DPOC- Revisão do Ano VII Congresso Brasileiro de Asma III Congresso Brasileiro de DPOC III Congresso Brasileiro de Tabagismo Fernando Lundgren HOF - Recife Conflitos de Interesse CFM nº 1.59/00 de 18/5/2000 e ANVISA nº 120/2000 de 30/11/2000 1. Nos últimos doze meses recebi apoio financeiro da indústria farmacêutica, em forma de passagem ou apoio didático para participação em evento médico, ou pesquisa clínica. Novartis ; Boehringer-Inghelheim ; Pfizer ; GSK ; Aché; Astra Zeneca 2. Sou funcionário de entidade governamental. Coordenador de Residência Médica em Pneumologia do HOF- PE Membro do Comitê Estadual de Pneumologia 3. Sou membro de organização não-governamental destinada a defesa de interesses de profissionais de saúde. Membro da comissão de DPOC da SBPT Membro do projeto GOLD para a DPOC Diretor de Divulgação e Defesa Profissional da SBPT Data da última modificação24 de setembro de 2009 2 DPOC Historia natural da função pulmonar Fenótipos da DPOC Quando iniciar o tratamento DPOC História Natural da Função Pulmonar A Avaliação da função pulmonar é utilizada na pratica diária do Pneumologista. Novos pacientes são diagnosticados e tem a sua gravidade estimada nos resultados da função pulmonar. O curso da doença recebe prognóstico com a ajuda das medidas da função pulmonar. Os testes de função pulmonar requerem o que é normal e do declínio normal, e o que é considerado valores abaixo do normal, e um declínio acelerado. Devido a sua boa reprodutibilidade e facilidade de mensuração o VEF1 é o parâmetro mais usado como referência. DPOC DPOC é definida por ser uma doença prevenível e tratável. Caracterizada por uma limitação do fluxo aéreo não totalmente reversível e usualmente progressiva A “História natural da DPOC” envolve uma progressão e agravo da saúde do paciente. O modo mais utilizado para definir a “história natural” é a queda do VEF1 que ocorre após os 25 anos de idade. GOLD - 2006 DPOC Função pulmonar • The Natural History of Chronic Bronchitis and Emphysema By CHAREES FLETCHER, RICHARD PETO, CECILY TINKER and FRANK E. SPEIZER. Oxford University Pres,1976. Nunca fumou Não susceptível Parou de fumar Tabagista Framingham Heart Study Original Original Cohort 1948-present • 5.209 • Idade 28–62 • Homens e Mulheres Offspring cohort : 1971-present • 5.124 • Idade 5–70 • Homens e Mulheres Terceira geração: 2002-present • 4.095 • Idade 19–72 • Homens e Mulheres The Natural History of Chronic Airflow Obstruction Revisited An Analysis of the Framingham Offspring Cohort RobabKohansal, Pablo Martinez-Camblor, AlvarAgustı́ , A. Sonia Buist, David M. Mannino, and Joan B. Soriano Am J RespirCrit Care MedVol 180. pp 3–10, 2009 Função pulmonar em não fumantes e saudáveis A queda anual do VEF1 ( IC 95% ) • para homens foi de 19,6 ml(17,1 -22,1) e • para mulheres 17,6 ml (13,8-21,4). 33% • Phomens = 0,266 e 24,2% das mulheres, fumantes desenvolveram obstrução ao fluxo aéreo. 7,4% dos homens e 5,6% das mulheres não fumantes, desenvolveram obstrução ao fluxo • Declínio da função pulmonar VEF1 (IC 95%) . 38.2 ml (33.9– 42.6) 23.9 ml (20.9– 27.0 Não fumantes (NS), Fumantes (HCS), e Fumantes não saudáveis (UCS). HCS => 32.5 ml (24.9–40.2 UCS => 42.3 ml (37.2–47.3) UCS => 17.1 ml (12.9– 21.2) HCS => 30.7 ml (26.3–35.0) Ex-fumantes parando antes dos 30 anos (Q , 30), entre 30 e 40 anos (Q30–40) e após os 40 (Q401). As Curvas de NS e CS estão incluídas para comparação 15.5 ml (11.3–19.8) (Q,30) 24.0 ml (20.0–28.1) (Q30-40) 28.9 ml (26.4–31.1) (Q401) 10.4 ml (6.3–14.5) (Q30) 16.5 ml (14.0–19.0) (Q30-40) 21.0 ml (18.8–23.2) (Q401) Framingham Heart Study Original Conclusões Este estudo longitudinal recriou os achados de Fletcher and Peto em homens Mostra a o comportamento da função pulmonar em mulheres Identifica diferenças entre gêneros no crescimento da função pulmonar com a idade Confirma que tabagismo aumenta a taxa de declínio do VEF1, e causa obstrução em uma parte dos fumantes A presença de sintomas respiratórios durante o seguimento parece identificar um fenótipo susceptível que pode ser de valor na pratica clinica Os resultados mostram claramente a vantagem de parar de fumar em qualquer idade. Fenótipos da DPOC Fenótipos da DPOC Cigarette Smoke Epithelial Cells Macrophage/Dendritic Cell Neutrophil Monocyte Fibroblast CD8+ Tc Cell Proteases Fibrosis Obstructive Bronchiolitis Emphysema Mucus Hypersecretion Reproduced from The Lancet, Vol 364, Barnes PJ & Hansel TT, "Prospects for new drugs for chronic obstructive pulmonary disease", pp985-96. Copyright © 2004, with permission from Elsevier. 15 Fenótipos da DPOC Conclusão: A gravidade do enfisema varia largamente em pacientes com mesmo estágio de DPOC, sintomas de bronquite crônica são igualmente distribuídos sem relação a gravidade do enfisema. Pacientes com fenótipo onde o enfisema predomina apresentam baixo IMC e pior qualidade de vida. Exacerbador freqüente Caquexia pulmonar Respondedores a corticóide inalado Declinadores rápidos do VEF1 Enfisema pulmonar DPOC compreende um grupo de doenças caracterizadas por uma obstrução não completamente irreversível, e com diferentes fenótipos que se sobrepõe. Asma, bronquite crônica e enfisema são os fenótipos mais encontrados. Estudo em uma população de mais de 50 anos, com obstrução pós-bd VEF1/CVF <0,7 Resultados 469 pacientes foram estudados 96 (20.5%) apresentaram obstrução fixa . 18/96 (19%) apresentavam fenótipos de bronquite crônica e ou enfisema, sem asma (DPOC) Asma foi o diagnóstico predominante 53/96 (55%). Diagrama de Fenótipos Conclusão O uso de critérios de diagnóstico da DPOC nos estudos controlados resultam em exclusão de muitos pacientes tratados clinicamente como DPOC O conhecimento da proporção de fenótipos de DPOC e a existência de sobreposição de fenótipos poderá permitir estudos mais adequados aos pacientes acompanhados na vida real. Asma com obstrução reversível incompleta foi o diagnóstico mais encontrado Quando iniciar o tratamento da DPOC? O Mais precoce possível Thomas Petty - International Journal of COPD 2006:1(1) Tratamento da DPOC Uso de broncodilatadores constitui o ponto central do tratamento da DPOC. A terapia INALATÓRIA é a preferida A escolha da medicação depende da resposta individual e dos efeitos colaterais Broncodilatadores podem ser usados em base regular ou quando necessário Combinação de broncodilatadores pode melhorar a eficácia e reduzir efeitos colaterais Broncodilatadores de ação prolongada são mais efetivos GOLD Report –2008 Tiotrópio - UpLift Função pulmonar • No grupo II desaleração da queda foi maior p < 0,02 •Pós-BD VEF1 • = 52 – 82 mL •Pré-BD VEF1 • = 100 – 119 mL Qualidade de vida • p < 0,001 • 2,7 unidades versus tratamento controle Exacerbações Mortalidade • p < 0,0001 • HR = 0,82 (0,81-0,91) • Redução em 18% tratamento controle • Reducão em todas as causas • p < 0,034 • HR = 0,85 ( 0,76 0,99) Tashkin DP et al. UPLIFT® Study Investigators. N Engl J Med 2008;359:1543-54 TORCH – Salmeterol/Fluticasona Função pulmonar • GOLD II • 16 ml/ano • 101 ml menor que placebo Exacerbação Mortalidade • No Estádio GOLD II a taxa de exacerbações foi reduzida em 31% quando comparado a placebo. • No Estádio II o risco de morte foi reduzido em 33% e a redução do risco absoluto foi de 3.6% Calverley et al NEJM 2007 Thorax 2008;63:201–207 GOLD I – Sintomáticos respiratórios podem apresentar anormalidades ventilatórias, com limitação funcional e de exercício. • O uso de broncodilatadores permanece desconhecido e de díficl avaliação. O efeito agudo do ipratropio nebulizado 500 mg na função pulmonar em repouso e em exercício, o efeito sobre dispnéia e resposta ventilatória foram avaliados. • 16 pacientes com DPOC, estudo duplo-cego, cruzado, VEF1 de 90(7)% e VEF1/CVF 59(7)% com história de tabagismo 44(16) maços/ano. • O Ipratrópio foi comparado com placebo em duas visitas separadas. Avaliação dos parametro após 2 horas da dose. Dispnéia e fadiga Ventilação Resultados Tratamento com Ipatróprio foi associado com melhora dos fluxos pulmonares expiratórios, sRaw e VR em pacientes com GOLD estádio I com sintomas Durante exercício houve melhora da capacidade inspiratória e do volume corrente Melhora na desinsuflação pulmonar foi obtida e relacionada a melhora do nível de dispnéia durante exercício DPOC Historia natural da função pulmonar • O declínio da função pulmonar é diferente entre gêneros • Tabagismo afeta a função pulmonar, parar de fumar reduz queda Fenótipos da DPOC • Reconhecer os fenótipos clínicos ajuda no tratamento em “vida real” Quando iniciar o tratamento • O Mais precoce possível • Sintomas devem ser valorizados, independendo da função pulmonar VIII Congresso Brasileiro de Asma IV Congresso Brasileiro de DPOC IV Congresso Brasileiro de Tabagismo Porto de Galinhas – Pernambuco 2011