS e taxas). Dê feedback ao staff acerca
das taxas de PAV e lembre-os acerca da necessidade do
pessoal aderir às práticas para reduzir as taxas de PAV
Pacotes de medidas para prevenção
de infecções em UTIs
Avaliação de processo
Fundamental: planejamento da estratégia
avaliação da adesão ao processo
Problemas: mudança requer compromisso
ser humano tem problemas graves de comunicação
Level of Reliability
(compliance with all elements):
Reduction in
VAP Rate:
Unchanged
22%
<95% compliance
40%
>95% compliance
61%
Limitações dos trabalhos
Aplicação no Brasil

Realizados em países desenvolvidos

Pouca contaminação cruzada

Problemas de reprocessamento de material
respiratório

Aumento da adesão por motivo de pesquisa
HUCFF – UFRJ
CTI Clinico Cirúrgico
VAP por 1000 pacte-dia
VAP 13C
30
25
20
15
10
5
0
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Anos
HUCFF
Am Latina
CDC media
CDC 90%
HUCFF – UFRJ
CTI Clinico Cirúrgico
100
N de VAP por 1000
respirador-dia
120
100
75
80
50
60
40
25
20
0
0
jan/01
4
7
10
jan/02
4
7
10
jan/03
N de VAP por 1000 respirador-dia
% de uso de respirador
Linear (N de VAP por 1000 respirador-dia)
4
% de uso de respirador
Taxa de VAP do CTI Cirúrgico
Anos de 2001, 2002 e 2003
HUCFF – UFRJ
CTI Clinico Cirúrgico
Taxa de VAP por 1000 pacte-dia
TAXA ACUMULADA de VAP - 13B
30,0
25,0
20,0
15,0
10,0
5,0
0,0
2001
2002
2003
HUCFF
Am Latina
2004
2005
CDC média
2006
CDC 90%
2007
70
60
50
40
30
20
10
0
TAXA VAP
VAP 2006 HU
Am Latina VAP
dez/07
nov/07
out/07
set/07
ago/07
jul/07
jun/07
mai/07
abr/07
mar/07
fev/07
jan/07
dez/06
nov/06
out/06
set/06
ago/06
jul/06
jun/06
mai/06
abr/06
mar/06
fev/06
jan/06
VAP por 1000 resp / dia
HUCFF – UFRJ
CTI Clinico Cirúrgico
VAP 13C



Getting Started Kit:
Prevent Ventilator-Associated Pneumonia
How-to Guide
http://www.ihi.org/ihi
Simone Nouér
Hospital Universitário Clementino Fraga Filho
Universidade Federal do Rio de Janeiro
[email protected]