Doença Pulmonar Avançada
Racional Clínico e Econômico
J ALBERTO NEDER
PROF. TITULAR LIVRE-DOCENTE
SETOR DE FUNÇÃO PULMONAR E FISIOLOGIA CLÍNICA DO EXERCÍCIO
DISCIPLINA DE PNEUMOLOGIA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA
UNIFESP-EPM
Doença Pulmonar Avançada
Há um arrazoado clínico para a caracterização de uma
“Síndrome de DPA” ?
Há alguma evidência de que os pacientes se beneficiem
desta individualização ?
Há uma relação custo-benefício favorável com a
caracterização e manuseio individualizado da DPA ?
Doença Pulmonar Avançada
Há um arrazoado clínico para a
caracterização de uma
“Síndrome de DPA” ?
Doença Pulmonar Avançada
Advanced Lung Disease
(Non-malignant)
X
Doença Pulmonar Terminal
End-stage Lung Disease
(Including malignant)
Esquema dos fatores que intervêm no trajeto do oxigênio
do ar ambiente até à mitocôndria (respiração celular)
Permeabilidade
da Via aérea
Concentração de O2
no ar inspirado
Sangue oxigenado
Sangue venoso
Sistema enzimático
oxidativo
Massa mitocondrial
V/Q
Capilarização
Difusão
Hematócrito
[Hb]
Volume sistólico
Frequência cardíaca
Sistema nervoso
Redistribuição
vascular
Sistema arterial
Diferença A-V de O2
DPA
DPOC, DIP, Bronquiectasia, HP, FC, Neuromuscular
Estrutura
Função
Lesão alveolar
Obstrução brônquica
Fibrose
Alterações microvasculares
 Recuo elástico
 Raw
Complacência
Força musc.
PaO2
Hipert. Pulm.
Clínica
Dispnéia
Intolerância ao esforço
Perda ponderal
Co-morbidades
Psicossocial
Isolamento
Depressão
Ansiedade
Terapia
Broncodilatadores
Anti-inflamatórios
Vasodilatadores
O2
Nutrição
Cirurgia/Tx
Doença Pulmonar Avançada (DPA)
DPOC = 70%
não-DPOC = 30%
- fibroses pulmonares
- bronquiectasias
- doenças da circulação pulmonar
- outras (seqüelas Tb, neuromuscular)
Fonte: Ambulatório de DPA, UNIFESP
Padrão de repercussões sistêmicas na DPA
Pulmonary Caquexia
x
Cardiac Caquexia
Pacientes com DPOC grave/muito grave e acometimento sistêmico
têm menor sobrevida
GOLD
Independentemente da doença de base, a DPA
associa-se com dispnéia incapacitante
65-85% DPOC
GOLD III-IV
75-90% FPI
CVF<50%
50-70% DNM
PImáx < 60%
30-72% FC
VEF1<50% prev
Escala MRC
Curr Opin Pulm Med 1998. 12:235-246.
Relação entre QV e gravidade da DPOC
IV
III
II
I
Ferrer M, et al. Ann Intern Med 1997, 127: 1072–1079.
Co-morbidades comuns na DPA
Prevalência de co-morbidades
em pacientes com DPOC grave
Caso (n = 200)
Controle (n = 200)
50
40
30
20
10
0
Doença Coronária
ICC
Hipertensão
Neoplasia maligna
Úlcera ou gastrite
Depressão/outros
Mapel DW et al. Arch Inter Med 2000, 160: 2653–58.
Há um arrazoado clínico para a
caracterização de uma
“Síndrome de DPA” ?
SIMILARIDADE
Desfechos fisiopatológicos e clínicos
Co-morbidades
Estratégias de tratamento
Prognóstico
Cuidados de saúde
Doença Pulmonar Avançada
Há alguma evidência de que os
pacientes se beneficiem desta
individualização ?
Doença Pulmonar Avançada
Impairment
Incapacidade
Dispnéia
Hipoxemia
Hipertensão pulmonar
Caquexia
Doença cardiovascular
Disability
Incapacidade
Intolerância
aos esforços
Handicap
Impacto social
Isolamento
Ansiedade
Depressão
Survival
Sobrevida
GRUPOS
DE
TRATAMENTO
Internações/ano antes e após
otimização do tratamento
n = 900 pacientes com DPOC em 12 anos
*p< 0,05
3,5
Frequência
de
internações/ano
(Média)
3
2,5
Antes
2
Após
1,5
1
0,5
0
*
População Total
Fonte: Ambulatório de DPA, UNIFESP
TTO ESP
TTO ESP
TTO GERAL
TTO GERAL
GRAVES
TOTAL
Lok S et al. J Heart Lung Transplant 1999;18:884–
Efeitos de serviço especializado
em Fibrose Cística Avançada
Grupo A (n=50)
Grupo B (n=47)
CUIDADOGrupo
EM CENTRO
C (n=36) ESPECIALIZADO
CUIDADO EM CENTRO NÃO-ESPECIALLIZADO
80
70
60
CONTROLES
*
50
40
30
*
20
*
10
0
VEF1
IMC
Score de Raio X
*
Idade de Colon.(anos)
Modificado de: BMJ 1998; 316:1771-6
Há alguma evidência de que os
pacientes se beneficiem desta
individualização ?
Redução nas exacerbações (DPOC)
Impacto na sobrevida (FPI)
Estabilização funcional (FC)
Melhora da qualidade de vida ?
Redução da incapacidade ?
Efeitos psicossociais ?
Doença Pulmonar Avançada
Há uma relação custo-benefício
favorável com a caracterização e
manuseio individualizado da DPA ?
Mortalidade Global
1990
2020
Infarto
AVC
3
Pneumonia
Diarréia
Dçs. Perinatais
DPOC
6
Tuberculose
Sarampo
Acidentes automobilísticos
Cancer de pulmão
Murray & Lopez: Lancet 199
Pirâmide etária - Brasil
1980
2020 (estimativa)
Ministério da Saúde
Internações por DPOC
Faixa etária - 2004
•
•
•
•
•
40-49 anos
50-59 anos
60-69 anos
70-79 anos
> 80 anos
• Total
13.386
30.073
53.563
59.835
34.824
77,3%
191.681
datasus.gov.br
Internações x mortalidade
> gasto com DPOC é com
paciente internado
Morre + DPOC grave
em qualquer faixa etária
Devereux 2006, BMJ ; 332: 1142-1144
Mapel DW et al. Arch Inter Med 2000, 160: 2653–58.
B. Detournay, et
Distribution of costs of AECB
Miravitlles, M. et al. Chest 2002;121:1449-1455
Gastos hospitalares
em pacientes com DPOC grave
Não
Sim
70000
*
60000
*
Custo per capita
50000
40000
30000
*
*
*
20000
*
10000
0
Vent.ñ inv
Vent.inv
UTI
Corticóides
Antibióticos
Morte
Mapel DW et al. Arch Inter Med 2000, 160: 2653–58.
Exacerbação da DPOC :
função pulmonar e distribuição de patógenos
70
60
S. pneumoniae with Gram-positive cocci
H. influenzae/M. catarrhalis
Enterobacteriaceae/Pseudomonas spp.
50
40
30
20
10
0
VEF1  50%
35% < VEF1  50%
VEF1  35%
Eller J. Chest 1998;113:1542
Jansson, S.-A. et al. Chest 2002;122:1994-2002
caso (n = 1522)
controle (n = 4566)
Gastos ambulatoriais
em pacientes com DPOC grave
500
*
400
*
300
200
*
100
*
0
Respiratório
Antibiótico
Cardiovascular
Psicoterapia
Mapel DW et al. Arch Inter Med 2000, 160: 2653–58.
Há uma relação custo-benefício
favorável com a caracterização e
manuseio individualizado da DPA ?
DPOC graves internam mais
Uso intensivo do sistema de saúde
Diversos marcadores de DPA têm
custo médico e social elevado
Padronização de avaliação e conduta
Racionalização e redução de custos
Proposta de critérios para caracterização da DPA
Pneumopatia crônica considerada clinicamente
com baixo potencial de reversibilidade
CRITÉRIO MAJOR
Dispnéia incapacitante (MRC II ou IV) apesar
de tratamento otimizado
CRITÉRIOS MINOR
Disfunção muito grave
VEF1 pós-BD < 35% prev (DVO)
CVF < 40% prev (DVR)
DLCO < 30% prev (qualquer DV)
Hipoxemia e/ou hipercapnia
Cor pulmonale
Perda de peso > 10% nos últimos 6 meses
FC no repouso > 100 bpm
Distância caminhada 6 min < 150 m
DIAGNÓSTICO= MAJOR + PELO MENOS 2 MINOR