Aspectos Clínicos da Experiência Brasileira em Protocolos de Dessensibilização Lúcio R. Requião-Moura Porto Alegra, 2012 Lúcio R Requião-Moura Não há conflitos de interesses em relação aos dados abordados nesta apresentação. No ano de 2011 fui convidado para participar de eventos patrocinados pela Pfizer ou pela Novartis. Dimensão do Problema - USA 11.770 Tx Realizados 34.423 Entradas em Diálise Americanos em Diálise: 527.000 Custo Anual: U$ - 72.000 Custo Tx: U$ 15.000 (>1a) Benefício ao longo da vida: U$ 300.000 por paciente The New York Time, 24th may 2011 Pacientes Sensibilizados: EUA - 90.000 pacientes em lista de espera (16.829 Txs em 2009) - 35% pacientes sensibilizados (PRA> 0%) - 15% pacientes são Hipersensibilizados (PRA>80%) - 17% dos pacientes são candidatos ao 2º transplante 15-20% dos pacientes em lista: Doador com CM+ ou ABOi - Estado de São Paulo PRA < 10 % 10-49% 50-79% ≥ 80% Listados (%) N=8.150 71,5 10,9 6,9 10,7 Tx - SP (%) N=6.665 82,1 11,4 4,1 2,4 Tx-HIAE (%) N=262 85,1 7,3 5 2,7 Central de Transplante do Estado de São Paulo: 2002 a 2012 Acessado em 13/03/2012 Dessensibilização HIPERSENSIBILIZADOS LISTA DE ESPERA Redução de PRA IgIV-HD +/- Anti-CD20 População Alvo ESPECIFICAMENTE SENSIBILIZADOS DOADOR VIVO TOPO DE LISTA Negativação de CM Redução de PRA PLASMAFERESE + IgIV-LD Paciente em Lista: Redução de PRA Aumento da Transplantabilidade Experiência Local: 2 casos com IgIV-HD Zero Transplantes Não usamos Anti-CD20 64% ( 50-77) Tx = 11/15 (73%) 14% (0-24) Denis Glotz, et al. Am J Transplant 2002: 758-760 36a, Sd de Barnard-Soulier (sic) + Alport. HD em 2009. Tranfusões CH > 10 e PLQ > 20. Apresenta tia e esposo como potenciais doadores. PRA de Classe I – 73% e de Classe II – 100% Tia: FXCM T – 657 (cut off – 165) B – 631 (cut off – 227) DSA B44 14.731 DR7 1.465 --------------Soma: 16.196 Esposo: FXCM T – 594 (cut off – 199) B – 694 (cut off – 260) DSA A2 2.706 B62 11.455 Dr17 4.434 --------------Soma: 18.595 Tia Esposo Especificamente Sensibilizado Hipersensibilizado em Topo de Lista: PP + IgIV-LD Como Escolher um Candidato? Idade? Comorbidades? Avaliação Social? Metodologia de Prova Cruzada? Pontos de Cortes? Número de Anticorpos? Soma de mfi? Relacionado vs. não relacionado? Como Medir a Força do Anticorpo Força do DSA # PP Pré-Tx # PP Pós-Tx FxCM + / CDC - 2 2-3 1:1 a 1:4 3-4 3-4 1:8 a 1:16 5-6 5-6 1:32 a 1:64 7-8 6-7 1:128 9-10 7-8 M.D. Stefall et al. Am J Tranplsant 2006; 6:346-351 Força do Anticorpo ou FACILIDADE PARA DESSENSIBILIZAR? Facilidade para Dessensibilizar Montgomery R, et al. Pediatr Transplant 2004 PP + IgIV-LD CDC < 1:8 3 sessões CDC > 1:128 10 sessões Akalin E, et al. J Am Soc Nephrol, 2008 Timo + IgIV-ID (T-CDC neg/B-CDC pos ou FxCM pos) RMA sempre se DSA > 6.000 mfi Adaptado de : Kwaku Marfo, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2011; 6: 922-936 PROTOCOLO JOHNS HOPKINS Fk-506 MPA Anti-CD20? Esplenectomia? Anti-IL2R(?)/Timo + CE PF/Ig -10 PF/Ig -9 -8 PF/Ig -7 PC + (CDC) -6 PF/Ig -5 -4 PF/Ig -3 -2 Tempo em dias TX -1 0 PF/Ig 1 2 CDC neg ou 1:8 PF/Ig 3 4 PF/Ig 5 6 RMA grave Montgomery RA. Am J Transplant 2010; 10:449-457 Antes Tx Total CDC FxCM DSA 4±4 6±5 3±2 3±4 Montgomery RA. N Eng J Med 2011, 365:318-326 IgIV Policlonal vs. Ig-CMV?? PROTOCOLO HIAE Fk-506 MPA Bortezomib Timo + CE PF/Ig -10 PF/Ig -9 PC + (CDC) -8 PF/Ig -7 -6 PF/Ig -5 -4 PF/Ig -3 -2 Tempo em dias TX -1 0 PF/Ig 1 2 CDC (1:8?) PF/Ig 3 4 PF/Ig 5 6 RMA grave PROTOCOLO HIAE Daniel Brennan, et al. N Eng J Med 2006, 9:355:1967-1977 Sobrevida P/E (2a) Daclizumab Timoglobulina CDC(+)/FXCM(+) 89%/44% 100%/40% CDC(-)/FXCM(+) 96%/81% 100%/96% CDC(-)/FXCM(-) 100%/97% 100%/100% Ashley A Vo, et al. Am J Transplant 2006; 2384-2390 VMR, 49a, Fem, 10/2009 Meningococemia. 3 meses internada, IRA > 100 Transfusões Prova Cruzada positiva com todos os doadores vivos Após 6 PP + IgIV: CM Negativo (EA: Plaquetopenia) PF + SMD + IgIV CDC+/FCXM+ CDC-/FCXM+ CDC-/FCXM - Creat – 0.9 Choque Sem função do Enxerto Transplante 20/02 Bx Renal RAC + RMA T.V.S, Feminina, 70 anos. HAS + DM há 20 anos. RM em 2006. DRC leve a moderada Em 2008 Uremia – APD G2.P2.A0 Transfusões em 2006. PRA pré-Tx: 93% Doador: esposo, pai dos dois filhos. CM CDC e FxCM – Positivo. DSA pré-Tratamento: B45: 14.042 B53: 8.945 -------------------Soma: 22.987 PROTOCOLO HIAE – Pós Tx Pós-Tx Total CDC FxCM DSA 5±4 8±6 4±3 5±3 Montgomery RA. N Eng J Med 2011, 365:318-326 PF + SMD + IgIV CDC+/FCXM+ CDC-/FCXM+ CDC-/FCXM - Creat – 0.9 Choque Sem função do Enxerto Transplante 20/02 Bx Renal RAC + RMA PROTOCOLO HIAE – Pós Tx PP Pré-Tx: 9 sessões IgIV Pré-Tx: 9 doses Total: 315 g de Endobulin Indução: Timoglobulina – 4 doses PP Pós-Tx: 15 sessões IgIV Pós-Tx: 14 doses Total: 525 g de Endobulin Entre Tx e S6 Bortezomib: 4 doses 3.5 mg Entre S3 e S4 Cuidados Adicionais – Protocolo HIAE Vacinação Pelos menos 15 dias antes da DS: - dT (dupla adulto). Reforço: a cada 10 anos; - Hepatite B: Se antiHBs negativo. - Hepatite A: Se IgG negativo: duas doses com intervalos de 6 meses -Pneumocócica polissacarídica 23-valente: - até 65 anos – uma dose e reforço em 5 anos. - Se > 65 anos, única dose sem reforço. - Haemophilus influenzae b: 1 dose - Influenza inativada: anual -Meningocócica: - quadrivalente polissacarídica: ≥ 56 anos – 1 dose - quadrivalente conjugada para: 11 a 55 anos – 1 dose. - Reforço a cada 5 anos. Fontes: CDC, Ministério da Saúde. Succi RCM et al. J. Pediatr. 2006;82 (Suppl 3): S91-S100. Chow J, et al. Clin Infect Dis. 2009;49 (10):1550-6. Cuidados Adicionais – Protocolo HIAE Vacinação Pelos menos 8 semanas antes da DS: - Sarampo, - Caxumba - Rubéola ou Sarampo/Rubéola: -1 dose caso não tenha recebido as doses na infância - Checar carteira de vacinação - Em vigência de surto. HPV – Dúvida? Fontes: CDC, Ministério da Saúde. Succi RCM et al. J. Pediatr. 2006;82 (Suppl 3): S91-S100. Chow J, et al. Clin Infect Dis. 2009;49 (10):1550-6. Cuidados Adicionais – Protocolo HIAE Acompanhamento Pós-Tx CMV – Profilaxia vs. Tratamento Preemptivo? EBV – PCR viremia mensal? BK Vírus – PCR viremia mensal? DSA Semanal durante internação Alta: toda consulta? Mensal? e-mail: [email protected] Prof. Dr Alvaro Pacheco Silva Equipe de Transplante de Rim HIAE: Marcelino de Souza Durão Jr Eduadro José Tonato Ana Cristina de Matos Érika de Arruda Ferraz Rogério Chinen Thiago Filliponi Lucina Mello Laboratório de HLA: Margareth Afonso Torres Carolina Bonet Bub Elena Outon Alonso Equipe de Infectologia em Transplante: Luis Fernando Aranha Camargo Luci Correa Moacyr Silva Junior Fernando Gatti de Menezes Carolina Devite Bittante