O processo saúde e doença :
Sua historicidade
Suas dimensões causais
Romildo L. M. Andrade:
Graduado em MEDICINA pela Universidade Federal do Espírito Santo - 1986; cursou Residencia Médica em
Medicina Preventiva e Social na UFMG - 1988 e mestrado na Pós-Graduação em Ciências Fisiológicas; UFES2002. Título de especialista em cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia - 2001. Professor do
Departamento de Saúde Coletiva da Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória EMESCAM. Responsável disciplina de Epidemiologia Analítica.
Médico Sanitarista da Secretaria Estadual de Saúde; SESA-ES atuando na Vigilância Epidemiológica das
Doenças e Agravos não Transmissíveis.
Fundamentação Conceitual
O
MODO DE PRODUÇÃO SOCIAL como
determinante da Saúde.
 Saúde como condição Do O MODO DE
PRODUÇÃO SOCIAL
 Trabalho como causa de Doença
 Doença como impedimento ao trabalho
Fatores Universais Intervenientes no Processo
Saúde/Doença
A saúde
e a doença dependem das condições
socioeconômicas, ainda que não somente delas.”
“Escolas” que estudam o que foi denominado
“determinação social do processo saúde e doença”:




“Medicina Social Latino-americana”
“Saúde Coletiva”
“Movimento de Promoção da Saúde”
Outras
Fundamentação Conceitual
“Medicina Social”: centralidade no conceito
de “classe social”
“Saúde Coletiva”: priorização do conceito de
“coletivo”
“Universalidade”
“Integralidade”
“Promoção da Saúde” (ou à Saúde): “estilo
de vida”, “ação intersetorial”

ESTRUTURA SOCIAL
Estatísticas vitais e projeções realizadas
apontam para a intervenção cada vez maior da
estrutura social no processo saúde-doenca.
Principais causas de morte ou incapacidade no
mundo, divididas em três grupos:
• Doenças Não Transmissiveis.
• Doenças transmissíveis,
• Causas Externas
CARGA GLOBAL DE DOENCA
Projeções para o ano de 2.020:
• Evolução rápida das doenças não-transmissíveis
(DANT)
• Doenças mentais como fator de incapacidade
• Estabilização
desenvolvidos
dos
indicadores
nos
países
• Maior expectativa de vida na América Latina e
Caribe
As principais doencas incapacitantes
características

Modificam-se quando estudadas por região
 Há
predominância
transmissíveis
de
doenças
não-
 Fatores
de
risco
mais
significativos:
Desnutrição, má qualidade da água, do
saneamento e higiene, sexo não seguro, álcool,
tabaco e ocupação.
 Acesso desigual aos
recursos tecnológicos.
tratamentos
e
aos
Processo saúde-doença
As relações entre as condições de vida, hábitos e
adoecimento
levam
diferentes
grupos
sociais
a
desenvolverem explicaçõs sobre processo saúde –doença.
 três modos de entender o processo saúde-doença:
1.O mágico – sobrenatural, magia, castigo de Deus
2.O ingênuo – a doença ou a morte é aceita e inerente a
cada um.
3. O crítico – estabelece relações de causalidade entre
saúde e doença, relacionando-a com as condições materiais
de vida e de trabalho.
A construcao social dos atos de viver,
adoecer e morrer
• Associações entre as complicações e os
desconfortos das doenças e as condições sociais
e econômicas dos indivíduos, bem como a
influência das políticas de saúde sobre o controle
das mesmas.
• relação entre doenças transmissíveis com
variáveis sociais e econômicas
• o ato de adoecer é também um fenômeno
social.
PROCESSO SAUDE E DOENÇA
“Equivale dizer que viver-adoecermorrer tem um caráter histórico,
significa que tanto a saúde, como a
doença e as correspondentes práticas
de saúde se referem a um estado (estar
doente) e a uma maneira de resolver
(curar), intimamente relacionados a
cada momento da vida social.”
Modos de adoecer, morrer e pensar a
doença na história da humanidade
Modo de produção: Produção de
riquezas pela sociedade, relações
sociais que estabelecem dentro
dela e o modo como a sociedade
faz a regulação e o controle de
tais relações.
A sociedade pré-histórica
Período Nômade: Modo de vida condicionado pela
necessidade de defesa em relação às ameaças do
meio.
Coletivismo,
comunismo
primitivo.
Expectativa de vida muito baixa ao nascer.
• Os homens
solução para
através de um
sobrenatural.:
ritualísticas.
primitivo buscava explicação e
questões do adoeçer e morrer
sistema de cunho mágico, religioso,
bruxos, sacerdotes e suas práticas
Sociedades antigas – ou período agrícola
A crescente densidade populacional, a agregação
dos homens e a carência alimentar favorecem um
modo de adoecer e morrer decorrente da
propagação de microorganismos veiculados pela
água, alimentos, vetores (tuberculose, cólera,
peste) além de outras doencas.
• Grécia séc.VII a.C – os filósofos racionalizam
o cosmo, a natureza e as relações sociais,
superando o modo mágico de ver o mundo.
• Surge novo profissioal médico.
• Sociedade feudal: a terra é o principal meio de
produção, a instância ideológica dominante e o
pensamento religioso monopolizado pela igreja
católica.
• Ritos pagãos e ritos cristãos - feiticarias e
milagres.
SOCIEDADE INDUSTRIAL MODERNA
• Desenvolvimento do capitalismo
• As transformações no modo de viver, adoecer e
morrer assumem uma velocidade de mudança
nunca antes verificada
• Acumulação de riquezas de forma desigual
• Medicina ocidental: racionalidade e objetividade
da nova sociedade
• Fenômeno novo: A divisao do tabalho
(especialização, formalização hierarquização)
O corpo também incorpora novos
significados e reveste-se de valores:
• instrumento de trabalho
• fonte de prazer, campo de ostentação de sinais de
poder
A prática médica assume uma importância e um
significado econômico, pois além de ter por
finalidade a manutenção e a reprodução da força de
trabalho, passa a compor o mercado na condição
de um objeto de consumo sob a forma de atenção,
medicamentos, tecnologia (saber, equipamentos,
procedimentos, etc)
A produção e distribuição das doenças:
Modelos explicativos
Modelos de análise, os métodos e os
instrumentos que permitem explicar as suas
redes de causalidade
1. /modelo monocausal,
2. modelo multicausal,
3. modelo da história natural da doença e
4. o modelo da determinação social da doença.
História da Causa
Sociedade Primitiva
homem – receptáculo
causa – mística
intervenção – mística
Antiguidade
 Assírios = primitiva
 Chineses : homem - ativo
causa – desequilíbrio com os elementos da natureza,
Ying/Yang
intervenção – reestabelecimento do equilíbrio – energia
Grécia - Hipócrates
História da Causa
Teoria Unicausal - Bacteriologia
causa – uma bactéria
intervenção – eliminação da mesma
Teoria Multicausal
Balança de Gordon
Medicina Integral
MacMahon
Leavell-Clark
Modelo Ecológico
causa – múltiplos fatores, fundamentalmente biológicos
intervenção – parcial, nos fatores
Modelo de Determinação Social da Doença
Modelo Biomédico
Saúde é definida negativamente:
Ausência de doença
Ausência defeitos em um sistema físico
Aplica-se indiferentemente a todas as espécies
Livre de valores
Patologia
Clínica médica
Modelo Biomédico
Patologia: mecanismo
etiopatogênico
Infecciosas
Não-infecciosas
Risco
Fatores etiológicos
Fatores de risco
Multicausalidade
Clínica Médica: tempo de
duração
Agudas
Crônicas
Modelo Processual:
Físico
Ambiente Interno
Biológico
Sócio-político
cultural
Ambiente Externo ou
Meio ambiente
Fatores hereditários ou congênitos
Defesas específicas
Alterações organicas já existentes
Modelo Monocausal
O modelo monocausal centra a explicação da
doença num único fator: o agente biológico.
Concepção da doença delimitada ao biológico,
abstrai-se de qualquer aspecto relativo às
condições de vida do doente. Prática médica
curativa.
Revolução cientifica – microbiologia (Pasteur|koch) – medicina como prática biológica –
mundo racionalista e mecanicista.
Modelo Multicausal
Desenvolve-se na perspectiva de uma prática médica
biologicista e cientificista.
Desconsidera o caráte histórico do processo saúdedoença. Dá grande ênfase na avaliação estatística e
quantitativa das variáveis do processo saúde-doença.
Em relação ao modelo monocausal há avanço: Incorpora
os fatores socioeconômicos, culturais, físicos químicos,
estabelecendo nexos entre os modos de adoecer (tipos
de doenças, frequência, gravidade, etc) e as condições de
trabalho e as condições materiais de vida (moradia,
salário, alimentação, educação, saneamento, etc)
Ignora o peso e hierarquia dos fatores de origem social e
de ordem biológica.
Determinação da causalidade
Determinação da causalidade
Modelo da História Natural da Doença
Dinamismo dos processos de saúde-doença,
expresssos na relação: homem-hospedeiro,
agente patogênico e o meio. Modelo de Leavell &
Clark.
Enfatiza a noção de equilíbrio-desequilíbrio
Demarca dois momentos no processo de
adoecimento: a fase pré-patogênica (equilíbrio
ainda não rompido) e a fase patogênica
(desequilíbrio estabelecido como manifestação
da doença).
Modelo da História Natural da Doença
Modelo da História Natural da Doença
O modelo propõe três níveis de ação ou
intervenção: Prevenção Primária através da
promoção à saúde e da proteção específica
em relação a um agravo determinado – a ser
desencadeado ainda na fase pré-patogênica
da doenca; Prevenção Secundária constante
de diagnóstico e tratamento; e Prevenção
Terciária que supõe ações destinadas à
recuperação do dano e à reabilitação. As
duas últimas se aplicam à fase patogênica.
Modelo da História Natural da Doença
Crítica ao modelo: Da mesma forma que
os anteriores não desvenda os pesos e
as hierarquias na dinâmica imposta pelos
seus três elementos, particularmente no
campo social. Não considera, assim, o
caráter histórico e social dos processos
saúde-doença.
Modelo da História Natural da Doença
Modelo da determinação social da doença
Neste modelo supera-se a concepção da mera
relação causa-efeito para explicar o adoecimento e
a morte.
Modo de adoecer como um processo que tem como
elemento
modelador
estrutura
social
–
Epidemiologia Social (baseada na determinação)
em contraponto à Epidemiologia Clinica tradicional,
baseada na causalidade.
Saúde-doença ganha objetividade: é uma realidade
concreta.
Modelo da determinacao social da doença
Neste modelo a noção de causalidade
(mono ou multi) fica substituída, do
ponto de vista analítico, pela noção de
determinação, através da qual a
hierarquia das condições ligadas à
estrutura social é considerada na
explicação da saúde e da doença.
Conceito de Campo de Saúde
Desenvolvido por Lalonde (Ministro da Saúde do
Canadá, 1974), a partir da constatação de que o
modelo ecológico da epidemiologia (hospedeiroagente-meio ambiente) não era suficiente para
explicar totalmente as questões relacionadas às
Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT).
Novo: não leva em consideração a possibilidade
de microorganismos e introduz um novo
elemento: a organização dos serviços de saúde.
Conceito de Campo de Saúde
Lalonde (1974) afirmava que, até aquele
momento [no Canadá], a maioria dos esforços
da sociedade para melhorar a saúde, e a maior
parte dos gastos em saúde, se concentraram na
organização do cuidado médico. Apesar disso,
quando se identificavam as causas principais de
adoecimento e morte no Canadá, verificava-se
que a sua origem estava nos três outros
componentes do conceito de campo: a biologia
humana, o meio ambiente e o estilo de vida.
Conceito de Campo de Saúde
Elementos que constituem esse modelo
epidemiológico:
1. biologia humana,
2. estilo de vida,
3. ambiente
4. organização do sistema de atenção à
saúde.
O Conceito de Campo de Saúde
Influências ambientais
Estilo de
vida
individual
Natureza e
extensão dos
serviços de
saúde
Influências genéticas e biológicas
Lalonde, 1974
Determinantes Sócio Econômicos da Saúde
Condições sócio-econômicas,
culturais e ambientais
Condições de vida
e trabalho
Suporte social
e comunitário
Estilo de vida
Idade, sexo e
fatores hereditários
Dahlgren e
Whitehead, 1992
Biologia Humana
São as características imutáveis do
indivíduo: idade, sexo, raça, patrimônio
genético (herança), processo natural de
envelhecimento, constituição do indivíduo
(mecanismos de defesa), suscetibilidade,
resistências, baixos níveis séricos de
estrógenos em mulheres na pósmenopausa, etc.
Estilo de Vida
Hábitos e comportamentos autodeterminados,
adquiridos social ou culturalmente, de modo
individual ou em grupos: tabagismo, alcoolismo,
padrões de consumo (preferência dietéticas, sódio,
potássio, quantidade de alimentos, calorias),
medicações, drogas, inatividade física, não
utilização de serviços de saúde ou de equipamentos
de proteção no setor ocupacional, decisão pessoal
de aderir ou não aos tratamentos e medidas
preventivas, opção pelo lazer sedentário.
Pressuposto: o indivíduo tem controle sobre seus
hábitos e atitudes prejudiciais à saúde.
Ambiente
Eventos externos ao corpo sobre os quais o indivíduo tem
pouco ou nenhum controle:
Ambiente físico: relevo, hidrografia, clima, poluentes
ambientais do ar, da água e do solo por substâncias químicas
ou físicas (pesticidas, radiações, ondas eletromagnéticas) e
outras, utilizadas na agricultura/indústria ou presentes como
componentes do próprio ecossistema.
Ambiente social: aspectos importantes na determinação da
multicausalidade como nível socioeconômico, escolaridade,
tipo de inserção na força de trabalho, riscos ocupacionais
específicos
e
inespecíficos,
processo
de
urbanização/migração, absorção de novas tecnologia, etc.
Ambiente psíquico: estresse e tensões sociais.
Organização do sistema de atenção à
saúde
Decorre das políticas vigentes no país, das decisões
governamentais para o cumprimento das leis e normas
constitucionais referentes à saúde do cidadão, da má
administração/planejamento, da irresponsabilidade, da
omissão, negligência e discriminação social da
assistência médica à população:
Disponibilidade quantitativa/qualitativa e abrangência da
medicina preventiva, curativa e de reabilitação para toda a
população.
Antes confundia-se com o “ambiente”. Nesse modelo ela
é co-responsável pela determinação das doenças e coparticipante na determinação de complicações e de
mortes evitáveis.
DETERMINANTES DO ESTADO DE SAÚDE
Caracteres Raciais e
Antropológicos
Caracteres Genéticos e
Hereditários
BIOLOGIA
Prevenção e
Promoção
Físico
Biológico
AMBIENTE
ESTADO DE
SAÚDE
Sócio-Econômico
(ocupação, salário, etc)
Hábitos, Vícios,
Abuso de Drogas
Sexo e Idade
SERVIÇOS
DE SAÚDE
Reabilitação
ESTILO DE
VIDA
Outros: Alimentação,
Exercício, etc.
Lazer, Recreação.
Tratamento
Conclusão I
As várias correntes englobadas sob o rótulo de
“determinação social do processo
saúde/doença” têm e não têm razão, sua
capacidade explicativa tem limites e potência: é
potente quando ressalta a importância dos fatores
de ordem universal na gênese da saúde e da
doença; reduz sua capacidade explicativa quando
subestima o peso dos sistemas de saúde e dos
fatores subjetivos nesse processo.”
(Gastão Wagner de Sousa Campos, 2006)
Conclusão II
“A corrente que prioriza os fatores biológicos
tem e não tem razão, sua capacidade
explicativa tem potência e limites. É potente
quando ressalta a importância das variações
biológicas ou orgânicas na gênese da saúde e
da doença; é reduzida quando subestima a
importância dos fatores políticos, sociais e
subjetivos neste processo.”
(Gastão Wagner de Sousa Campos, 2006)
Conclusão III
“ As correntes que pensam o processo/doença muito
centradas na subjetividade têm e não têm razão.
Têm razão quando enfatizam a influência do
subjetivo nos estados de saúde de indivíduos e
coletividades; mas na sua racionalidade tem limites
importantes, quando pensam modelos explicativos
ou de atenção invariavelmente centrados em
variáveis subjetivas, seja da ordem do interesse
pragmático, seja da ordem do desejo subversivo.” ”
(Gastão Wagner de Sousa Campos, 2006)