DPOC- Revisão do Ano
VII Congresso Brasileiro de Asma
III Congresso Brasileiro de DPOC
III Congresso Brasileiro de Tabagismo
Fernando Lundgren
HOF - Recife
Conflitos de Interesse
CFM nº 1.59/00 de 18/5/2000 e ANVISA nº 120/2000 de 30/11/2000
1. Nos últimos doze meses recebi apoio financeiro da indústria farmacêutica, em forma de passagem ou apoio
didático para participação em evento médico, ou pesquisa clínica.
Novartis ; Boehringer-Inghelheim ; Pfizer ; GSK ; Aché; Astra Zeneca
2. Sou funcionário de entidade governamental.
Coordenador de Residência Médica em
Pneumologia do HOF- PE
Membro do Comitê Estadual de Pneumologia
3. Sou membro de organização não-governamental destinada a defesa de interesses de profissionais de saúde.
Membro da comissão de DPOC
da SBPT
Membro do projeto GOLD
para a DPOC
Diretor de Divulgação e Defesa
Profissional da SBPT
Data da última modificação24 de setembro de 2009
2
DPOC
Historia natural da função pulmonar
Fenótipos da DPOC
Quando iniciar o tratamento
DPOC
História Natural da Função Pulmonar
A Avaliação da função pulmonar é utilizada na pratica diária do Pneumologista.
Novos pacientes são diagnosticados e tem a sua gravidade estimada nos
resultados da função pulmonar.
O curso da doença recebe prognóstico com a ajuda das medidas da função
pulmonar.
Os testes de função pulmonar requerem o que é normal e do declínio normal, e
o que é considerado valores abaixo do normal, e um declínio acelerado.
Devido a sua boa reprodutibilidade e facilidade de mensuração o VEF1 é o
parâmetro mais usado como referência.
DPOC
DPOC é definida por ser uma doença prevenível e
tratável.
Caracterizada por uma limitação do fluxo aéreo não
totalmente reversível e usualmente progressiva
A “História natural da DPOC” envolve uma progressão e
agravo da saúde do paciente.
O modo mais utilizado para definir a “história natural” é
a queda do VEF1 que ocorre após os 25 anos de idade.
GOLD - 2006
DPOC
Função pulmonar
• The Natural History of Chronic Bronchitis and Emphysema
By CHAREES FLETCHER, RICHARD PETO, CECILY TINKER and
FRANK E. SPEIZER. Oxford University Pres,1976.
Nunca fumou
Não susceptível
Parou de fumar
Tabagista
Framingham Heart Study Original
Original Cohort 1948-present
• 5.209
• Idade 28–62
• Homens e Mulheres
Offspring cohort : 1971-present
• 5.124
• Idade 5–70
• Homens e Mulheres
Terceira geração: 2002-present
• 4.095
• Idade 19–72
• Homens e Mulheres
The Natural History of Chronic Airflow
Obstruction Revisited
An Analysis of the Framingham Offspring
Cohort
RobabKohansal, Pablo Martinez-Camblor,
AlvarAgustı́ , A. Sonia Buist, David M. Mannino,
and Joan B. Soriano
Am J RespirCrit Care MedVol 180. pp 3–10, 2009
Função pulmonar em não fumantes e saudáveis
A queda anual do VEF1 ( IC 95% )
• para homens foi de 19,6 ml(17,1 -22,1) e
• para mulheres 17,6 ml (13,8-21,4).
33%
• Phomens
= 0,266 e 24,2% das mulheres, fumantes desenvolveram obstrução ao fluxo
aéreo.
7,4% dos homens e 5,6% das mulheres não fumantes, desenvolveram obstrução
ao fluxo
• Declínio da
função
pulmonar VEF1
(IC 95%) .
38.2 ml (33.9– 42.6)
23.9 ml (20.9– 27.0
Não fumantes
(NS), Fumantes
(HCS), e Fumantes
não saudáveis
(UCS).
HCS => 32.5 ml (24.9–40.2
UCS => 42.3 ml (37.2–47.3)
UCS => 17.1 ml (12.9– 21.2)
HCS => 30.7 ml (26.3–35.0)
Ex-fumantes
parando antes dos
30 anos (Q , 30),
entre 30 e 40 anos
(Q30–40)
e após os 40 (Q401).
As Curvas de NS e CS
estão incluídas para
comparação
15.5 ml (11.3–19.8) (Q,30)
24.0 ml (20.0–28.1) (Q30-40)
28.9 ml (26.4–31.1) (Q401)
10.4 ml (6.3–14.5) (Q30)
16.5 ml (14.0–19.0) (Q30-40)
21.0 ml (18.8–23.2) (Q401)
Framingham Heart Study Original
Conclusões
Este estudo longitudinal recriou os achados de Fletcher and Peto em homens
Mostra a o comportamento da função pulmonar em mulheres
Identifica diferenças entre gêneros no crescimento da função pulmonar com a
idade
Confirma que tabagismo aumenta a taxa de declínio do VEF1, e causa obstrução
em uma parte dos fumantes
A presença de sintomas respiratórios durante o seguimento parece identificar
um fenótipo susceptível que pode ser de valor na pratica clinica
Os resultados mostram claramente a vantagem de parar de fumar em qualquer
idade.
Fenótipos da DPOC
Fenótipos da DPOC
Cigarette Smoke
Epithelial
Cells
Macrophage/Dendritic Cell
Neutrophil
Monocyte
Fibroblast
CD8+ Tc Cell
Proteases
Fibrosis
Obstructive Bronchiolitis
Emphysema
Mucus Hypersecretion
Reproduced from The Lancet, Vol 364, Barnes PJ & Hansel TT, "Prospects for new drugs for chronic obstructive pulmonary disease", pp985-96. Copyright © 2004, with
permission from Elsevier.
15
Fenótipos da DPOC
Conclusão:
A gravidade do enfisema varia
largamente em pacientes com mesmo
estágio de DPOC, sintomas de bronquite
crônica são igualmente distribuídos sem
relação a gravidade do enfisema.
Pacientes com fenótipo onde o enfisema
predomina apresentam baixo IMC e pior
qualidade de vida.
Exacerbador freqüente
Caquexia pulmonar
Respondedores a corticóide inalado
Declinadores rápidos do VEF1
Enfisema pulmonar
DPOC compreende um grupo de doenças caracterizadas por uma
obstrução não completamente irreversível, e com diferentes
fenótipos que se sobrepõe.
Asma, bronquite crônica e enfisema são os fenótipos mais
encontrados.
Estudo em uma população de mais de 50 anos, com obstrução
pós-bd VEF1/CVF <0,7
Resultados
469 pacientes foram estudados
96 (20.5%) apresentaram obstrução fixa .
18/96 (19%) apresentavam fenótipos de bronquite crônica e ou
enfisema, sem asma (DPOC)
Asma foi o diagnóstico predominante 53/96 (55%).
Diagrama de Fenótipos
Conclusão
O uso de critérios de diagnóstico da DPOC nos estudos
controlados resultam em exclusão de muitos pacientes tratados
clinicamente como DPOC
O conhecimento da proporção de fenótipos de DPOC e a
existência de sobreposição de fenótipos poderá permitir estudos
mais adequados aos pacientes acompanhados na vida real.
Asma com obstrução reversível incompleta foi o diagnóstico mais
encontrado
Quando iniciar o tratamento da DPOC?
O Mais
precoce
possível
Thomas Petty - International Journal of COPD 2006:1(1)
Tratamento da DPOC
Uso de broncodilatadores constitui o ponto central do tratamento da DPOC.
A terapia INALATÓRIA é a preferida
A escolha da medicação depende da resposta individual e dos efeitos colaterais
Broncodilatadores podem ser usados em base regular ou quando necessário
Combinação de broncodilatadores pode melhorar a eficácia e reduzir efeitos
colaterais
Broncodilatadores de ação prolongada são mais efetivos
GOLD Report –2008
Tiotrópio - UpLift
Função pulmonar
• No grupo II
desaleração da
queda foi maior p <
0,02
•Pós-BD VEF1
• = 52 – 82 mL
•Pré-BD VEF1
• = 100 – 119 mL
Qualidade de
vida
• p < 0,001
• 2,7 unidades versus
tratamento controle
Exacerbações
Mortalidade
• p < 0,0001
• HR = 0,82 (0,81-0,91)
• Redução em 18% tratamento controle
• Reducão em todas as
causas
• p < 0,034
• HR = 0,85 ( 0,76
0,99)
Tashkin DP et al. UPLIFT® Study Investigators. N Engl J Med 2008;359:1543-54
TORCH – Salmeterol/Fluticasona
Função
pulmonar
• GOLD II
• 16 ml/ano
• 101 ml menor que
placebo
Exacerbação
Mortalidade
• No Estádio GOLD II
a taxa de
exacerbações foi
reduzida em 31%
quando
comparado a
placebo.
• No Estádio II o
risco de morte foi
reduzido em 33%
e a redução do
risco absoluto foi
de 3.6%
Calverley et al NEJM 2007
Thorax 2008;63:201–207
GOLD I – Sintomáticos respiratórios podem apresentar
anormalidades ventilatórias, com limitação funcional e de exercício.
• O uso de broncodilatadores permanece desconhecido e de díficl avaliação.
O efeito agudo do ipratropio nebulizado 500 mg na função pulmonar
em repouso e em exercício, o efeito sobre dispnéia e resposta
ventilatória foram avaliados.
• 16 pacientes com DPOC, estudo duplo-cego, cruzado, VEF1 de 90(7)% e VEF1/CVF
59(7)% com história de tabagismo 44(16) maços/ano.
• O Ipratrópio foi comparado com placebo em duas visitas separadas. Avaliação dos
parametro após 2 horas da dose.
Dispnéia e fadiga
Ventilação
Resultados
Tratamento com Ipatróprio foi associado com melhora dos fluxos
pulmonares expiratórios, sRaw e VR em pacientes com GOLD
estádio I com sintomas
Durante exercício houve melhora da capacidade inspiratória e do
volume corrente
Melhora na desinsuflação pulmonar foi obtida e relacionada a
melhora do nível de dispnéia durante exercício
DPOC
Historia natural da função pulmonar
• O declínio da função pulmonar é diferente entre gêneros
• Tabagismo afeta a função pulmonar, parar de fumar reduz
queda
Fenótipos da DPOC
• Reconhecer os fenótipos clínicos ajuda no tratamento em
“vida real”
Quando iniciar o tratamento
• O Mais precoce possível
• Sintomas devem ser valorizados, independendo da função
pulmonar
VIII Congresso Brasileiro de Asma
IV Congresso Brasileiro de DPOC
IV Congresso Brasileiro de Tabagismo
Porto de Galinhas – Pernambuco
2011