Escola Superior de
Ciências da Saúde
www.escs.edu.br
INTERNATO – 6ª SÉRIE
Rodízio: Pediatria
CLUBE DE REVISTA
Cláudia Janaína
Leonardo Soares
Orientador: Dr Paulo R. Margotto
www.paulomargotto.com.br
VALIDADE EXTERNA DE ESCORE
PREDITIVO À BEIRA DE LEITO
PARA DIAGNÓSTICO DE SEPSE
NEONATAL TARDIA
(EXTERNAL VALIDATION OF BEDSIDE
PREDICTION SCORE FOR DIAGNOSIS OF
LATE-ONSET NEONATAL SEPSIS)
C Okascharoen, C Hui, J Cairnie, AM Morris and H Kirpalani
.
J Perinatol 2007; 27: pg 496-501
.
INTRODUÇÃO

Sepse neonatal tardia:


HC e PCR:


Causa importante de mortalidade e morbidade
Evidência de infecção é limitada!
Sofisticados testes laboratoriais permitiriam
diagnósticos mais precoces:

IL-6, IL-8 e procalcitonina


Aspectos - :  $ e necessidade de amostra pop. >
Manejo clínico: processo + usado

HC, fatores de risco e clínica do paciente
INTRODUÇÃO

Com base nisso, os autores criaram uma ferramenta
de diagnóstico presuntivo de sepse neonatal tardia
composta dos seguintes itens:
Score
Sens. %
Espec. %
Hipotensão (diferencial sistólica/diastólica) > 10 mmHg
sem causa aparente de hipovolemia
4
0
100
Hipertermia (Temp > 38ºC), hipotermia (Temp < 36,5ºC),
ou instabilidade de temperatura
3
29
74
Insuficiência Respiratória (apnéia/bradicardia, taquipneia,
cianose, aumento da necessidade de O2 ou aumento dos
parâmetros ventilatórios)
2
89
49
Neutrófilos:Formas jovens > 1%
2
94
27
Contagem de plaquetas < 150.000/ml3
2
26
89
Presença de Cateter venoso umbilical de 1 a 7 dias
2
0
96
Presença de Cateter venoso umbilical > 7 dias
4
26
96
Variáveis
Abreviação: Sens. – Sensibilidade; Espec. – Especificidade;
Potencial Total do escore 17; Score de 0 – 3 indica baixo risco;
escore > 7 indica escore de alto risco
INTRODUÇÃO



O estudo original teve uma boa performance
diagnóstica (AUC = 0,8) e foi derivada de um estudo
de coorte retrospectivo com 1817 neonatos.
Em seguida foi aplicado um pré-teste em 73
neonatos do mesmo hospital onde seria feita a
pesquisa.
Objetivo:

Validar prospectivamente o desempenho de um escore
preditivo de diagnóstico de sepse neonatal tardia em uma
UTIN.
METODOLOGIA




O estudo foi realizado em uma UTIN terciária
no Centro Médico McMaster em Ontario,
Canadá
Estudo prospectivo
Coorte
Dados de protocolo multicêntrico cujo
objetivo inicial era avaliar o uso de
procalcitonina e NOSEP escore quanto à
previsão de infecção hospitalar em UTIN.
METODOLOGIA


Dados foram retirados apenas de 1 unidade
já que as outras ainda estavam em fase de
recrutamento de amostra e coleta dos
resultados.
O estudo foi aprovado pelo CEP da
Universidade de McMaster.
METODOLOGIA

Critérios de inclusão:


Neonatos de 2 a 90 dias que estiveram internados na
UTIN por mais de 48h e que os cuidadores fizeram
hipótese de sepse na 1ª fase evolutiva desta.
Critérios de exclusão:




Lactentes > 28 dias de vida
RNPT com IgPc > 28 dias
Estar em uso de ATB antes do início do trabalho
neonato que tenha tido alta hospitalar previamente
METODOLOGIA


Todos os clínicos que pensaram em sepse
foram solicitados a preencher um
questionário sobre os critérios clínicos que os
levaram a ter levantado tal hipótese.
Definir uma nota de 0 a 10 para
probabilidade do raciocínio estar correto
depois dos resultados dos exames
laboratoriais básicos.
METODOLOGIA

Dados coletados:


HC foi realizado em sistema automatizado.
Hemocultura: TODOS!


Urocultura e cultura de líquor: ALGUNS!





Punção venosa: no mínimo 0,5 ml.
Dependendo da indicação clínica.
Clínicos: idade, gênero, PN, IG, VM, cirurgias prévias
Cateter: tipo, localização, tempo de uso
Antibióticos: tipo, tempo de uso e resposta
Não foi coletado: severidade e tempo de doença
METODOLOGIA



Médicos que solicitavam os testes não
sabiam dos critérios do escore de LNS.
O escore era calculado sem o conhecimento
dos resultados das culturas.
Critério padrão-ouro para diagnóstico de LNS
foi hemocultura ou cultura do líquor positiva.

Definição de positividade no estudo:
METODOLOGIA

Análise Estatística:

X2, teste-t, teste de Mann-Whitney


AUC c/ IC = 95%




Significância estatística: P< 0,05
Significativo quando > 0,7
Precisão das estimativas:
Gráfico plotado e testes H-L.
Software: STATA
RESULTADOS

Duração do Estudo:



Março de 2003 a Maio de 2004
N = 105 neonatos
Não houve diferença significativa entre os
dados gerais

Exceção: UVC
RESULTADOS
RESULTADOS


35 neonatos (33%) tiveram hemocultura ou cultura
de líquor positivas
Foram realizadas 19 punções lombares

Não houve erro por contaminação
RESULTADOS

Apenas 1 neonato classificado como baixo risco tinha
sepse. Todos os outros obtiveram no mín 4 pontos.
RESULTADOS




79% dos cuidadores acertaram na hipótese
de sepse neonatal tardia.
Não houve diferença entre as avaliações dos
diferentes cuidadores. (p = 0,8)
Não houve diferença entre o escore testado
e a avaliação dos cuidadores (p = 0.3).
Mesmo assim parece que o escore é melhor
do que a avaliação clínica subjetiva.
RESULTADOS
RESULTADOS
RESULTADOS

ATB foi usado em 94/105 (89%) dos
pacientes com suspeita de sepse


Destes, 62 (66%) foram posteriormente
classificados como não sépticos.
3/11 que inicialmente não usaram ATB,
depois foram classificados como sépticos

Todos com hemocultura + : S. coagulase neg.
DISCUSSÃO


Os autores conseguiram verificar validade
interna e externa em relação ao estudo
original e correlação com valores da
procalcitonina do mesmo modo que Hui et al.
A inclusão apenas de culturas positivas pode
ter subestimando a freqüência de sepse, mas
a suspeita clínica subjetiva isolado pode
superestimar a ocorrência de sepse,
conforme Lijmer et al.
DISCUSSÃO


Fischer também não encontrou diferença
estatística entre aplicação de escore e
avaliação clínica. A diferença entre o estudo
dele e este é que a avaliação clínica dele foi
muito mais de equipe médica do que
individual.
Um aspecto positivo do presente estudo é
que os resultados são obtidos à beira do
leito.
DISCUSSÃO


Um escore ate 3 vai excluir os casos de
sepse e um escore > 7 vai abranger a grande
maioria dos casos de sepse.
Para escores entre 4 e 7 o desempenho foi
menos conclusivo, mas o autor sugere que
seja incluso como sepse.
DISCUSSÃO


Não achamos associação entre sepse e uso
de CVC (excluindo o UVC) do mesmo modo
que Liossis et al e Parellada et al.
Isso contradiz o que a literatura descreve
sobre o risco dos cateteres, mas os achados
podem ser explicados pelo fato dos dados
terem sido colhidos apenas na evolução
inicial da sepse.
CONCLUSÃO




O escore associado à avaliação clínica e
exames hematológicos simples foram
aceitáveis como performances preditivas.
Os autores não são capazes de dizer qual
seria a redução dos custos.
É possível que o escore sistematizaria a
inexperiência clínica, facilitando o diagnóstico.
Ainda são necessárias + análises para se
determinar o impacto disto na rotina neonatal.
Agradecimentos


Este trabalho foi patrocinado pelo Glaxo
SmithKline do Instituto Canadense de
Pesquisa em Saúde da Sociedade
Canadense de Pesquisa em Doenças
Infecciosas.
Não foi declarado nenhum conflito de
interesses.








Abstract
Objective:
To prospectively validate performance of a prediction score for diagnosis of
late-onset neonatal sepsis (LNS) in a new patient population.
Study design:
Data were prospectively collected from March 2003 to May 2004. Newborns
were enrolled if they were in the neonatal intensive care unit (NICU) between 2
and 90 days, and during the first episode of clinical sepsis suspected. LNS was
defined as a positive blood or cerebrospinal fluid (CSF) culture, which became
the criterion standard.
Results:
A total of 105 neonates were evaluated for sepsis. Demographic characteristics
were as follows: (mean (s.d.)) were gestational age (GA) 29 (3) weeks; birth
weight (BW) 1232 (620) g and postnatal age 17.5 day (12). Thirty-five (33%)
neonates had LNS (35 positive blood cultures; 2 positive CSF). No significant
differences in GA, BW, gender, age and central line utilization were found
between LNS positive and LNS negative groups. Using a cut-off score of 3, the
score predicted positive culture with sensitivity of 0.97 (95% confidence interval
0.85, 0.99) and a negative likelihood ratio of 0.07. The discrimination and
calibration ability of LNS score was acceptable.
Conclusions:




A simple clinical decision rule previously developed to predict LNS performs
equally in an independent population and NICU.
Keywords:
validation study, clinical prediction rules, physician prediction of infection





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