VI Congresso Brasileiro de Asma
II Congresso Brasileiro de DPOC
II Congresso Brasileiro de Tabagismo
IX Congresso Mineiro de Pneumologia e Cirurgia Torácica
Impacto do estado nutricional e
sua abordagem na DPOC
Marli M. Knorst
Serviço de Pneumologia
Hospital de Clínicas - Porto Alegre
DMI / Faculdade de Medicina / UFRGS
DPOC – manifestações sistêmicas
Alterações
psíquicas
Alterações
endócrinometabólicas
Alterações
musculares
Alterações
nutricionais
Alterações
cardiovasculares
Inflamação
sistêmica
Influência prognóstica do IMC na DPOC
Chailleux E, Chest 2003; 123:1463
IMC versus mortalidade por DPOC
2.132 pacientes com DPOC
Landbo. Am J Respir Crit Care Med, 1999
IMC versus internações
ANTADIR 4.088 pacientes hipoxêmicos
Perda de peso e risco de exacerbação
Hallin R, Resp Med 2006; 100:561
Valor prognóstico da perda de peso na DPOC
Copenhagen City Heart Study
Severe COPD, BMI < 25
Moderate COPD
Severe COPD, BMI > 25
No/mild COPD
n= 10.424, 1.612 com DPOC
Seguimento 5 anos
1 IMC = 3,8 kg
Prescott E, ERJ 2002; 20:539
DPOC
Manifestações locais
Redução do VEF1
Manifestações sistêmicas
Hiperinsuflação
Limitação ventilatória
Processo inflamatório
Estresse oxidativo
Citocinas
Dispnéia
Anorexia / desnutrição
IL-6
IL-8
IL-1ß
TNF-
Limitação das AVDs
Descondicionamento
Disfunção muscular periférica
Tolerância ao exercício
Qualidade de vida
Adaptado de Dourado VZ, JBP 2006; 32:161
Doença
pulmonar avançada
Alterações na composição corporal
Perda de peso
Desnutrição
Comprometimento
da contratilidade
dos músculos respiratórios
Endurance
muscular
Mecânica
respiratória
Fatores relacionados à desnutrição
•
•
•
•
•
•
•
Idade
Sedentarismo
Alterações do metabolismo
Redução da ingesta calórica
Hipóxia
Inflamação
Medicações
Wilson D, Am Rev Respir Dis 1989; 139:1435
Fatores relacionados à desnutrição
•
•
•
•
•
•
•
Idade
Sedentarismo
Alterações do metabolismo
Redução da ingesta calórica
Hipóxia
Inflamação
Medicações
Wilson D, Am Rev Respir Dis 1989; 139:1435
Senescência
Envelhecimento
↑ deposição
gordura corporal
↓ taxa
metabolismo basal
Sedentarismo
↑ peso
↓ massa magra
↓ força muscular
↓ capacidade
de exercício
Metabolismo e ingesta calórica
•
Metabolismo na DPOC → não segue o
declínio relacionado à idade
•
•
Hipermetabolismo → ↑ trabalho respiratório
Ingesta reduzida → alteração da regulação
do apetite (leptina), dispnéia
Schols A, Am Rev Respir Dis 1991; 143:1238
Schols A, Clin Chest Med 2000; 21:753
Takabatake N. AJRCCM 1999;159:1215
Gasto energético basal diário
músculos respiratórios
Normal
36 a 72 cal / dia
DPOC
↑ até 10 vezes
Manaker S. Med Nut Dis, 1996, p.279
Envelhecimento
↑ deposição
gordura corporal
↓ taxa
metabolismo basal
Sedentarismo
↑ peso
↓ massa magra
↓ força muscular
↓ capacidade
de exercício
Envelhecimento
↑ deposição
gordura corporal
↑ taxa
metabolismo basal
Sedentarismo
↑ peso
↓ massa magra
↓ força muscular
↓ capacidade
de exercício
DPOC
Dispnéia
Desconforto MsIs
Hiperinsuflação
Fatores relacionados à desnutrição
•
•
•
•
•
•
•
Idade
Sedentarismo
Alterações do metabolismo
Redução da ingesta calórica
Hipóxia
Inflamação
Medicações
Wilson D, Am Rev Respir Dis 1989; 139:1435
Hipóxia e desnutrição
•
•
•
Processo inflamatório
DPOC → aumento da demanda de oxigênio
Resposta cardiopulmonar limitada, anemia
Donahoe M, Clin Chest Med 1997; 18:547
Openbrier D, Chest 1983; 83:17
Fatores relacionados à desnutrição
•
•
•
•
•
•
•
Idade
Sedentarismo
Alterações do metabolismo
Redução da ingesta calórica
Hipóxia
Inflamação
Medicações
Wilson D, Am Rev Respir Dis 1989; 139:1435
Inflamação sistêmica
LEUCÓCITOS
Gan. Thorax, 2004
Inflamação sistêmica
TNF-alfa
Gan. Thorax, 2004
Inflamação sistêmica
Proteína C reativa
Gan. Thorax, 2004
Proteína C reativa x mortalidade
Cano. Chest, 2004
Fatores relacionados à desnutrição
•
•
•
•
•
•
•
Alterações do metabolismo
Redução da ingesta calórica
Idade
Redução do exercício
Hipóxia tissular
Inflamação
Medicações
Wilson D, Am Rev Respir Dis 1989; 139:1435
Envelhecimento
↑ deposição
gordura corporal
↑ peso
↓ massa magra
↑ taxa
metabolismo basal
Sedentarismo
↓ força muscular
↓ capacidade
de exercício
DPOC
Dispnéia
Desconforto MsIs
Hiperinsuflação
Envelhecimento
↑ deposição
gordura corporal
↑ peso
↓ massa magra
↑ taxa
metabolismo basal
Sedentarismo
↓ força muscular
Tabagismo
Corticosteróides
↓ capacidade
de exercício
Osteoporose
Fraturas, dor,
atelectasias
DPOC
Dispnéia
Desconforto MsIs
Hiperinsuflação
Corticosteróides
•
•
•
•
•
Inibem a síntese de proteínas
Promovem catabolismo proteico
Efeito relacionado à dose
Prednisona 60 mg/dia

↓ força dos músculos respiratórios

Retarda a recuperação função musc. em várias semanas
Prednisona 20 mg/dia

↓ força inspiratória e expiratória na DPOC avançada
Weiner P, Chest 1993; 104:1788
Wang Y, Am Rev Respir Dis 1991; 144:108
Decramer M, AJRCCM 1994;150: 11
DPOC e alterações ósseas
Osteoporose
Osteopenia
Normal
Bolton, Am J Respir Crit Care Med 2004
DPOC e alterações cardiovasculares
• Prevalência alta
• Associadas à inflamação sistêmica
• Compartilham fatores de risco
• OFA  fator independente para CI
Anthonisen, Ann Int Med 2005
TORCH
N Engl J Med 2007; 356:775
n= 6.112, Salm e/ou Flutic x Plac, 3 anos
Plac
Salm
Flutic
Salm +
Flutic
1524
1521
1534
1533
Cardiovascular
71 (5)
45 (3)
61 (4)
60 (4)
Pulmonar
74 (5)
80 (5)
91 (6)
61 (4)
Câncer
45 (3)
44 (3)
51 (3)
44 (3)
Outra
23 (2)
22 (1)
30 (2)
11 (1)
Desconhecida
18 (1)
14 (1)
13 (1)
17 (1)
No.
Variável
Causa do óbito em 3 anos – no. (%)
TOwards a Revolution in COPD Health
Abordagem nutricional na DPOC
Depressão
ansiedade
Abordagem
nutricional
Osteopenia
Osteoporose
Alterações
musculares
HAS
Card. isquêmica
Insuf. cardíaca
DM
↓ apetite
↓ ingesta
Alterações nutricionais na DPOC
•
•
Perda de peso

25 a 40% dos pacientes com VEF1 < 50%

10 a 20% dos pacientes com VEF1  50%
IMC < 21 kg/m2

•
12 a 17% dos pacientes
Índice de massa magra
< 16 kg/m2 – homens

< 15 kg/m2 – mulheres
25% a 35% DPOC mod a grave
Augusti, Proc Am Thor Soc 2005
Anker, Clinical Nutricion 2006
Avaliação do estado nutricional
Antropometria
IMC = peso (kg) / altura (m) 2
Balança ergométrica
Estadiômetro
Baixo peso
< 18 - 20 kg/m2
Normal
18-20 a 24,9 kg/m2
Sobrepeso
25 a 29,9 kg/m2
Obesidade
30 a 39,9 kg/m2
Obesidade mórbida > 40 kg/m2
Índice BODE
Celli B et al, NEMJ, 350:1005,2004
n=207 B:IMC, O:obstrução, D:dispnéia, E:exercício
Índice BODE
Celli, NEMJ, 350:1005-12,2004
n=625 B:IMC, O:obstrução, D:dispnéia, E:exercício
Avaliação da composição corporal
Pregas cutâneas
Plicômetro
Circunferência do braço – cálculo da área muscular do braço
Área muscular do braço versus mortalidade
96 pacientes com DPOC, seguimento 3 anos
Soler-Cataluña, Chest, 2005
Massa magra localizada em MsIs
TC – secção transversa da coxa
Maltais. Am J Respir Crit Care Med 158:629, 1998
Área de secção transversa de MsIs
142 pac com DPOC, acompanhados 41  16 meses
Marquis. Am J Respir Crit Care Med, 2002
Avaliação da composição corporal
Bioimpedância
Peso, resistência e reactância
Slinde F et al. Respir Med 99:1004, 2005
Tratamento
•
•
•
•
Otimizar a função pulmonar
Exercício regular
Melhorar a oxigenação – O2, correção da
anemia e/ou otimização da função cardíaca
Controlar a inflamação, limitando o uso de
corticosteróide oral
Clinical Nutrition 25:311, 2006
Recomendações nutricionais
•
•
•
•
Repousar antes das refeições / BD
Técnicas de conservação de energia
Ingesta adequada de calorias, alimentos com
alto valor energético
Pequenas porções, mais freqüentes
Clinical Nutrition 25:311, 2006
Recomendações nutricionais
•
Benefícios da suplementação alimentar  evidências
limitadas.
•
Suplementos  redução da ingestão regular de
calorias.
•
•
Usar pequeno volume (125 ml), com densidade calórica
de 1,5 kcal/ml, entre as refeições.
Suplementação + atividade física + estímulo anabólico
 potencial de melhorar o estado nutricional e a
capacidade funcional dos pacientes.
Clinical Nutrition 25:311, 2006
Redução da massa magra do corpo
•
Medicamentos – usar broncodilatador e evitar
corticosteróide sistêmico.
•
Reabilitação
pulmonar
–
reduz
o
sedentarismo, melhora a capacidade oxidativa
e a capacidade de exercício dos músculos
periféricos.
•
Treinar força muscular (agentes ergogênicos)
Suporte nutricional versus mortalidade
203 pacientes com DPOC
Suporte nutricional isolado x associado a esteróides anabólicos
Am J Respir Crit Care Med 157:1971, 1998
Conclusões
•
•
•
•
•
•
Estado nutricional  valor prognóstico.
Ponto de corte IMC = 21
Monitorar perda de peso
Sempre que possível avaliar massa magra
Adequar a ingesta calórica
Considerar co-morbidades
Clinical Nutrition 25:311, 2006