Clube de Revista
Internos:
Marcelo O. Prata
Nícolas Cayres
Coordenador:Paulo R. Margotto
Escola Superior de Ciências da
Saúde/SES/DF
Segurança e eficácia do uso precoce
de aminoácidos em pré-termos <28
semanas de gestação: comparação
prospectiva observacional
(Safety and efficacy of early amino acids in preterm
<28 weeks
gestation: prospective observational comparison)
J Perinatol 2006;749-754
K Kotsopoulos1,2, A Benadiba-Torch2, A Cuddy2 and PS Shah1,3
1-Department of Paediatrics, Mount Sinai Hospital, University of Toronto,
Toronto, Canada;
2-Department of Nutrition and Food Services, Mount Sinai Hospital, University
of Toronto, Toronto, Canada and
3-Department of Paediatrics, University of Toronto,
Toronto, Canada
Introdução
• Restrição do crescimento neonatal é
comum entre os recém nascidos prétermo;
Nutrição inadequada
Déficit protéico-calórico
Comorbidades
Prejuízo
Crescimento
Medicamentos
A maioria dos deficiências protéico-calórico ocorrem
nas 2 primeiras semanas pós-natal.
Introdução
• Retardo no início da NPT (especialmente
•
proteínas e lipídios) é uma das causas do baixo
crescimento no período neonatal;
Administração de aminoácidos (1,4-1,6g/kg/dia)
precocemente reduz a perda energética e
consequentemente a falência do crescimento;
• Aumento da amônia sérica e acidose metabólica
•
são preocupações nos neonatos pré-termos que
recebem AA.
Mudanças nas formulações e uso de soluções de
AA específicos diminuíram essas preocupações;
Introdução
• Estudos controlados e randomizados
usando soluções de AA imediatamente
após o nascimento não revelaram
complicações, exceto um estudo
envolvendo RN < 27 semanas;
Objetivo
• Avaliar a segurança e eficácia da
administração precoce de AA em RN prétermo < 28 semanas.
Segurança do iníco de AA tão breve como após o
nascimento foi avaliado por comparação da incidência de
acidose metabólica, uremia e acetato nos primeiros dias e
fora do período neonatal em Rn pré-termo.
Eficácia : dias para recuperar o peso do
nascimento, duração NPT e o crescimento entre 32 e 36
semanas de IGC entre os grupos comparados que
iniciaram precocemente ou não o uso de AA.
Material e Métodos
• Estudo prospectivo, comparativo e
observacional de RN admitidos na Unidade
de Cuidados Neonatais Intensivos do
Hospital Mount Sinai, Toronto, Canadá
entre março de 2003 até abril de 2005;
• RN pré-termo < 28 semanas registrados
após 2 semanas de idade.
Material e Métodos
• RN com malformações congênitas, erros
inatos do metabolismo e anormalidades
cromossômicas foram excluídos;
• Consentimento assinado pelos pais;
• Aprovado Conselho de Ética;
• IG utilizada foi da USG precoce ou DUM.
Material e Métodos
• Procedimentos:
Baseado em estudos uma equipe multidisciplinar decidiu
iniciar a administração de AA imediatamente após a
ressuscitação (março de 2003);
Avaliou-se 2 grupos:
Um grupo tratados de forma conservadora
(AA administrados tardiamente de março de 2003 a
março 2004)
Um grupo tratado com a nova prática (AA
precocemente de abril de 2004 a abril de 2005)
Material e Métodos
• Late AA Goup (Grupo Tardio): NPT iniciada após
12-30h.
1g/Kg/dia de AA e 0,5-1g/kg/dia de lipídios. Aumentados 1g/kg/dia a cada
24hrs se tolerados até o máximo de 3-3.5g/kg/dia.
Administração de glicose foi iniciada imediatamente após a ressuscitação e
considerados dextrose a 10% de acordo com a glicose plasmática;
• Early AA Goup (Grupo Precoce) Iniciado soluções
de AA e glicose na sala de reanimação com o objetivo de início antes de
6hrs de idade.Soluções de AA a 2% contendo dextrose 10% com
80cc/kg/dia providenciando 1.4-1.6g/kg/dia. Lipídos foram administrados
conforme o grupo Late AA group. Aumento foi de 1g/kg/dia ate 3.5 a
4g/kg/dia AA e 3g/kg/dia lipídeos. A glicose foi ajustada de acordo com os
níveis séricos.
Material e Métodos
• Fluidos totais foram iguais entre os grupos;
• Nutrição enteral foi iniciada similarmente quando
•
•
possível em ambos os grupos 2-3 dia e
avançado 20cc/kg/dia.
Os RN foram alimentados através de leite
materno ordenhado (LMO) ou fórmulas
pretermo. LMO foi suplementados com leite
humano fortificado.
Objetivo era um ganho de peso 15g/kg/dia
Material e Métodos
• Coleta de Dados: Realização de exames de sangue com
24 hrs de vida para análise de gasometria,bases, uréia, creatinina;
Peso, estatura e PC avaliados 28, 32 e 36 semanas de IGC, uso de
medicações, número de dias para alcançar a nutrição enteral
máxima, necessidade de suporte ventilatório, presença de PCA,
sepse, doença pulmonar, enterocolite, osteopenia da prematuridade,
hiperglicemia( >8mmol/l com glicosúria), acidose metabólica
(bicarbonato <18 ou BE> 6.
Material e Métodos
• Análise: SPSS (Version 12, Chicago, IL, USA);
• Grupos comparados usando teste X²;
• Variáveis contínuas Student’s t-test and Wilcoxon
sum test;
• Significativo um p<0.5;
• Grupos similares;
• Post hoc Análise de poder mostrou que
para identificar uma
diferença de 2 dias no tempo para o ganho de peso do nascimento para o
erro tipo 1 de 0.05, este estudo tem 73% de poder com 54 paciente e seria
necessário 62 pacientes para o estudo ter um poder de 80%;
Resultados
• Período do estudo→ março 2003 – abril
2005;
• 252 neonatos < 28 semanas;
• 59 mortes antes de 2 semanas de vida (31
– “late AA” X 28 “early AA”);
• 193 remanescentes;
• 91 pais concordaram em participar das
pesquisa = 108 neonatos ( 2 grupos de
trigêmeos e 7 grupos de gêmeos);
Resultados
• 108 neonatos – 54 em cada grupo;
• 5 mortes – “late AA”→ 2 / “early AA” →3;
• Momento do início da administração de AA→
•
•
diferença estatística significante entre os grupos:
diferença média =16 h / IC 95%;
Dias necessários para atingir peso ao nascer→
significância borderline → diferença média= 2
dias / IC 95%;
↓TIG devido hiperglicemia/intelerância à glicose
→ “early AA” →3 X “late AA”→ 7 (P= 0,18)
Resultados
• “early AA” → ↑ uréia plasmática, défict
de bases, necessidade de acetato e ↓
valores de bicarbonato → sem diferenças
estatísticas significativas no nº de RNs c/
acidose
metabólica
clinicamente
importante;
• ↓ estatística significativa → nº RN com
peso < p10 e sepse confirmada cpm 32
semanas (IGPC).
Discussão
• Administração precoce AA → ausência de
efeitos clínicos adversos e recuperação do
peso de nascimento 2 dias mais cedo →
amenização de déficits pós-natais de
crescimento;
• ↑ uréia plamática = ↑ turnover proteico e ↑
oxidação AA E NÃO toxidade!
Discussão
• Nutrição pós-natal inadequada → crescimento
•
•
pós-natal,
desenvolvimento
neurológico,
morbidades na vida adulta: DM e HAS;
Prevenção
de
acidose
metabólica
e
hiperamonemia →
ainda um desafio em
estudos de formulações de AA p/ RN;
↓ incidência de sepse “early AA”→ status
nutricional reforçado→ reforço nas defesas dos
hospedeiro ou ↓ nº dias de acesso venoso;
Discussão
• ↑ estatístico insignificante “early AA”→
doença pulmonar crônica e suporte
respiratório → monitoramento em estudos
futuros;
• Desenvolvimento neuropsicomotor e
crescimento → estudos a longo prazo→
segurança da administração precoce AA.
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Consultem também:
• Titulo: Nutrição do recém-nascido
pré-termo: desnutrição pós-natal,
otimização do crescimento, nutrição
pós-alta
• Autor(es): Richard Cooke (EUA).
Realizado por Paulo R. Margotto
• Titulo: NUTRIÇÃO PARENTERAL
TOTAL AGRESSIVA E PRECOCE NO
RECÉM-NASCIDO DE BAIXO PESO
• Autor(es): Ibrahim HM, Jeroudi MA,
Baier RJ, Dhanireddy R, Krouskop RW.
• Titulo: COLESTASE ASSOCIADA A
NUTRIÇÃO PARENTERAL TOTAL:
PREMATURIDADE OU AMINOÁCIDOS ?
• Autor(es): Paulo R. Margotto
Ddo Marcelo
Ddo Nícolas